Lembar kuesioner

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

1. Apakah sebelum terkonfirmasi SARS COV-2, anda menderita penyakit lain atau penyakit telinga, hidung dan
tenggorok (THT) seperti hidung tersumbat, bersin-bersin, gangguan pendengaran, gangguan penciuman, suara serak, atau
nyeri tenggorok?
A. Ya
B. Tidak
2. Berapakah kisaran usia anda saat ini?
A. 15-64 th
B. >65 th

3. Apakah anda bersedia berpartisipasi dalam Penelitian ini?

A. Ya
B. Tidak

KUESIONER PENELITIAN

1. Apakah saat ini, anda mengalami hidung tersumbat?

A. Ya
B. Tidak

2. Apakah saat ini, ada keluhan hidung berair/meler?

A. Ya
B. Tidak

3. Apakah saat ini mengalami kehilangan penciuman?

A. Ya
B. Tidak

4. Apakah saat ini mengalami keluhan demam?

A. Ya
B. Tidak

5. Apakah anda saat ini mengalami keluhan nyeri kepala?

A. Ya
B. Tidak

6. Apakah anda saat ini mengalami keluhan suara serak?

A. Ya
B. Tidak

7. Apakah anda saat ini mengalami keluhan batuk?

A. Ya
B. Tidak

8. Apakah anda saat ini ada keluhan nyeri tenggorok?

A. Ya
B. Tidak

9. Apakah anda saat ini mengalami gangguan penurunan pendengaran?

A. Ya
B. Tidak

10. Apakah anda saat ini mengalami gangguan telinga berdenging?

A. Ya
B. Tidak

11. Apakah saat ini mengalami gangguan kehilangan pengecapan / rasa?

A. Ya
B. Tidak