LAPORAN PENDAHULUAN

CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD)

1. Pengertian
Gagal Ginjal Kronik merupakan suatu kondisi dimana organ ginjal sudah tidak mampu
mengangkut sampah sisa metabolik tubuh berupa bahan yang biasanya dieliminasi melalui urin dan
menumpuk dalam cairan tubuh akibat gangguan ekskresi renal dan menyebabkan gangguan fungsi
endokrin dan metabolik, cairan, elektrolit, serta asam basa (Abdul, 2015). Gagal ginjal adalah ginjal
kehilangan kemampuan untuk mempertahankan volume dan komposisi cairan tubuh dlam keadaan
asupan makanan normal. Gagal ginjal biasanya dibagi menjadi dua kategori yaitu kronik dan akut
(Nurarif & Kusuma, 2013).

2. Etiologi
Pada dasarnya, penyebab gagal ginjal kronik adalah penurunan laju filtrasi glomerulus
atau yang disebut juga penurunan glomerulus filtration rate (GFR). Penyebab gagal ginjal
kronik menurut Andra & Yessie, 2013):
1) Gangguan pembuluh darah : berbagai jenis lesi vaskuler dapat menyebabkan iskemik
ginjal dan kematian jaringan ginjal. Lesi yang paling sering adalah Aterosklerosis pada
arteri renalis yang besar, dengan konstriksi skleratik progresif pada pembuluh darah.
2) Infeksi
3) Gangguan imunologis : seperti glomerulonephritis.
4) Gangguan metabolik : seperti DM yang menyebabkan mobilisasi lemak meningkat
sehingga terjadi penebalan membrane kapiler dan di ginjal dan berlanjut dengan disfungsi
endotel sehingga terjadi nefropati amyloidosis yang disebabkan oleh endapan zat-zat
proteinemia abnormal pada dinding pembuluh darah secara serius merusak membrane
glomerulus.
5) Gangguan tubulus primer : terjadinya nefrotoksis akibat analgesik atau logam berat.
6) Obstruksi traktus urinarius : oleh batu ginjal, hipertrofi prostat, dan kontstriksi uretra.
7) Kelainan kongenital dan herediter

3. Tanda dan gejala

Tanda dan gejala (Kemenkes,2019) :
1) Tekanan darah tinggi
2) Perubahan frekuensi dan jumlah buang air kecil dalam sehari
3) Adanya darah dalam urin
4) Lemah serta sulit tidur
5) Kehilangan nafsu makan
6) Sakit kepala
7) Tidak dapat berkonsentrasi
 8) Gatal
9) Sesak
10) Mual & muntah
11) Bengkak, terutama pada kaki dan pergelangan kaki, serta pada kelopak mata waktu pagi hari

4. Pathway

5. Penatalaksanaan
1) Dialisis
Dialisis dapat dilakukan dengan mencegah komplikasi gagal ginjal yang serius, seperti
hyperkalemia, pericarditis, dan kejang. Dialisis atau dikenal dengan nama cuci darah
adalah suatu metode terapi yang bertujuan untuk menggantikan fungsi/kerja ginjal yaitu
membuang zat-zat sisa dan kelebihan cairan dari tubuh. . Selama ini dikenal ada 2 jenis
dialisis :
(1) Hemodialisis (cuci darah dengan mesin dialiser)
Pada proses ini, darah dipompa keluar dari tubuh, masuk kedalam mesin dialiser.
Didalam mesin dialiser, darah dibersihkan dari zat-zat racun melalui proses difusi dan
ultrafiltrasi oleh dialisat (suatu cairan khusus untuk dialisis), lalu setelah darah selesai
di bersihkan, darah dialirkan kembali kedalam tubuh. Proses ini dilakukan 1-3 kali
seminggu di rumah sakit dan setiap kalinya membutuhkan waktu sekitar 2-4 jam.

(2) Dialisis peritoneal (cuci darah melalui perut)

 Terapi kedua adalah dialisis peritoneal untuk metode cuci darah dengan bantuan
membrane peritoneum (selaput rongga perut). Jadi, darah tidak perlu dikeluarkan dari
tubuh untuk dibersihkan dan disaring oleh mesin dialisis.

