SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : A. Syafira Nur Qalbi Muthmainnah Makkasau

Alamat : Jl. Talas 1, Pd Cabe Ilir, Kec. Pamulang, Kota Tangeran Selatan

Banten 15419

No. Telp/Hp : 081932341950

Nama Orang tua/Wali :Rukmini

Alamat Orang tua/Wali : Jl. P. Jawa I No. 01, Kel. Gebangrejo Kec. Poso Kota, Kab.Poso
Sulawesi Tengah 94612

No. Telp. Orang tua/Wali : 082293284507

Dengan ini menyatakan bersedia mengikuti Program Beasiswa Sarjana Gizi Sekolah Tinggi Ilmu
Kesehatan Indonesia Maju (STIKIM) dan BERJANJI akan mematuhi persyaratan dan peraturan sebagai
berikut :

1. Belajar sungguh-sungguh selama mengikuti Program Beasiswa ini hingga selesai dalam waktu yang
telah ditentukan selama 4 tahun/ 8 semester, jika masa pendidikan lebih dari 4 tahun, maka biaya
pendidikan selanjutnya menjadi tanggung jawab saya.
2. Bersedia melakukan pengabdian di STIKIM dan lembaga di bawah Yayasan Indonesia Maju selama 1
tahun sesuai yang diputuskan oleh pihak STIKIM.
3. Bersedia Ijazah dan Transkrip Nilai akan diberikan setelah masa pendidikan dan pengabdian berakhir.
4. Tidak akan terlibat dalam tindakan kriminalitas/ kejahatan dalam bentuk apapun, termasuk pengguna
dan pengedar narkoba, serta kenakalan remaja lainnya yang akan merusak nama baik almamater
STIKIM.
5. Bersedia menjaga nama baik Almamater STIKIM.
6. Selama pendidikan TIDAK AKAN mengambil CUTI hingga masa pendidikan selesai atau LULUS.
7. Apabila selama dalam pendidikan nilai saya TIDAK LULUS atau ada (Nilai=D/E), maka saya
bersedia mengulang mata kuliah tersebut dan membayar sebesar Rp. 100.000,-/Matakuliah.
8. Apabila selama 2 tahun masa studi, Nilai Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) saya kurang dari 3.00 saya
bersedia dipindahkan ke Perkuliahan Reguler/Pembayaran Normal dengan mengikuti ketentuan yang
berlaku.
9. Bersedia tidak menikah selama masa pendidikan dan masa pengabdian jika pada saat diterima
berstatus belum menikah, Jika melanggar saya bersedia dipindahkan dalam Program
Reguler/Pembayaran Normal.
10. Bersedia melakukan tugas yang diberikan pihak STIKIM diluar jadwal kegiatan perkuliahan.
11. Apabila saya tiba-tiba berhenti/mengundurkan diri dikarenakan suatu alasan tertentu saat masa
pendidikan dan pengabdian, maka saya bersedia mengganti seluruh biaya yang dikeluarkan oleh
STIKIM.
12. Untuk penerima Beasiswa tipe I bersedia membayar biaya asuransi 4 tahun, dana mahasiswa,
perlengkapan, magang, skripsi dan wisuda. Sementara biaya BPP dan BPA dibebaskan (GRATIS).
Untuk pembayaran dilakukan secara angsuran setiap SEMESTER ke Bagian Administrasi Umum
(BAUM), tanpa ada tuntutan kepada Institusi dikemudian hari. Rincian biaya terlampir.
13. Rincian biaya yang harus saya bayar selama mengikuti Program Beasiswa :
a. Beasiswa Tipe I

Potongan BPP dan BPA 100%

Pembayaran Sebelum Pembayaran Setelah
No Rincian Biaya
Beasiswa Beasiswa
1 BPP (0%) Rp 54,800,000 Rp -

2 BPA (0%) Rp 11,400,000 Rp -

3 Asuransi Rp 800,000 Rp 800,000
4 Dana Mahasiswa Rp 800,000 Rp 800,000

5 Perlengkapan Rp 1,000,000 Rp 1,000,000

6 Seragam Rp 1,500,000 Rp 1,500,000

7 Magang Rp 2,500,000 Rp 2,500,000

8 Skripsi Rp 1,645,000 Rp 1,645,000
9 Wisuda Rp 3,000,000 Rp 3,000,000
TOTAL Rp77,445,000 Rp11,245,000
Pembayaran per semester (selama 8 smt) Rp 1,405,625
Pembayaran per bulan (selama 5 bln) Rp 281,125
Pembulatan Rp 282,000

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan dalam keadaan sadar agar dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 18 September 2021

Orang tua/Wali Mahasiswa Penerima Beasiswa

( R u k m i n i) ( A. Syafira Nur Qalbi Muthmainnah Makkasau)