SURAT KUASA DAN PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

NAMA :
ALAMAT :
NIK :

Dengan Nomor Rekening selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa.

Menyatakan bersedia dan memberikan kuasa kepada PT Bank Tabungan Negara (Persero) Tbk,
selanjutnya disebut Penerima Kuasa, melakukan hal-hal sebagaimana dimaksud dibawah ini :
1. Melakukan perintah pendebetan dana pada rekening sebagaimana dimaksud diatas
kepada Penerima Kuasa dalam dana tersebut bukan menjadi hak saya berdasarkan
keputusan Direktorat Jenderal Pembinaan Hubungan Industrial-Kementerian
Ketenagakerjaan Republik Indonesia tanpa perlu dilakukan konfirmasi terlebih dahulu.
2. Melakukan perintah pemblokiran dan/atau penutupan rekening sebagaimana dimaksud
diatas kepada Penerima Kuasa dalam hal terdapat hal-hal yang tidak sesuai dengan
kewajiban saya sebagai penerima bantuan Dana Subsidi Upah tanpa perlu dilakukan
konfirmasi terlebih dahulu.
3. Melakukan pencetakan mutase rekening atau pengecekan saldo rekening di atas dengan
tujuan untuk melakukan monitoring atas bantuan yang diberikan kepada saya.
4. Melakukan hal lainnya yang berhubungan dengan rekening di atas sepanjang untuk
kebutuhan monitoring program bantuan yang dilakukan oleh Direktorat Jenderal
Pembinaan Hubungan Indonesia Kementerian Ketenagakerjaan Republik Iindonesia.
5. Membebaskan Penerima Kuasa dari segala tuntutan dan akibat yang mungkin timbul
dikemudian hari terkait hal-hal sebagaimana dimaksud di atas.

Demikian surat kuasa dalam pernyataan ini saya perbuat dengan sadar dan tidak dalam keadaan
dipaksa/dibawah tekanan dan tidak dapat dicabut Kembali, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pemberi Kuasa Penerima Kuasa