2) Koreksi hiperkalemi
Mengendalikan kalium darah sangat penting karena hiperkalemi dapat menimbulkan
kematian mendadak. Hal pertama yang harus diingat adalah jangan menimbulkan
hiperkalemia. Selain dengan pemeriksaan darah, hiperkalemia juga dapat didiagnosis
dengan EEG dan EKG. Bila terjadi hiperkalemia, maka pengobatannya adalah dengan
mengurangi intake kalium, pemberian Na, Bikarbonat, dan pemberian infus glukosa.
3) Koreksi anemia
Usaha pertama harus ditujukan untuk mengatasi factor defisiensi, kemudian mencari
apakah ada perdarahan yang mungkin dapat diatasi. Pengendalian gagal ginjal pada
keseluruhan akan dapat meninggikan Hb. Tranfusi darah hanya dapat diberikan bila ada
indikasi yang kuat.
4) Koreksi asidosis
Pemberian asam melalui makanan dan obat-obatan harus dihindari. Natrium Bikarbonat
dapat diberikan peroral atau parenteral. Pada permulaan 100 mEq natrium bikarbonat
diberi intravena perlahan-lahan, jika diperlukan dapat diulang. Hemodialisis dan dialisis
peritoneal dapat juga mengatasi asidosis.
5) Pengendalian hipertensi
Pemberian obat beta bloker, alpa metildopa dan vasodilatator dilakukan. Mengurangi
intake garam dalam mengendalikan hipertensi harus hati-hati karena tidak semua gagal
ginjal disertai retensi natrium.
6) Transplantasi ginjal
Dengan pencakokkan ginjal yang sehat ke pasien gagal ginjal kronik, maka seluruh faal
ginjal diganti oleh ginjal yang baru.
 ASUHAN KEPERAWATAN TN C DENGAN CKD DI RUANG
AZALEA RSCAM

Tgl MRS : 30 Mei 2021 Jam masuk : 09.23

Tgl pengkajian : 01 Juni 2021 No RM : 18260218
Jam pengkajian : 09.40 Diagnosa masuk : CKD

Identitas
Nama Pasien : Tn. C
Umur : 37 tahun
Suku bangsa : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Pengemudi Ojek Online
Alamat : Jalan Kayu Manis no.41 Bekasi
Sumber biaya : JKN 3

Keluhan utama
Keluhan utama : bengkak pada ekstremitas bawah kedua kaki, urine sedikit, pitting edema 3-5
mm.

Riwayat penyakit sekarang

Riwayat penyakit sekarang : klien datang diantar istrinya dengan rujukan dari RS Siloam dengan
anjuran HD Cito. Klien mengatakan sudah ± 1 bulan kedua kaki bengkak, kencing sedikit, mual,
dan ada luka selulitis dikaki kiri ± 2 minggu menurut klien luka semakin memerah. Saat dikaji
kesadaran compos mentis E4M6V5, TD 100/70 mmHg, RR 14 x/mnt, Suhu 36,6 C, HR 76
x/mnt, saturasi 99%. Tampak edema pada ekstremitas bawah kedua kaki, pitting edema 3-5 mm,
klien tampak pucat, konjungtiva anemis, klien tidak terpasang alat bantu napas, klien tampak
tenang. Terpasang Lasix drip 10 mg/jam, hasil lab Hb 8,3 g/dL, Albumin 1,64 g/dL, Ureum 340
mg/dL, Kreatinin 15,74 mg/dL, eGFR 4 ML/mnt/1,73. BB saat ini 105 kg.

Riwayat penyakit terdahulu

1. Pernah dirawat : Pernah, 20-23 Februari 2019 dengan diagnose Nyeri dada
2. Riwayat penyakit kronik : Ya, sakit Jantung tapi klien tidak tahu diagnosa medisnya
Riwayat control : Tidak
Riwayat penggunaan obat : Aspilet 1x75 mg, Simvastatin 1x20 mg, Concor 1x2,5 mg
selama 1 bulan
3. Riwayat alergi : Tidak ada
4. Riwayat operasi : Tidak pernah
Riwayat kesehatan Keluarga
 Jenis : Bapak klien menderita hipertensi.
 Genogram

Keterangan
: laki-laki : pasien

: perempuan : perempuan meninggal

: laki-laki meninggal : tinggal serumah

Klien mengatakan dia adalah anak kedua dari 3 bersaudara. Almarhumah bapak klien menderita
hipertensi ± 20 tahun dan meninggal akibat hipertensi. Saat ini klien tinggal bersama istri dan
kedua anak laki-lakinya.

