Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini


Nama : MEIHARTI binti MEHAM (Alm)
No KTP : 6371055005880003
TTL : Pontianak, 10 Mei 1988
Alamat : Jl. Djok Mentaya No 42 RT/RW 001/001 Kertak Baru Ilir Kec Banjarmasin Tengah

Saya selaku istri dari :

Nama : ADHI HERMAWAN


No KTP : 6371050512810004
TTL : Banjarmasin, 05 Desember 1981
Alamat : Jl. Djok Mentaya No 42 RT/RW 001/001 Kertak Baru Ilir Kec Banjarmasin Tengah

Dengan ini memberikan izin kepada suami saya untuk menikah lagi.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar benarnya dan tanpa ada unsur paksaan
dari pihak mana pun.

Banjarmasin, Nopember 2021


Yang membuat Pernyataan

MEIHARTI binti MEHAM (Alm)

Anda mungkin juga menyukai