Lampiran 4

FORMAT PENGKAJIAN PERSALINAN / INTRANATAL

KEPERAWATAN MATERNITAS

Nama Mahasiswa : Nanda krisdiantoro NIM:180112033

Tempat Praktik : puskesmas sriamur Tgl :28-12--2021

I. IDENTITAS KLIEN

1. Nama : ny.E

2. Umur : 34 Th

3. Alamat : kap.pi sang an

4. Agama : islam

5. Suku bangsa : indonesia

6. Status perkawinan : me nika h

7. Pekerjaan : irt

8. Pendidikan : sma

II. DATA UMUM KESEHATAN

1. Tinggi badan/ berat badan : 165 / 61

2. Berat badan sebelum hamil : 53

3. Masalah kesehatan khusus : tidak ada

4. Obat-obatan : tidak ada

5. Alergi (obat/makanan/bahan tertentu) : Ya/Tidak, misal:

6. Diet khusus : t i d ak ad a

7. Menggunakan : (gigi tiruan/kacamata/lensa kontak/alat bantu dengar)

8. Lain- lain : -

9. Frekuensi BAK (masalah) : 10 x/hari

10. Frekuensi BAB (masalah) : 1x/hari

11. Kebiasaan waktu tidur : main hp

III. DATA UMUM KEBIDANAN

1. Kehamilan sekarang direncanakan : Ya/Tidak

2. Status obstetri : G: .....3...... P: .....2....... A: ....0.... Usia Kehamilan 37minggu

3. HPHT : ..10-04-2021....... Taksiran partus: ..17-01-2022...

4. Jumlah anak yang ada:

No Jenis kelamin Cara lahir BB lahir Keadaan Umur

1 Laki laki Normal

2 Laki laki Normal

3 perempuan normal 27 baiikk 2 harii

5. Mengikuti kelas prenatal : Ya/ Tidak

6. Jumlah kunjungan pada kehamilan ini : 6 x

7. Masalah kehamilan yg lalu : tidak ada

8. Masalah kehamilan sekarang : tidak adda

9. Rencana KB : Ya/Tidak, metode: .....................

10. Makanan bayi sebelumnya : ASI/PASI/lainnya : .....................

11. Pelajaran yang diinginkan saat ini :

relaksasi, pernapasan/ manfaat ASI/cara memberikan minum botol/senam
nifas/metode KB/perawatan perineum/perawatan payudara.

12. Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu :

suami/teman/orangtua, lainnya:suami

13. Masalah dalam persalinan yang lalu : tidak ada

IV. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

1. Mulai persalinan (kontraksi/pengeluaran per vaginam) : kontraksi

2. Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 menit, lamanya, kekuatan) : frekuensi dalam 10

menit

3. Frekuensi dan kualitas denyut jantung janin 143 X/menit

 4. Pemeriksaan fisik

a. Kenaikan BB selama kehamilan 9 kg

b. Tanda vital : TD: .......117/70....... mmHg Nadi 80. X/menit

S: ......36........oC RR 20 X/menit

a. Kepala/leher : normal/tidak

d. Jantung : normal

e. Paru- paru : normal

f. Payudara : simetris

g. Abdomen (secara umum dan pemeriksaan obstetric) : ...........................