Perilaku yang mempengaruhi kesehatan

Alkohol : Tidak
Merokok : sudah berhenti sejak 2019
Obat : saat ini klien tidak minum obat apapun
Olahraga : Klien tidak pernah olahraga

Observasi dan pemeriksaan fisik

1. Tanda – tanda vital
TD : 100/70 mmhg
Nadi : 76 x/menit
 Suhu : 36,6 °C
RR : 14 x/menit
Kesadaran kualitatif : Compos Mentis
Kesadaran kualitatif : jumlah GCS : 15 E:4 V: 5 M:6

2. Sistem pernafasan (B1)

a. RR : 14 x/menit
b. Keluhan : tidak ada keluhan
c. Penggunaan otot bantu nafas : tidak ada
d. PCH : tidak ada
e. Irama nafas : teratur
f. pleural fricticion : tidak ada
g. pola nafas : normal
h. Suara nafas : vesikular
i. Alat bantu nafas : tidak ada
j. Penggunaan WSD : tidak
k. Tracheostomy : tidak
l. Lain – lain : tidak ada

3. Sistem ̀kardiovaskuler (B2)

a. TD : 100/70 mmhg
b. Nadi : 76 x/menit
c. Keluhan nyeri dada : Tidak ada
d. Irama jantung : reguler
e. Suara jantung : normal (S1/S2 tunggal)
f. Ictus cordis : tidak terlihat
g. CRT : 3 detik
h. Akral : hangat
i. Sirkulasi perifer : hangat
j. JVP : belum diukur
k. CTR : < 50 %

4. Sistem persyarafan (B3)

a. GCS : E4M6V5
b. Refleks fisiologis : tidak ada kelainan
c. Refleks patologis : tidak ada kelainan
d. keluhan pusing : tidak ada
e. Pemeriksaan syaraf kranial
N1 :  normal, klien dapat mencium bau-bauan
N2 :  normal, klien dapat melihat dengan jarak 3 meter
N3 :  normal, klien dapat menggerakkan bola mata ke samping atas
N4 :  normal, klien dapat menggerakkan mata ke atas dan bawah
N5 :  normal, klien dapat melakukan reflek kedip
N6 :  normal, klien dapat menggerakkan mata ke samping
N7 :  normal, klien mampu tersenyum dan mengangkat alis
N8 :  normal, klien mendengar dengan baik
 N9 :  normal, klien dapat menelan dengan baik
N10 :  normal, klien dapat membuka mulut dengan lebar
N11 :  normal, klien dapat mengangkat kedua bahu
N12 :  normal, klien dapat berbicara dengan lancar

f. Pupil : isokor diameter : 2/2

g. Sklera : anikterik
h. Konjungtiva : anemis
i. Istirahat / tidur : 6-7 jam perhari
j. Gangguan tidur : klien tidak pernah ada keluhan sulit tidur
k. Lain – lain : Hb 8,3 g/ dL

5. Sistem perkemihan (B4)

a. Kebersihan genetalia
b. Sekret
c. Ulkus
d. Kebersihan meatus uretra
e. Keluhan kencing
f. Kemampuan berkemih
g. Produksi urin
h. Warna
i. Bau
j. Kandung kemih
k. Nyeri tekan
l. Intake cairan
m. Balance cairan
n. Lain – lain
: tidak diperiksa
: tidak diperiksa
: tidak diperiksa
: tidak diperiksa
: air kencing hanya sedikit
: spontan
: 50cc dalam 3 jam
: kuning
: khas
: tidak membesar
: tidak ada
: 300 cc dalam 3 jam
: + 250 cc
:-

6. Sistem pencernaan (B5)

a. TB : 165 cm
b. BB : 105 kg saat ini, sebelum sakit 103 kg
c. IMT : 38,56 = 39 (obesitas)
d. Mulut : bersih
e. Membran mukosa : lembab
f. Tenggorokan : normal
g. Abdomen : normal
h. Nyeri tekan : tidak ada
i. Luka operasi : tidak
j. Peristaltik : 30x/menit
k. BAB : 1x/hari Terakhir tanggal : 01 Juni 2021
l. Konsistensi : Lunak
m. Diet : Biasa 1700 kalori
n. Diet khusus : tidak ada
o. Nafsu makan : berkurang
p. Porsi makan : 4 sendok makan
7. Sistem penglihatan
a. Pengkajian segment anterior dan posterior
OD OS

