Presentasi Kasus

SEORANG WANITA USIA 60 TAHUN DENGAN ANTERIOR

DISLOCATION SHOULDER DEKSTRA

Periode : 24 Februari-3 Maret 2019

Oleh:

Yo Tendy Pratama G99171050

Pembimbing:

dr. Rieva Ermawan, Sp.OT (K)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH SMF ILMU BEDAH

FK UNS/ RS ORTOPEDI PROF DR. R. SOEHARSO
SURAKARTA
2019

BAB I

LAPORAN KASUS
A. LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN:
Nama : Ny. P
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir: Sragen, 20 Mei 1959
Umur : 60 tahun
Alamat : Masaran, Sragen
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Masuk Tanggal : 24 Februari 2019

Anamnesis:
KU:
Datang dari IGD dengan keluhan utama nyeri pada bahu kanan dan sebagian
lengan atas
Riwayat Penyakit Sekarang (RPS):
Nyeri pada bahu kanan dan sebagian lengan atas dirasa setelah mengalami kecelakaan
lalu lintas motor vs motor pada tanggal 24 februari 2019 pukul 6.35 WIB dengan
posisi jatuh tengkurap dan lengan kanan menopang badan. Nyeri dirasakan terus-
menerus, Nyeri disertai pembengkakan (+), nyeri tekan (+), gerakan terbatas (+),
Nyeri bertambah saat ekstremitas kanan digerakkan. Saat dan setelah kejadian
kecelakaan lalu lintas keadaan sadar (+), amnesia (-), helm (+), Pusing (-), Mual (-),
muntah (-), Luka pada bibir bagian atas (-), Makan (+), minum (+), BAK dan, BAB
tidak ada keluhan.

Riwayat Penyakit Dahulu (RPD):

 Riwayat trauma : (+) kecelakaan lalu lintas 1 tahum yang lalu

2
  Riwayat hipertensi : (-) disangkal
 Riwayat diabetes mellitus : (-) disangkal
 Riwayat penyakit jantung : (-) disangkal
 Riwayat stroke : (-) disangkal
 Riwayat alergi obat, makanan: (-) disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga (RPK) :

 Riwayat hipertensi : (-) disangkal

 Riwayat diabetes mellitus : (-) disangkal
 Riwayat penyakit jantung : (-) disangkal
 Riwayat stroke : (-) disangkal
 Riwayat alergi obat, makanan: (-) disangkal

Pemeriksaan fisik:

1. Status Generalis

Keadaan umum : sakit sedang

GCS : E4V5M6

Vital sign :

 Tekanan darah: 110/70 mmHg

 Nadi : 78 x/menit
 Suhu : 36.3˚C
 Pernafasan : 22 x/menit

Kepala dan Leher :

3
 Konjungtiva anemis : (-/-)
 Sklera ikterik : (-/-)
 Pupil isokor : (± 2mm/± 2mm)
 Sianosis : (-)
 Dyspneu : (-)
 Pembesaran KGB : (-)
 Jejas : vulnus ekskoriasi diatas bibir (-)
 Thorax :
 Paru :
- I : simetris kanan dan kiri, retraksi (-)
- P : gerakan nafas hemithorax kanan dan kiri simetris
- P : perkusi paru sonor kanan dan kiri
- A : suara nafas dasar vesikuler, wheezing -/-, rhonki -/-
 Jantung :
- I : iktus kordis tidak terlihat
- P : iktus kordis teraba dan kuat angkat
- P : batas jantung dalam batas normal
- A : bunyi jantung I dan II regular, murmur (-), gallop (-)
 Abdomen :
 I : soefl
 A : bising usus (+) normal
 P : nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
 P : timpani
 Ekstremitas :
 Motorik sde-5/5-5
 Akral hangat ++/++
 Edema +-/--

4
2. Status Lokalis

Ekstremitas superior bagian proksimal :

Look

 Luka : (-)
 Eritema : (+)
 Edema : (+)
 False movement : (+)
 Deformitas / asimetri : (+)

Feel

 Tenderness : (+)
 Edema : (+)
 Krepitasi : (+)
 False movement : (+)
 Evaluasi status neurovascular :
- Pulsasi : (+) dbn
- Pain : (+)
- Pallor : (-)
- Paralyze : (-)
- Parestesia : (-)
- Functio laesa : (+)

Move

 Gerakan aktif :
- Limitation (+) dan pain (+) pada abduksi, adduksi, fleksi, ekstensi,
 endorotasi, eksorotasi ekstremitas atas.

5
 - Clear (+) dan pain (-) pada supinasi, pronasi sendi pergelangan tangan.
- Clear (+) dan pain (-) pada fleksi, ekstensi, abduksi, ekstensi jari-jari
 tangan.
 Gerakan pasif :
- Limitation (+) dan pain (+) pada abduksi, adduksi, fleksi, ekstensi,
 endorotasi, eksorotasi ekstremitas atas.
- Clear (+) dan pain (-) pada supinasi, pronasi sendi pergelangan tangan.
- Clear (+) dan pain (-) pada fleksi, ekstensi, abduksi, ekstensi jari-jari
tangan.

6
3. Hasil Pemeriksaan Radiologi (24/02/2019)

4. Hasil Pemeriksaan Laboratorium (24/02/2019)

WBC : 10.3 x 10³ /mm3 %LYM : 13.4 %

RBC : 4.73 x 106 /mm3 %MON : 3.1 %

7
 HGB : 13.5 g/dl %GRA : 83.5 %
HCT : 39.4 % #LYM : 1.3 x 10³ /mm3
PLT : 170 x 10³/mm3 #MON : 0.3 x 10³ /mm3

PCT : 0.110 % #GRA : 8.7 x 10³ /mm3

MCV : 83 μm3 GLUCOSE : 144 mg/dl
MCH : 28.6 pg UREADIASYS : 14 mg/dl
MCHC : 34.3 g/dl CREATININE : 1.2 mg/dl

RDW : 14.3 % SGOT : 31 U/I

MPV : 6.4 μm3 SGPT : 29 U/I
PDW : 14.5 % CT/BT : 4’/1’-30”

ASSESSMENT:
Dislokasi anterior bahu dekstra
PLANNING:
Planning diagnostik:
 Darah lengkap
 Rontgen shoulder joint dextra AP
 Rontgen thorax
Planning monitoring:

 Observasi keadaan umum

 Observasi vital sign
 Observasi gejala yang muncul
 Observasi efek samping obat

Planning terapi (IGD):

 Terapi kausatif
- Perawatan luka
- Injeksi cefotaxim IV 2x1gr

8
  Terapi simtomatis
- Injeksi ketorolac IV 1x30mg
 Terapi suportif
- Infus ringer laktat 20 tpm
- Pasang elastic verband dan arm sling

Planning edukasi :

Edukasi meliputi penjelasan penyakit yang dialami hingga prognosisnya, tindakan

imobilisasi untuk waktu ± 6 minggu, makan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
untuk membantu proses penyembuhan dan rutin control kesehatan.