CONFIDENTIAL

TRANSFARMA MEDICA INDAH

A Menarini Company

Application Form
Formulir Lamaran
Position Applied
Medical Representative (Photo size 4 x 6)
Posisi yang dilamar

I. PERSONAL DATA
DATA PRIBADI

1. Full Name Abdul Latif M/F* Dul/Abdul

Nama Lengkap P/W*
2. Place/Date of Birth Kampung Baru, 24 September 1990
Tempat /Tanggal Lahir
3. ID Card Number 7316022409900003
No KTP
4. Driving Licenses
A. No.900919051569 B. No. C. No. 900919370068
SIM
5. NPWP 82.636.296.4-953.000

6. Email Address Latifabdulll93@gmail.com

Alamat Email
7. Religion Islam
Agama
8. Ethnicity Bugis
Suku Bangsa
9. Marital Belum Kawin
Status
Status Pernikahan.
10. Current Address (Alamat Tempat Tinggal Saat Ini) Home Address (Alamat Asal)

Jl.Panggo lllb No. 34 Kel. Papanggo Kec. Tanjung Priok

Jl.Panggo lllb No. 34 Kel. Papanggo Kec. Tanjung Priok Jakarta Utara
Jakarta Utara

Home phone: Mobile phone: 085255688692

Telepon Rumah Telepon Selular Home Number: Mobile phone: 085691447819
Telepon Rumah Telepon Selular
Status: Board* Statu: Board *
Sewa * Sewa *
*) Choose the item by delete the others!
Pilih salah satu item dengan menghapus pilihan lainnya!
II. FAMILY BACKGROUND
LATAR BELAKANG KELUARGA

Relation Name Birthday Latest Education Current Job

Hubungan Nama Tgl Lahir Pendidikan Terakhir Pekerjaan
Spouse
Pasangan
Children 1
Anak 2
3
4

2. Family Tree, Including You (Susunan Keluarga, Termasuk Anda)

Relation Name Birthday Latest Education Current Job
Hubungan Nama Tgl Lahir Pendidikan Terakhir Pekerjaan
Father
Ismail Kala SMA Pensiunan PNS
Ayah
Mother
Sani SD IRT
Ibu
Brothers/Sisters 1 medy SMA Swasta
Saudara 2 Siti Napia SD IRT
3 Abdul Latif S1 Sedang tidak bekerja
4 Abdul Rahman Pelajar Pelajar
5 Ali muddin Pelajar Pelajar

III. EDUCATIONAL BACKGROUND AND LANGUANGE COMPETENSCIES

LATAR BELAKANG PENDIDIKAN DAN KEMAMPUAN BERBAHASA

1. Formal Education
Pendidikan Formal
Level School/University Major From Until GPA
Tingkat Sekolah/Perguruan Tinggi Jurusan Month/Year Month/Year IPK
Dari Sampai
Bulan/Tahun Bulan/Tahun

High School SMAN Enrekang IPA 2007 2010

SLTA
Diploma
Diploma
Bachelor Universitas Islam Makassar Farmasi 2010 2014
S1
Master
S2
 2. Non Formal Education (Include Course, Training, Seminar, etc)
Pendidikan Non Formal (termasuk Kursus, Pelatihan, Seminar, Lokakarya,dll)
Name of Cource or Training Held by dd/mm/yy Notes
Nama Kursus atau Pelatihan Penyelenggara tgl/bln/thn Keterangan
Menangan covid RSPI Sulianti 30/09/2021 Certificate
Saroso

3. Please give checklist (√) based on your language competencies

Mohon berikan tanda checklist (√) sesuai dengan kemampuan berbahasa Anda
Foreign Language Competencies Spoken Written
Bahasa asing yang dikuasai Lisan Tulisan
English □ Active √ □ Passive □ Active √ □ Passive
Bahasa Inggris
Language ………… □ Active □ Passive □ Active □ Passive
Bahasa …………….
Language ………… □ Active □ Passive □ Active □ Passive
Bahasa …………….