- Visus -

edema Palpebra edema

anemis Konjungtiva anemis

tidak ada perdarahan kornea tidak ada perdarahan

BMD

2 Pupil 2

cokelat Iris cokelat

jernih Lensa jernih

tidak dapat diperiksa TIO tidak dapat diperiksa

a. Keluhan nyeri : Tidak ada keluhan

b. Luka operasi : Tidak ada
c. Pemeriksaan penunjang lainnya : Tidak ada
d. Lain – lain : mata klien strabismus

8. Sistem pendengaran
a. Pengkajian segment poterior dan anterior (tidak dikaji karena tidak ada alat)
OD OS
Aircicula
MAE
membran
Tympani
Rinne
Weber
Swabach

b. Test audimetri : Tidak dilakukan

c. Keluhan nyeri : Tidak ada
d. Luka operasi : Tidak ada
e. Alat bantu dengar : Tidak ada
f. Lain – lain : Tidak ada

9. Sistem muskuloskeletal (B6)

a. Pergerakan sendi : bebas
 b. Kekuatan otot
5 5
4 4

c. kelainan ektremitas : tidak ada

d. kelainan tulang belakang : tidak ada
e. fraktur : tidak ada
f. traksi : tidak ada
g. penggunaan spalk/gips : tidak ada
h. keluhan nyeri : tidak ada
i. Sisrkulasi perifer : hangat
j. Kompartemen syndrome : tidak
k. Kulit : kemerahan
l. Turgor :ekstremitas atas baik, pada ektremitas bawah
menurun / jelek
m. Luka operasi : tidak ada
n. ROM : normal
o. Cardinal sign : normal
p. Lain – lain : tidak ada

10. Sistem integumen

a. Penilaian resiko decubitus
Aspek Kriteria Penilaian Nilai
Yang
Dinilai 1 2 3 4
Persepsi Terbatas Sangat Keterbatasan Tidak Ada 4
Sensori Sepenuhnya Terbatas Ringan Gangguan

Kelembapan Terus Sangat Kadang2 Jarang

Menerus Lembab Basah Basah 4
Basah
Aktifitas Bedrest Chairfast Kadang2 Lebih 3
Jalan Sering jalan
Mobilisasi Immobile Sangat Keterbatasan Tidak Ada 4
Sepenuhnya Terbatas Ringan Keterbatasan

Nutrisi Sangat
Kemungkina Adekuat Sangat Baik 3
Buruk n Tidak
Adekuat
Gesekan & Bermasalah Potensial Tidak 3
Pergeseran Bermasalah Menimbulkan
Masalah

NOTE: Pasien dengan nilai total < 16 maka dapat Total Nilai
dikatakan bahwa pasien beresiko mengalami dekubisus 21
 (pressure ulcers)
(15 or 16 = low risk, 13 or 14 = moderate risk, 12 or
less
= high risk)

b. Warna : kemerahan pada kaki kiri

c. Piting edema : ada pada kedua kaki ± 3-5 mm
d. Eksoriasis : Tidak ada
e. Psoriasis : Tidak ada
f. Pruritus : Tidak ada
g. Uritkaria : Tidak ada

11. Sistem endokrin

a. pembesaran tyroid : tidak
b. pembesaran kelenjar getah bening : tidak
c. Hipoglikemia : tidak
d. Hiperglikemia : tidak
e. Kondisi kaki DM : tidak ada
f. ABI : tidak di ukur
g. Lain – lain GDS : 105 mg/dL

POLA KEBIASAAN
Sebelum Sakit Sesudah Sakit

Nutrisi pola makan 3x/hari pola makan 3x/hari

porsi makan 1 porsi habis porsi makan 4 sendok makan
pola minum jarang minum air putih, minum dibatasi 1 liter per hari
saat bekerja menjadi ojol suka minum selalu minum air putih
Nutrisari setiap hari

Tidur 6-7 jam/ hari 6-8/ hari jam, tidak ada keluhan

Eliminasi Pola BAB 1 x/ hari, konsistensi lunak Pola BAB 1 x/ hari konsistensi lunak
Pola BAK 6-7x/ hari, kencing hanya Pola BAK 6-7x/hari, kencing masih
sedikit sedikit-sedikit

Aktivitas Bekerja sebagai pengemudi ojek online hanya berbaring di tempat tidur

Personal mandi dan sikat gigi 2x/hari, keramas 3 mandi dan sikat gigi 2x/hari. Semua
hygiene hari sekali, potong kuku seminggu masih bisa dilakukan oleh klien sendiri.
sekali. Semua dilakukan oleh klien
sendiri