5. Pemeriksaan dalam pertama : jam....02.30. oleh: bidan

6. Ketuban (utuh/pecah), jika sudah pecah : utuh

7. Pemeriksaan penunjang : -

V. KALA III

1. Tanda dan gejala : kontraksi uterus berhenti 5 sampai 10 menit

2. Plasenta lahir jam : 04.33

3. Cara plasenta lahir : setelah bayi lahir

4. Karakteristik plasenta : berat pelasenta 4770 gram

5. Perdarahan : 80 .ml, karakteristik. kental

6. Keadaan psikososial : baik

7. Kebutuhan khusus klien : dukunggan mental dari bidan dan keluarga

8. Tindakan : posisikan pasien

9. Pengobatan : -

VI. KALA IV
1. Mulai jam : 04.46

2. Tanda vital : TD : ....100/700..mmHg Nadi 80 X/menit

 S : ...36,6... oC RR 20 X/menit

3. Keadaan uterus : mulai kembali normall

4. Perdarahan : ...80 Ml, karakteristik: ....kental

5. Bonding ibu dan bayi : perhatikan perut,menusui,beri pehatian besar

6. Tindakan : mengikat tali pusat

VII. Pemantauan Perkembangan persalinan (Partograf) :

....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
CATATAN PERSALINAN

1. Tanggal : 20/12/2021

2. Nama bidan : ....................................................................................................

3. Tempat persalinan : puskesmas sriamur

( ) rumah ibu (√) puskesmas ( ) polindes

( ) RS ( ) Klinik swasta ( ) lainnya

4. Alamat tempat persalinan : sriamur

5. Catatan :( ) Rujuk, kala I/ II/ III/ IV

6. Alasan merujuk : ...................................................................................................

7. Tempat rujukan : ....................................................................................................

8. Pendamping pada saat merujuk :

( ) bidan ( ) teman ( ) suami ( ) dukun

( ) keluarga ( ) tidak ada

KALA I :

1. Partogram melewati garis waspada : Ya/ Tidak

2. Masalah lain, sebutkan : tidak ada

3. Penatalaksanaan masalah tsb : -

4. Hasilnya :-

KALA II:

1. Episiotomy :( ) Ya, indikasi ...................................................................

2. Pendamping pada saat persalinan :

(√) suami ( ) keluarga ( ) teman ( ) dukun

( ) tidak ada

3. Gawat janin :

( ) Ya, tindakan yang dilakukan : a. ............................ b. ..........................

(√) Tidak

(√) Pemantauan DJJ setiap 5-10 menit selama kala II, hasil 143

4. Distosia bahu :

( ) Ya, tindakan yang dilakukan:

a. ........................................................................................................................

b. ........................................................................................................................

c. ........................................................................................................................
 (√) Tidak

5. Masalah lain, sebutkan -

6. Penatalaksanaan masalah tersebut -

7. Hasilnya : -

KALA III:

1. Lama kala III 10 menit

2. Pemberian oksitosin 10 uim?

(√) Ya, waktu 30 menit sesudah persalinan (sesudah anak lahir)

( ) Tidak, alasan .....................................................................................................

3. Pemberian ulang oksitosin (2x) ?

( ) Ya, alasan ..........................................................................................................

(√) Tidak

4. Penegangan tali pusat terkendali?

(√) Ya

( ) Tidak, alasan .....................................................................................................

5. Massase fundus uteri?

(√) Ya ( ) Tidak, alasan .................................................................

6. Plasenta lahir lengkap (intact), jika lengkap, tindakan yang

dilakukan: a.

.........................................................................................

b. .........................................................................................

7. Plasenta tidak lahir >30 menit :

Ya/Tidak: ( ) Ya, tindakan:

a. ..............................................................................................................................

b. ........................................................................................................................ ......

c. ..............................................................................................................................

8. Laserasi :( ) Ya, dimana .............................................. ( √ ) Tidak

9. Jika laserasi perineum, derajat : 1/ 2/ 3/ 4

Tindakan :( ) penjahitan, dengan/ tanpa anestesi

( ) tidak dijahit, alasan .......................................................

10. Atoni uteri :( ) Ya, tindakan:

a. ...................................................................................

b. ...................................................................................

c. ...................................................................................

(√) Tidak

11. Jumlah perdarahan 70 ml

12. Masalah lain, sebutkan: -

13. Penatalaksanaan masalah ts :-

14. Hasilnya : -

BAYI BARU LAHIR:

1. Berat badan : 27 gram Panjang 45 cm

2. Lingkar kepala : ..32 . cm lingkar dada 53 cm,

dll.......

3. Jenis kelamin : L/P

4. Penilaian bayi baru lahir : Baik/ ada penyulit

5. Bayi lahir:

(√) Normal, tindakan:

(√) mengeringkan

(√) menghangatkan

( ) rangsang takstil

(√) bungkus bayi dan tempatkan disisi ibu

 ( ) tindakan pencegahan infeksi mata

( ) Asphyxia/ pucat/ biru/ lemas, tindakan:

( ) mengeringkan ( ) bebaskan jalan lahir

( ) rangsang takstil ( ) menghangatkan

( ) lain- lain, sebutkan: ..............................................................................

( ) bungkus bayi dan tempatkan di sisi ibu

( ) cacat bawaan, sebutkan ..................................................................
( ) hipotermi, tindakan:

a. ........................................................................................................................

b. ........................................................................................................................

c. ........................................................................................................................

6. Pemberian ASI :

(√) waktu : setengah jam setelah bayi lahir

( ) Tidak, alasan .....................................................................................................

7. Masalah lain, sebutkan ..............................................................................................

Hasilnya : ................................................................................................................

