PROPOSAL PERMOHONAN BANTUAN

TALUD DAN RABAT

BETON
Dusun Kluwih Desa Pendoworejo Kecamatan
Girimulyo Kabupaten Kulonprog
[Type the author name]
2020
 LEMBAGA PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DESA
PEMERINTAH DESA PENDOWOREJO KECAMATAN GIRIMULYO
DUSUN KLUWIH
Alamat : Kuwih, Pendoworejo, Girimulyo Kulonprogo
Contact Person : 08994185010 / 085786995646

Kluwih, 2 Januari 2020

Nomor :
Lampiran :
Perihal : Permohonan Bantuan Pembangunan Talud Penahan Tanah Dan Rabat
Beton
Kepada Yth.
Gubernur Daerah Istimewa
Yogyakarta
Cq. Kepala Dinas PUP ESDM-DIY
di Yogyakarta

Dengan Hormat,
Kami sampaikan bahwa di Padukuhan Kluwih masih terdapat jalan Kluwih
Pendorejo – Kajuran Tanjungharjo yang memerlukan perbaikan, guna menunjang
kelancaran aktifitas masyarakat sehari-hari.
Sehubungan dengan hal tersebut dengan ini kami bermaksud mengajukan
permohonan pengerasan jalan atau corblok jalan lingkungan, adapun ruas jalan yang
kami usulkan adalah sebagai berikut

Jenis Pekerjaan : Talud Penahan Tanah Dan Rabat Beton

Volume :
Lokasi : Dusun Kluwih RT 65 RW 31 Pendorejo Girimulyo

Demikian proposal permohonan ini kami sampaikan, demi terwujudnya kegiatan

tersebut, dengan ini kami mohon Bapak Gubernur Daerah Istimewa Yogyakarta berkenan
untuk memberikan bantuan. Atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini kami
sampaikan terima kasih.

Hormat kami,
LPMD Desa Pendoworejo Kepala Dusun Kluwih

Pandaya Spd. Bayu Sulaksono

Mengetahui
Kepala Desa Pendoworejo

Budiman
 LEMBAGA PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DESA
PEMERINTAH DESA PENDOWOREJO KECAMATAN GIRIMULYO
DUSUN KLUWIH
Alamat : Kuwih, Pendoworejo, Girimulyo Kulonprogo
Contact Person : 08994185010 / 085786995646

1. Pendahuluan
Berdasarkan hasil musyawarah warga RT 065 RW 31 Pedukuhan Kluwih, dan
dikarenakan surat permohonan NO.I/IV/2016 serta NO.II/IV/2016 belum terelisiasi
ditambah kejadian bencana alam longsor tahun 2017 kami sepakat akan
mengajukan permohonan bantuan Talud Penahan tanah dan cor blok jalan.

2. Maksud dan Tujuan

a. Maksud
b. Tujuan

3. Sasaran Kegiatan
.........................

4. Program Kegiatan
Adapun Pekerjaan yang kami usulkan adalah sebagi berikut :
a. Jenis Pekerjaan : Talud Penahan Tanah Dan Rabat Beton
b. Lokasi : Kluwih RT 65 RW 31 Pendoworejo Girimulyo
c. Navigasi G-Maps : -7.783083, 110.367225 Contoh

5. Rencana Anggaran Biaya

a. Volume :
b. Perkiraan Anggaran :

c. Susunan Panitia

Ketua : Bpk. Supriyono

Sekretaris : Bpk. Samijo
Bendahara I : Bpk. Dwi Suharno
Bendahara II : Sdr. Eri Iriyanto
Seksi Pembangunan I : Bpk. Karso Paimin
Seksi Pembangunan II : Bpk. Sutardi
Seksi Penggerak Masyarakat : Bpk. Mijo

d. Peta Lokasi & Foto Eksisting

Terlampir

e. Manfaat Kegiatan

f. Penutup
 LEMBAGA PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DESA
PEMERINTAH DESA PENDOWOREJO KECAMATAN GIRIMULYO
DUSUN KLUWIH
Alamat : Kuwih, Pendoworejo, Girimulyo Kulonprogo
Contact Person : 08994185010 / 085786995646

Hormat kami,
LPMD Desa Kepala Dusun

......................

......................
Mengetahui
Kepala Desa

......................
 LEMBAGA PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DESA
PEMERINTAH DESA PENDOWOREJO KECAMATAN GIRIMULYO
DUSUN KLUWIH
Alamat : Kuwih, Pendoworejo, Girimulyo Kulonprogo
Contact Person : 08994185010 / 085786995646

Lampiran I
Peta Lokasi
dan Titik Perbaikan Jalan Aspal
(koordinat google maps)
 LEMBAGA PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DESA
PEMERINTAH DESA PENDOWOREJO KECAMATAN GIRIMULYO
DUSUN KLUWIH
Alamat : Kuwih, Pendoworejo, Girimulyo Kulonprogo
Contact Person : 08994185010 / 085786995646

Lampiran II

Foto Lokasi
dan Titik Perbaikan Jalan Aspal
 LEMBAGA PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DESA
PEMERINTAH DESA PENDOWOREJO KECAMATAN GIRIMULYO
DUSUN KLUWIH
Alamat : Kuwih, Pendoworejo, Girimulyo Kulonprogo
Contact Person : 08994185010 / 085786995646

Lampiran III

Foto Copy KTP Ketua LPD

Foto Copy KTP Ketua Panitia / Korlap