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
Persepsi pasien terhadap penyakitnya adalah merupakan cobaan Tuhan. Ekspresi pasien terhadap
penyakitnya adalah menerima. Pasien kooperatif saat interaksi. Pasien tidak mengalami
gangguan konsep diri dilihat dari citra tubuh persepsi pasien terhadap kondisi kakinya tidak jadi
masalah. Klien mengatakan ia akan mengikuti semua anjuran dokter karena keinginannya untuk
cepat sembuh dan segera bisa bekerja lagi mencari nafkah untuk kedua anak dan istrinya.

PENGKAJIAN SPIRITUAL
Kebiasaan beribadah: klien selalu menjalankan sholat 5 waktu sebelum dan sesudah sakit pun
tidak ada kesulitan dalam beribadah.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Lekosit 22.900 /uL
Hemoglobin 8,3 g/dL
Hematokrit 23,5 %
Trombosit 437.000 /uL
Ureum 340 mg/dL
Kreatinin 15,74 mg/dL
eGFR 4,0 ml/mnt/1.73
GDS 105 mg/dL
Natrium 131 mmol/L
Kalium 3,4 mmol/L
Clorida 97 mmol/L
Albumin 1,64 g/dL

PCR SWAB negatif

Urine lengkap
Warna kuning
Kejernihan agak keruh
pH 5.0
Berat jenis 1010
Albumin urine positif 3
Glukosa negatif
Keton negatif
Urobilinogen 0.2 mg/dL
Bilirubin negatif
Darah samar positif 1
Lekosit esterase positif 2
Nitrit negatif
Eritrosit 5-10 /lpb
Lekosit 10-15 /lpb
Silinder granular cast
Epitel gepeng
Kristal negatif
Bakteri positif 1
 Lain-lain negatif

TERAPI
Parenteral Venflon
OMZ 2 x 40 mg
Ceftriaxone 1 x 2 gr
Lasix drip 10 mg/jam
Bicnat 3 x 500 mg
Asam folat 3 x 1 mg
CaCO3 3 x 500 mg
Vit B12 3 x 50 Mcg
Bisoprolol 1 x 2,5 mg
Simvastatin 1x 20 mg
Albumin 20 % 100 cc serial 3 hari

DATA TAMBAHAN LAINNYA

EKG sinus rhytem
Thorax normal
 ANALISA DATA

Data Etiologi Masalah

DS : gangguan mekanisme regulasi Hipervolemia
 klien mengatakan bengkak pada kaki
sudah 1 bulan

DO :
 Edema pada ekstremitas bawah kedua
kaki
 Pitting edema 3-5 mm
 Hb 8,3 gr/dL
 Natrium 131 mmol/L
 Ureum 340 mg/dL
 Kreatinin 15,74 mg/dL
 Albumin 1,64 gr/dL
 Intake 300 cc selama 3 jam
Output 50 cc selama 3 jam
balance cairan + 250 cc
 BB saat ini 105 kg
BB sebelum sakit 103 kg

DS : gangguan biokimiawi (uremia) Nausea

 klien mengeluh mual
 klien mengatakan makan 4 sendok
makan

DO :
 klien tampak pucat
 konjungtiva anemis
 Hb 8,3 gr/dL
 Ureum 340 mg/dL
 Kreatinin 15,74 mg/dL
 Nadi 76 x/mnt

DS : klien mengatakan luka di kaki kiri perubahan sirkulasi Gangguan integritas kulit
sudah 2 minggu

DO :
 Ada luka selulitis di kaki kiri, panjang ±
15 cm
 Tampak kemerahan di sekitar luka
 Teraba hangat di sekitar luka
 Tampak edema pada ekstremitas bawah
kaki
 Pitting edema 3-5 mm
 Nadi 76 x/mnt
 Ureum 340 mg/dL
 Kreatinin 15,74 mg/dL

DIAGNOSA KEPERAWATAN UTAMA

1. Hipervolemia berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi

2. Nausea berhubungan dengan gangguan biokimiawi (uremia)
3. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan perubahan sirkulasi

