LAPORAN KASUS

Erosi Kornea

Pembimbing :
dr. Saptoyo Argo Morosidi, Sp.M

Disusun Oleh :
Rahel Tjandrawan (11-2015-159)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
PERIODE 4 APRIL 2016 – 7 MEI 2016
RUMAH SAKIT FAMILY MEDICAL CENTER
2016
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)
Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT MATA
RUMAH SAKIT : FMC

Nama Mahasiswa : Rahel Tjandrawan

NIM : 112015159 Tanda Tangan

.......................

Dr. Pembimbing / Penguji: dr. Saptoyo Argo Morosidi, Sp.M .......................

I. Identitas pasien
Nama : Tn. S
Umur : 57 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Status : Menikah
Alamat : Kp. Ciheuleut RT 04/ 06 No.9
Pekerjaan : Wirausaha
Tanggal Pemeriksaan : 15 April 2016

II. Anamnesis
Autoanamnesis dan Alloanamnesis pada tanggal 15 April 2016 di poli Mata RS FMC
Sentul pada jam 16.30
Keluhan Utama : Mata kanan merah sejak 1 hari yang lalu.
Keluhan Tambahan : Mata kanan perih dan berair.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke RS FMC diantar keluarganya karena mata kanan merah sejak
1 hari yang lalu. Pasien mengatakan bahwa saat bekerja bakti di daerah sekitar rumah
 pasien kemaren, mata kanannya terkena pentalan batu. Mata kanan terasa pedih dan
terus menerus mengeluarkan air. Pasien telah membersihkan mata kanannya dengan
menggunakan air hangat, namun terasa semakin sakit dan pandangan menjadi kabur.
Pasien mengeluh adanya pusing. Karena khawatir, keluarga pasien memutuskan untuk
segera mengantar pasien ke IGD RS FMC. Mata kiri pasien tidak tampak adanya
kelainan.

Riwayat Penyakit Dahulu

Umum

1. Asthma : tidak ada

2. Alergi : tidak ada
3. Diabetes Melitus : tidak ada
4. Hipertensi : ada
5. Dislipidemia : tidak ada

Mata
1. Riwayat sakit mata sebelumnya : tidak ada
2. Riwayat penggunaan kaca mata : ada
3. Riwayat operasi mata : tidak ada
4. Riwayat trauma mata sebelumnya : ada

Riwayat Penyakit Keluarga

Penyakit mata serupa : tidak ada

Penyakit mata lainnya : presbiopia
Riwayat pemakaian kacamata : ada
Diabetes melitus : tidak ada
Hipertensi : tidak ada
Asthma : tidak ada
Alergi : tidak ada

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien tidak merokok, tidak mengkonsumsi alcohol.
Biaya pengobatan ditanggung BPJS kesehatan.

III. Pemeriksaan fisik

1. Status Generalis
Keadaan Umum : Baik
Tanda Vital : Tekanan darah : 130/80mmHg
Nadi : 60x/menit
Suhu : Tidak diukur
Pernafasan : 20x/menit
Kesadaran : Compos Mentis
Status Gizi : Cukup

Kepala : Normocephali, wajah simetris

 THT : Membran timpani intak, serumen (-/-), sekret (-/-)
Thorak : Paru-paru : suara nafas vesikuler, ronki (-/-), wheezing
(-/-)
Jantung : BJ I dan BJ II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : Supel, datar, bising usus (+) normal, nyeri tekan (-),
massa (-)

Ekstremitas : Atas : hangat +/+, Bawah : hangat +/+

KGB : Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening

2.
Status Oftamologis
OD OS

1. Visus

Visus jauh 0,25 ph 0,4 0,1

Koreksi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Visus setelah koreksi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Addisi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Kacamata Lama Ada Ada

