LAPORAN RENCANA

OPERASI
Sub Otologi

Jumat , 14 Juni 2019

 IDENTITAS PASIEN
Nama : Nn. E
Usia : 17 tahun
Alamat : Sumber, Banjarsari
Agama : Kristen
Pekerjaan : pelajar
Status : belum menikah
No. RM : 01441666
Keluhan Utama:
Keluar cairan dari telinga kiri

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang ke RSDM dengan keluhan
keluar cairan dari telinga kiri sejak ± 9 tahun yang
lalu, keluhan dirasakan hilang timbul dan memberat
sejak ± 4 bulan yang lalu. Keluhan disertai penurunan
pendengaran dari telinga kiri yang mulai dirasakan ±
3 tahun yang lalu. Keluhan telinga berdenging
kadang-kadang, pusing berputar (-), nyeri kepala (-),
nyeri pada telinga (-), wajah merot (-).
Keluhan pada hidung dan tenggorok disangkal
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat DM (-)
Riwayat alergi (-)
Riwayat hipertensi (-)

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat penyakit serupa di keluarga (-)
STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : Baik, Kesadaran : Compos mentis
Tanda Vital : TD : 110/70 mmHg, N : 72 x/menit, Rr : 20 x/menit,
Suhu : 36.6 oC

Status THT :
Telinga : Auris dextra : Aurikula normal, liang telinga lapang, discharge
(-), membran Timpani intak (+)
Auris sinistra : Aurikula normal, liang telinga lapang, discharge
(-),membran Timpani perforasi subtotal

Hidung : Dextra : Kavum nasi lapang , konka inferior eutrofi ,

discharge (-), septum deviasi (-)
Sinistra : Kavum nasi lapang , konka inferior eutrofi ,
discharge (-), septum deviasi (-)
Tenggorok : Uvula ditengah, tonsil T1-T1, dinding faring
posterior tenang.
Regio Colli : Tidak teraba pembesaran KGB
 Otoscopy

Auris Dekstra Auris Sinistra

Rontgen Mastoid (05-12-2018)

Kesimpulan :
1. Mastoiditis kiri
2. Mastoid kanan normal
 Garpu tala Rinne AD Rinne AS

256 Hz + -

PEMERIKSAAN
FISIK : 512 Hz + -

1024 Hz + -

AB Gab
N 45- 60 db
 AUDIOMETRI NADA MURNI
(13-03-2019)

Auris Dextra : 18,75 dB (Normal Hearing)

Auris Sinistra : 48,75 dB (CHL Sedang)
Lateralisasi ke kiri
Timpanometri tanggal 16-04-2019

AD : tipe A
ECV 0,7 Cm3

AS MT perforasi subtotal
ECV 0,9 Cm3
 Laboratorium
24-04-2019
Hematologi Kimia Klinik Hemostasis Serologi

Hb : 13.1 g/dl GDS : 82 mg/dl PT : 13.5 detik HBsAg :

non reactive
Ht : 42 % Cr : 0.7 mg/dl APTT : 29.5
detik
AL : 6.8 ribu/ul Ur : 17 mg/dl INR : 1.070

Tr : 231 ribu/ul Na : 140 mmol/L

Erit : 4.87 K : 3.8 mmol/L

juta/ul
Gol. darah : A Cl : 110 mmol/L
No Temuan Sebelum Operasi

1 Telinga yang di operasi Kiri

2 Operasi ulang -

3 Penurunan Pendengaran (+) mengganggu kehidupan

sehari-hari
4 Otorhea (+)

5 Tinnitus (+)

6 Penyakit saluran nafas kronik (-)

7 Penyakit Sistemik (-)

8 Liang Telinga Lapang

9 Membran Tympani AD : intak

AS : perforasi subtotal
10 Penyebab Perforasi infeksi
11 Lama perforasi 9 tahun

12 Lokasi perforasi (subtotal)

13 Timpanometri AD : Type A
AS : type B
14 Sensasi rasa pada lidah bagian anterior Normal
sisi operasi
15 Fungsi saraf fasialis Normal
16 Derajat paralisis saraf fasialis House- Normal (1)
Brackman
17 Vertigo (-)
18 Pemeriksaan mikrobiologi (-)

19 Rontgen Mastoid Mastoiditis sinistra

Assessment :
- OMSK AS tanpa kolesteatom

Plan :
1. Pro Timpanomastoidektomi  Jumat 14 Juni
2019
2. Konsul Anestesi  di Bangsal