No SDKI
.
1. Hipervolemia berhubungan dengan
gangguan mekanisme regulasi
ditandai dengan
DS :
 klien mengatakan bengkak pada
kaki sudah 1 bulan
DO :
 Edema pada ekstremitas bawah
kedua kaki
 Pitting edema 3-5 mm
 Hb 8,3 gr/dL
 Natrium 131 mmol/L
 Ureum 340 mg/dL
 Kreatinin 15,74 mg/dL
 Albumin 1,64 gr/dL
 Intake 300 cc selama 3 jam
Output 50 cc selama 3 jam
balance cairan + 250 cc
 BB saat ini 105 kg
BB sebelum sakit 103 kg
2. Nausea berhubungan dengan
gangguan biokimiawi (uremia)
ditandai dengan
DS :
INTERVENSI KEPERAWATAN
SLKI
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 4x24 jam diharapkan
keseimbangan cairan meningkat dengan
kriteria hasil :
 Pitting edema 1-3 mm
 Hb meningkat ( ≤ 10 gr/dL)
 Natrium meningkat(135-150 mmol/L)
 Ureum menurun (100-200 mg/dL)
 Kreatinin menurun (≤ 10 mg/dL)
 Albumin meningkat (≤ 2,5 gr/dL)
 Balance cairan 0
 BB cukup membaik ( 103-104 kg)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3x24 jam diharapkan nausea
membaik dengan kriteria hasil :
 Mual berkurang
SIKI
Manajemen Hipervolemia
Observasi
1. Periksa tanda dan gejala hipervolemia
(edema, dispnea, suara napas tambahan)
2. Monitor status hemodinamik (Tekanan
darah dan nadi)
3. Monitor intake dan output cairan
4. Monitor tanda hemokonsentrasi (kadar
natrium, hematokrit) dan tanda
peningkatan tekanan onkotik plasma
(kadar albumin)
Terapeutik
5. Timbang berat badan setiap hari pada
waktu yang sama
6. Batasi asupan cairan
7. Tinggikan kaki dengan bantal
Edukasi
8. Ajarkan cara mengukur dan mencatat
asupan dan haluaran urin
Kolaborasi
9. Berikan terapi Lasix drip 10 mg/jam
10. Berikan terapi oral Bicnat 3 x 500 mg,
Asam folat 3 x 1 mg, CaCO3 3 x 500
mg, Vit B12 3 x 50 Mcg.
Manajeman mual
Observasi
1. Monitor mual (mis. Frekuensi, durasi,
dan tingkat keparahan)
  klien mengeluh mual
 klien mengatakan makan 4 sendok  Hb meningkat (≤ 10 gr/dL)
makan
DO :
 klien tampak pucat
 konjungtiva anemis
 Hb 8,3 gr/dL
 Ureum 340 mg/dL
 Kreatinin 15,74 mg/dL
 Nadi 76 x/mnt
 Makan ¼ - ½ porsi
 Ureum menurun (100-200 mg/dL)
 Kreatinin menurun (≤ 10 mg/dL)
 Nadi membaik (60-120 x/mnt)
Terapeutik
2. Anjurkan istirahat dan tidur cukup
3. Anjurkan sering membersihkan mulut,
kecuali jika merangsang mual
4. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengatasi mual (misal Relaksasi napas
dalam)
Kolaborasi
5. Kolaborasi pemberian antiemetik, jika
perlu

3. Gangguan integritas kulit Setelah dilakukan tindakan keperawatan Perawatan Luka

berhubungan dengan perubahan selama 7x24 jam diharapkan integritas Observasi
sirkulasi ditandai dengan kulit meningkat dengan kriteria hasil : 1. Monitor karateristik luka (warna,
DS :  Luka selulitis tidak bertambah ukuran, dan bau)
 klien mengatakan luka di kaki kiri panjang 2. Monitor tanda-tanda infeksi
sudah 2 minggu  Kemerahan di area luka cukup Terapeutik
menurun 3. Bersihkan dengan cairan NaCL 0,9% per
DO :  Suhu kulit cukup membaik (36-37 C) hari
 Ada luka selulitis di kaki kiri,  Pitting edema 1-3 mm 4. Pertahankan tehnik steril saat perawatan
panjang ± 15 cm  Ureum menurun (100-200 mg/dL) luka
 Tampak kemerahan di sekitar luka  Kreatinin menurun (≤ 10 mg/dL) Kolaborasi
 Teraba hangat di sekitar luka 5. Berikan antibiotik Ceftriaxone 1 x 2 gr
 Tampak edema pada ekstremitas (IV)
bawah kaki
 Pitting edema 3-5 mm
 Albumin 1,64 gr/dL
 Ureum 340 mg/dL
 Kreatinin 15,74 mg/dL
 IMPLEMENTASI
Hari/tgl No Implementasi Evaluasi Paraf
/jam .
Dx
Selasa, 1  Memeriksa tanda dan gejala S:-
01/06/2 hipervolemia (edema, dispnea, O: kedua kaki masih tampak edema,
1 suara napas tambahan) pitting edema 3-5 mm
Jam
12.00 1  Mengukur TTV S:-
O: TD 110/ 70 mmHg, Nadi 80 x/mnt,
suhu 36 C, RR 18 x/mnt
 Meninggikan kaki dengan
S : klien mengatakan nyaman
bantal.
1 O : klien tampak nyaman dengan posisi
12.10 kaki diganjal bantal
 Mengajarkan cara mengukur
1 dan mencatat asupan dan S : klien mengerti cara mencatat berapa
12.15 haluaran urin cc saat dia minum dan saat kencing
O : catatan intake dan output tampak
sudah diisi