Presepsi warna Tidak dilakukan Tidak dilakukan

2. Bola Mata

Eksoftalmos Tidak ada Tidak ada

Enoftalmos Tidak ada Tidak ada

Deviasi Tidak ada Tidak ada

Gerakan Bola Mata Baik ke segala arah Baik ke segala arah

3. Supersilia

Warna Hitam Hitam

Simetris Simetris Simetris

4. Palpebra Superior Dan Inferior

Edema Ada Tidak ada

Nyeri tekan Ada Tidak ada

Ektropion Tidak ada Tidak ada

Entropion Tidak ada Tidak ada

Blefarospasme Tidak ada Tidak ada

Trikiasis Tidak ada Tidak ada

Sikatriks Tidak ada Tidak ada

Fissura palpebra Normal Normal

Ptosis Tidak ada Tidak ada

Hordeolum Tidak ada Tidak ada

Kalazion Tidak ada Tidak ada

5. Konjungtiva Tarsalis Superior Dan Inferior

Hiperemis Ada Tidak ada

Folikel Tidak ada Tidak ada

Papil Tidak ada Tidak ada

Sikatriks Tidak ada Tidak ada

Anemis Tidak ada Tidak ada

6. Konjungtiva Bulbi

Sekret Ada Tidak ada

Injeksi Konjungtiva Tidak ada Tidak ada

Injeksi Siliar Ada Tidak ada

 Injeksi Subkonjugtiva Tidak ada Tidak ada

Pterigium Tidak ada Tidak ada

Pinguekula Tidak ada Tidak ada

Kista Dermoid Tidak ada Tidak ada

7. Apparatus Lakrimalis

Punctum Lakrimalis Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Tes Anel Tidak dilakukan Tidak dilakukan

8. Sklera

Warna Hiperemis Putih

Ikterik Tidak Ada Tidak ada

Nyeri Tekan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

9. Kornea

Kejernihan Jernih Jernih

Permukaan Licin Licin

Ukuran 12 mm 12 mm

Sensibilitas Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Infiltrat Tidak ada Tidak ada

Sikatriks Tidak ada Tidak ada

Ulkus Tidak ada Tidak ada

Terdapat luka gores pada

sentral, 2 luka ukuran jarum
Perforasi tepi bawah kornea Tidak ada

Arkus Senilis Ada Ada

Edema Tidak ada Tidak ada

Tes Placido Tidak dilakukan Tidak dilakukan

10. Bilik Mata Depan

 Kedalaman Normal Normal

Kejernihan Jernih Jernih

Hifema Tidak ada Tidak ada

Hipopion Tidak ada Tidak ada

Efek Tyndall Tidak dilakukan Tidak dilakukan

11. Iris

Warna Coklat Coklat

Sinekia Tidak ada Tidak ada

Koloboma Tidak ada Tidak ada

Prolaps Tidak ada Tidak ada

12. Pupil

Letak Di tengah Di tengah

Bentuk Bulat Bulat

Ukuran ± 3 mm ± 3 mm

Refleks Cahaya Langsung Positif Positif

Refleks Cahaya Tak Langsung Positif Positif

13. Lensa

Kejernihan Jernih Jernih

Shadow Test Negatif Negatif

14. Badan Kaca

Kejernihan Jernih Jernih

15. Fundus Okuli

Batas Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Warna Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Ekskavasio Tidak dilakukan Tidak dilakukan

 Arteri : Vena Tidak dilakukan Tidak dilakukan

C/D Ratio Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Makula Lutea Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Retina Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Eksudat Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Perdarahan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Sikatriks Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Ablasio Tidak dilakukan Tidak dilakukan

16. Palpasi

Nyeri Tekan Ada Tidak ada

Massa Tumor Tidak ada Tidak ada

Tonometr Schiotz Tidak dilakukan Tidak dilakukan

17. Palpasi

Tes Konforontasi Sesuai pemeriksa Sesuai pemeriksa

3. Pemeriksaan Penunjang
 Fluoresent Test (+)

 Fistel Test / Seidel Test (-)