KALA IV:

Jam Waktu TD Nadi Suhu TFU Kont Kdg kemih Darah yg

ke uterus keluar
1. 04.46 wib 100/70m 80 36 °c 2 jari keras kosong 80 cc
mhg x/menit
05.01 100/70m 80 36 °c 2 jari keras kosong 60 cc
mhg x/menit
05.16 100/70m 80 36 °c 2 jari keras kosong 50 cc
mhg x/menit
05.31 100/70m 80 36 °c 2 jari keras kosong 40 cc
mhg x/menit
2 06.01 100/70m 80 36 °c 2 jari keras kosong 20 cc
mhg x/menit
06.31 100/70m 80 36 °c 2 jari keras kosong 10 cc
mhg x/menit
 Asuhan Keperawatan
1. ANALISA DATA
No Hari/ tgl/ DATA PROBLEM ETIOLOGI
jam (DS &
DO)
Selasa/28 Subjekktif :
- Klien mengeluh nyeri pada
abdomen
- P : his palsu
- Q: melilit
- S: 4
- T: hilang timbul
Nyeri melahirkan Dilatasi serviks
Objektif
- Klien tampak meringis
- Sekala nyeri eksperi 6
- Td : 110/70 mmhg
- N : 80 x//menit
- Tfu : 2 jari /3 cm
- Djj : 153 x/menit
- His : 30 x100

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN: disusun sesuai prioritas dan urgensinya ( SDKI)

No Tgl/ jam Diagnosis keperawatan KODE DX

28/09.00 Nyeri melahirkan D.0079

 3. INTERVENSI

Tgl No. TUJUAN & RENCANA TINDAKAN RASIONAL PARAF

(jam) DX KRITERIA HASIL
10.00 1 Tujuan Kriteria Manajemen nyeri 1. Mengetahui
Observasi kualitas nyeri
Hasil : 1. Indentifikasi yang dirasakann
Setelah diberikan lokasi,karakteristik,frekue nyeri
itervnsi selama 1 x nsi,dan itensitas nyeri 2. Unttukk
2. Indentfikasi sekala nyeri mengetahui
24 jam tingkat 3. Indentifikasi respon nyeri kualitas nyeri
nyeri menurun non verbal yang dirasakan
nyeri
Dengan kreteria Teraupetik 3. Mengetahui
hasi : 1. Berika teknik sekala nyeri
nonfarmakologi untuk
1. Keluhann
untuk mengurangi rasa 1. Untuk
nyeri nyeri mengurangi
menurun 2. Fasilitasi istirahat tidur nyeri
2. Pola tidur klien
2. Meringis Edukasi agar tidak ada
menurun 1. Jelaskan penyebab,periode kesalahan
dan pemicu nyeri
3. Frekuensi
2. Anjurkan memonitor nyeri 1. Untuk
nadi membaik secara mandiri memberikan
4. Tekanan 3. Ajarkkan tenik pemahaman
nonfarmakologis untuk agar pasien
darah mengurangi rasa nyeri tidak gelisah
membaik saat nyeri
1. Kolaborasi pemberian timbul
analgetik 2. Agar nyeri tidak
tiba tiba timbul
3. Untuk
mengurang rasa
nyeri yang
dirassakan nyeri
1. Untuk
membantu
proses
penyembuhan
pasien pasca
oprasi untuuk
menguranggi
nyeri
 4.IMPLEMENTASI
No. TGL/JAM TINDAKAN RESPON PARAF
DX (Subyektif & Obyektif)
1 28 / 01.00
 Mengindentifkasi nyeri
 Mengindentifikasi respo
nyeri non verbal
 Memberikan teknik nob
farmakologis untuk
mengurangi nyeri
 Menganjurkan memonitr
nyeri secara mandirii
 Mengajarkan teknik
nonfarmakologis untuuk
mengurangi rasa nyeri
 5.EVALUASI

No. HARI / JAM CATATAN PERKEMBANGAN PARAF

DX TANGGAL

1 selasa /28 03.00 S:

- Klien mengatakan nyeri
sedikit berkurang
- P : his
- Q : melilit
- R : abdomen
- S:3
- T : setiap 10 menit

O
- Td : 110/70 mmhg
- N : 80 x/ menit
- RR : 20x/menit
- S : 36,5 °c
- Klien tampak lebih
tenang

A : masalah nyeri melahirkan

teratasi

P : intervensi dihentikan