S:
1  Memberikan Lasix 10 mg/jam O : injeksi Lasix 10 mg/ jam diberikan IV
12.20
S : klien mengatakan masih mual, mual
2  Memonitor mual (mis. muncul tiap 2-3 jam sekali selama 5-
12.25 Frekuensi, durasi, dan tingkat 10 menit
keparahan) O : klien tampak mual, makan siang
hanya 3 sendok makan

 Menganjurkan klien untuk S : klien mengatakan akan mencoba

2 membersihkan mulut sebelum membersihkan mulut sebelum makan
12.30 makan O : klien tampak mengerti tujuann
membersihkan mulut sebelum makan

 Menganjurkan istirahat yang

12.35 cukup S : klien mengatakan akan istirahat
O : klien mengangguk setuju

2 S : klien mengatakan akan melakukan

 Mengajarkan tehnik relaksasi
12.40 relaksasi napas dalam saat mual
napas dalam datang
O : klien tampak mampu melakukan
relaksasi napas dalam
 IMPLEMENTASI
Hari/tgl No Implementasi Evaluasi Paraf
/jam .
Dx
Rabu, 1  Memeriksa tanda dan gejala S:-
02/06/2 hipervolemia (edema, dispnea, O: kedua kaki masih tampak edema,
1 suara napas tambahan) pitting edema 3-5 mm
08.30
1  Mengukur TTV S:-
08.40 O: TD 100/ 60 mmHg, Nadi 84 x/mnt,
suhu 36 C, RR 14 x/mnt

1 S:
 Memberikan Lasix 10 mg/jam
08.50 O : injeksi Lasix 10 mg/ jam diberikan
IV

3 S:-
09.00  Memonitor karateristik luka O : Kemerahan disekitar luka masih
(warna, ukuran, dan bau) sama , tidak berbau, teraba hangat
disekitar luka, tidak ada pus,
panjang ± 15 cm

3  Memonitor tanda-tanda infeksi S : klien mengatakan tidak merasa

09.05 nyeri pada kaki
O : luka tampak kemerahan, luka
teraba hangat, Suhu tubuh 36 C,
edema pada ekstremitas bawah
kedua kaki, klien masih dapat
menggerakan kaki dan jari kaki

3  Membersihkan luka dengan S:-

09.10 NaCl 0,9 % O : luka dbersihkan NaCl 0,9 %, tidak
ada pus, rembesan tidak ada.Luka
ditutup kassa

2  Memonitor mual S : klien mengatakan masih mual, mual

09.30 muncul 2-3 jam sekali selama 5
menit
O : klien tampak mual, makan pagi
hanya 4 sendok makan
 Menganjurkan tehnik relaksasi
2 S : klien mengatakan saat mengatakan
napas dalam saat mual datang
09.45 setelah relaksasi napas dalam , rasa
mual kadang terhenti sejenak
O : klien tampak mual
 2  Menganjurkan makanan dengan S : klien mengatakan akan
09.50 porsi sedikit tapi sering mencobanya
O : klien tampak mengerti tujuan
makan sering dalam porsi kecil

1  Memonitor hasil Laboratorium S:-

11.00 O: belum ada pengulangan
laboratorium

S:
 Mengukur TTV
1 O : TD 120/ 70 mmHg, Nadi 82 x/mnt,
11.10 suhu 36,3 C, RR 14 x/mnt