IV. Resume
Laki-laki 57 tahun dengan keluhan mata kanan merah sejak 1 hari yang lalu.
Pasien mengatakan bahwa kemaren saat bekerja bakti di daerah sekitar rumah pasien,
mata kanannya terkena pentalan batu. Mata kanan terasa pedih dan terus menerus
mengeluarkan air. Pasien telah membersihkan mata kanannya dengan menggunakan
air hangat, namun terasa semakin sakit dan pandangan menjadi kabur. Pasien
mengeluh adanya pusing. Mata kiri pasien tidak tampak adanya kelainan. Pada
 pemeriksaan fisik tampak adanya edema dan nyeri tekan pada palpebral superior OD,
injeksi silier OD, perforasi kornea OD (terdapat luka gores pada sentral, 2 luka
ukuran jarum tepi bawah kornea), serta secret.

V. Diagnosis Banding
1. Edema Kornea
Keluhan yang timbul penglihatan kabur dan terlihatnya pelangisekitar lampu atau
sumber cahaya yang dilihat. Kornea akan terlihat keruh dengan uji plasido positif.
2. Ulkus Kornea
Ulkus kornea adalah keadaan patologik kornea yang ditandai oleh adanya infiltrat
supuratif disertai defek kornea bergaung, diskontinuitas jaringan kornea dapat
terjadi dari epitel sampai stroma.
VI. Diagnosis Kerja
1. Erosi kornea OD
Dasar diagnosa
1. Erosi kornea OD
Dalam kasus ini mata kanan pasien terkena pentalan batu saat penderita
sedang bekerja bakti di sekitar rumahnya satu hari yang lalu. Pasien mengeluhkan
mata kanannya yang terasa pedih, merah, dan berair terus menerus. Trauma pada mata
dapat mengakibatkan berbagai macam gangguan penglihatan, hal tersebut antara lain
dapat disebabkan karena terjadinya erosi kornea.

Erosi kornea merupakan keadaan terlepasnya epitel kornea yang disebabkan

trauma tumpul ataupun tajam pada kornea. Defek pada epitel kornea memudahkan
kuman menyerang kornea sehingga mengakibatkan terjadinya infeksi sekunder.
Segera sesudah trauma atau masuknya benda asing, penderita akan merasa sakit
sekali, akibat erosi merusak kornea yang mempunyai serat sensibel yang banyak,
mata berair, fotofobia dan penglihatan akan terganggu oleh media yang keruh. Dapat
pula disertai dengan blefarospasme, yaitu kelopak mata menjadi kaku dan sulit
dibuka.

VII. Terapi
Medikamentosa
1. Siklopegik aksi pendek : Tropikamida.
Untuk mengurangi rasa sakit dan mengistirahatkan mata.
2. Antibiotik topical berupa tetes mata: Neosporin, Kloramfenikol dan Sulfasetamid,
Floxa.
Untuk mencegah terjadinya infeksi sekunder, mata ditutup, agar pertumbuhan
epitel tidak terganggu oleh kedipan, mencari kemungkinan adanya benda asing
yang masih terdapat di mata dengan membalik palpebra superior ke arah atas.
 Pada erosi kornea, tidak boleh diberikan steroid, karena steroid dapat
menghambat penyembuhan epitel, menambah aktifnya kolagenase, selain itu juga
dapat memudahkan terjadinya infeksi jamur maupun virus karena daya tahan
kornea menurun akibat steroid.
3. Analgetik berupa Asam Mefenamat
4. Vitamin C dan B komplek untuk memacu sintesis kolagen.

Non Medikamentosa

1. Pemberian salem mata Gentamicin dan tutup mata dengan kasa steril
2. Rujuk ke bagian spesialis mata

Edukasi

1. Pembersihan secret dengan baik

2. Kompres hangat pada mata
3. Tutup mata dengan kasa steril dan hindari untuk terpapar air

VIII. Prognosis

Okuli dekstra Okuli sinistra

Ad vitam Dubia Ad Bonam Dubia Ad bonam

Ad functionam Dubia Ad bonam Dubia Ad bonam

Ad sanationam Dubia Ad Bonam Dubia Ad Bonam