IV. ORGANIZATIONAL BACKGROUND, OTHER SKILLS & ACHIEVEMENTS

LATAR BELAKANG ORGANISASI , KEMAMPUAN LAIN DAN PRESTASI

1. Social Activity
Aktivitas Sosial
Name of Organization Field of Organization Attendance Period Notes
Nama Organisasi Bidang Periode Kepesertaan Keterangan
Ikatan Senat Mahasiswa Farmasi Organisasi Profesi 2012/2014 Staf Internal
Indonesia
Persatuan Farmasi Indonesia Organisasi Profesi 2016/2017 Sekertaris Umum

2. Other Skills ( Computer, Taxation, Etc)/ Keahlian lain:

Subject Field/ Bidang Level/ Tingkat Notes
Keterangan
Microsoft Word Computer Menengah Mengedit
Corel Draw Computer Menengah Desain
Microsoft Publiser Computer Menengah Desain

3. Awards (Prestasi)
Achievements Year Notes
Prestasi Tahun Keterangan
V. WORKING EXPERIENCE
PENGALAMAN KERJA

1. Please fill it descending, from your current/latest employment!

Mohon isi dimulai dari pekerjaan terakhir!

1. Company name RS Candra Medika Timika Papua

Nama Perusahaan
Company Field Kesehatan
Bergerak di Bidang
Position Asisten Apoteker Salary: 3.800.000,00
Jabatan (Gaji)
From (mm/yy) – Until (mm/yy): 2015 - 2018
Dari (Bln/Thn) – Sampai (Bln/ Thn)
Supervisor Name (Nama Atasan Mobile No.: -
Langsung) Position (Jabatan) :
Reason to Leave
Alasan Berhenti Habis Kontrak

Job Description Saya sebagai Asisten Apoteker di rawat jalan Menerima resep, tela’a resep lalu
Gambaran Pekerjaan disiapkan sesuai permintaan resep. Meracik obat sesuai permintaan resep.
Menerima barang yang masuk dari supplier, mengecek sesuai dengan surat
pesanan dan faktur lalu di simpan sesuai dengan jenisnya. Mengecek kartu stock
secara berkala dan melakukan stock upname setiap tiga bulan sekali.

Please describe your current position in organizational chart! ORGANIZATION CHART

Mohon gambarkan posisi Anda saat ini dalam struktur organisasi! STRUKTUR ORGANISASI

Direktur

Penunjang Medis

Kepala Instalasi Farmasi

Asisten Apoteker
 2. Company name RS Mitra Keluarga Kelapa Gading
Nama Perusahaan
Company Field Kesehatan
Bergerak di Bidang
Position Asisten Apoteker Salary: 5.500.000,00
Jabatan Gaji
From (mm/yy) – Until (mm/yy): 11/2019-05/2021
Dari (Bln/Thn) – Sampai (Bln/ Thn):
Supervisor Name (Nama Atasan Mobile No.:
Langsung) Position (Jabatan) :
Reason to Leave Habis kontak
Alasan Berhenti
3. Company name RSPI Sulianti Sarosa
Nama Perusahaan
Company Field Kesehatan
Bergerak di Bidang
Position Relawan Covid-19 Salary: 8.000.000,00
Jabatan Gaji
From (mm/yy) – Until (mm/yy): 06/2021-10/2021
Dari (Bln/Thn) – Sampai (Bln/ Thn)
Supervisor Name (Nama Atasan Mobile No.:
Langsung) Position (Jabatan) :

Reason to Leave Habis kontrak

Alasan Berhenti
Note: You may add your work history by copy the box above and paste below!
Catatan: Anda dapat menambahkan riwayat pekerjaan Anda dengan membuat kotak yang baru di bawahnya!