1  Memonitor balance cairan S:-

11.20 O : intake 400 cc
output 100 cc
balance + 300 cc

IMPLEMENTASI
Hari/tgl No Implementasi Evaluasi Paraf
/jam .
Dx
Kamis, 1  Memeriksa tanda dan gejala S:-
03/06/2 hipervolemia (edema, dispnea, O: kedua kaki masih tampak edema,
1 suara napas tambahan) pitting edema 3-5 mm
15.00
1  Mengukur TTV S:-
O: TD 120/70 mmHg, Nadi 88 x/mnt,
suhu 36,7 C, RR 16 x/mnt

1 S:
 Memberikan Lasix 10 mg/jam
15.10 O : injeksi Lasix 10 mg/ jam diberikan
IV

3 S:-
15.20  Memonitor karateristik luka O : Kemerahan disekitar luka, tidak
(warna, ukuran, dan bau) berbau, teraba hangat disekitar
luka, tidak ada pus, panjang ± 15
cm

3  Memonitor tanda-tanda infeksi S : klien mengatakan nyeri tidak ada

15.30 O : luka tampak kemerahan, luka
 teraba hangat, Suhu tubuh 36,5 C,
edema pada ekstremitas bawah
kedua kaki, keluhan nyeri tidak
ada, jari-jari kaki masih bisa
digerakkan.

3  Membersihkan luka dengan S:-

16.10 NaCl 0,9 % O : luka dbersihkan NaCl 0,9 %, tidak
ada pus, rembesan tidak ada.Luka
ditutup kassa

2 S : klien mengatakan mual masih ada

 Memonitor mual
16.40 O : klien tampak mual, makan pagi
hanya ¼ porsi makan

S:
 Memonitor hasil Laboratorium O: Hb 8 gr/DL, Natrium 136 mmol/L,
16.45 K 4 mmol/L, Clorida 99 mg/dL, Ureum
401 mg/dL, kreatinin 16,89 mg/dL.

2  Mengukur TTV S:
16.50 O : TD 120/ 70 mmHg, Nadi 86 x/mnt,
suhu 36,6 C, RR 14 x/mnt

2  Memonitor balance cairan S:-

17.00 O : intake 350 cc
output 100 cc
balance + 250 cc
 CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal/ jam No. Dx EVALUASI SOAP
03 JUNI2021 1 S :-
17.00 O:
 kedua kaki masih tampak edema, pitting edema 3-5 mm
 TD 120/ 70 mmHg, Nadi 82 x/mnt, suhu 36,6 C, RR 14 x/mnt
 Hb 8 gr/DL, Natrium 136 mmol/L, Kalium 4 mmol/L, Clorida 99
mg/dL, Ureum 401 mg/dL, kreatinin 16,89 mg/dL.
 Intake 350 cc, output 100 cc balance + 250 cc
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
Kolaborasi untuk tindakan Hemodialisa
17.05 2 S :
 klien mengatakan masih mual
O:
 klien tampak mual, makan pagi ¼ porsi
 Hb 8 mg/dL
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
1. Kolaborasi pemberian antiemetic
2. Kolaborasi untuk transfusi PRC, jika perlu
17.10 3 S : klien mengatakan tidak merasa nyeri pada kaki
O:
 Kemerahan disekitar luka masih sama , tidak berbau, teraba hangat
disekitar luka, tidak ada pus, panjang ± 15 cm
 luka tampak kemerahan, luka teraba hangat, Suhu tubuh 36,6 C,
edema pada ekstremitas bawah kedua kaki, klien masih jari-jari kaki
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
1. Monitor karateristik luka (warna, ukuran, dan bau)
2. Monitor tanda-tanda infeksi
3. Bersihkan dengan cairan NaCL 0,9% per hari atau 2 kali per hari
4. Pertahankan tehnik steril saat perawatan luka
5. Berikan antibiotik Ceftriaxone 1 x 2 gr (IV)
 Daftar Pustaka

PPNI, T. P. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI): Definisi dan Indikator
Diagnostik ((cetakan III) 1 ed.). Jakarta: DPP PPNI.

PPNI, T. P. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI): Definisi dan Tindakan
Keperawatan ((cetakan II) 1 ed.). Jakarta: DPP PPNI.

PPNI, T. P. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI): Definisi dan Kreteria Hasil
Keperawatan ((cetakan II) 1 ed.). Jakarta: DPP PPNI.