2. Have you ever made innovation or change during your work history? Please explain!
Pernahkah Anda melakukan pembaharuan / perubahan selama Anda bekerja? Jelaskan!

VI. MEDICAL HISTORY

RIWAYAT KESEHATAN

1. Please give the information based on your Medical history!

Silahkan informasi dan keterangan sesuai dengan riwayat kesehatan Anda!
Alhamdulillah saat ini saya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani.

VII. REFERENCES
REFERENSI

1. Please give names of colleagues for your references!

Silahkan tulis nama kerabat untuk referensi anda!

Name Phone Number

Agung Syukriyya 081314179034
Nama No Telepon
Position Company
Oncology Product specialist Menarini
Jabatan Perusahaan
Relation
Teman
Hubungan

Name Phone Number

Nama No Telepon
Position Company
Jabatan Perusahaan
Relation
Hubungan

2. Please give names we can contact in an emergency situation!

Silahkan tulis nama orang yang dapat dihubungi segera dalam keadaan mendesak/darurat!

Name Name
Mutiara eka
Nama Name
Relation Relation
Teman
Hubungan Hubungan
Phone Number Phone Number
085710990776
No. Telepon No Telepon
VIII. OTHERS
LAIN-LAIN

1. Please give checklist (√) and notes, based on your availability!

Silahkan berikan tanda checklist (√) dan keterangan sesuai dengan kesediaan Anda!

√ Your Availability on: Notes

Kesediaan Anda perihal Keterangan
Relocated to other city
□
Ditempatkan di kota lain
□ To do business trip √
Melakukan perjalanan dinas
Do you have any relatives working in MenariniAPAC Group? Please State!
Apakah Anda memiliki keluarga, kerabat, atau teman yang bekerja di Group Agung Syukriyya
MenariniAPAC? Sebutkan!
Have you applied for any employment in MenariniAPAC Group before? If yes, when
and what position?
Tidak
Apakah Anda pernah melamar ke Group MenariniAPAC sebelumnya? Jika ya, kapan
dan untuk posisi apa?
Have you ever officially engaged with Police Department in relation to criminal
issue, court of justice or civil cases?
Tidak
Apakah Anda pernah terlibat dengan pihak Kepolisian berkaitan dengan isu
pelanggaran kriminal, persidangan atau pelanggaran perdata?
Are you holding directorship or any other appointment in another company?
Tidak
Apakah Anda memiliki kepemilikan atau keterikatan dengan perusahaan lain?
If you are accepted, when you can start working?
Saat ini
Jika Anda diterima, kapan Anda dapat mulai bekerja?

IX. REMUNERATION PACKAGE

PAKET REMUNERASI

1. Please fill this section with true fact as stated on your salary slip or contract agreement!
Silahkan isi bagian ini sesuai dengan fakta yang tercatat pada slip gaji atau kontrak kerja anda!

Component of Salary Current Expectation

Komponen Gaji Saat ini Yang diharapkan
Basic Salary
Gaji Pokok NET. Rp.5.000.000 NET. Rp. 4.500.000
Company car - -
Fasilitas Kendaraan
Allowance: Meal - 390.000
Tunjangan Makan Siang
Transport - 400.000
Transportasi
Medical - 1.144.000
Kesehatan
Holiday - 4.500.000
THR
Other 3.000.000 1.000.000
Lain-lain
Bonus - 1.000.000
Bonus
Others - 500.000
Lain-lain
I declare that all information given herein is true and correct. I understand that any misrepresentation or omission of facts
will be sufficient cause for cancellation of consideration for employment or dismissal from the Company’s service if I have
been employed.
Dengan ini Saya menyatakan bahwa semua data yang Saya tuliskan diatas adalah benar. Saya menyadari bahwa
ketidakjujuran mengenai data-data di atas dapat mengakibatkan pembatalan atau pemutusan hubungan kerja dari pihak
perusahaan.

Jakarta, 26 November 2021

Abdul Latif
(_________ _______________ )