Nama : MEIHARTI binti MEHAM (Alm) No KTP : 6371055005880003 TTL : Pontianak, 10 Mei 1988 Alamat : Jl. Djok Mentaya No 42 RT/RW 001/001 Kertak Baru Ilir Kec Banjarmasin Tengah
Saya selaku istri dari :
Nama : ADHI HERMAWAN
No KTP : 6371050512810004 TTL : Banjarmasin, 05 Desember 1981 Alamat : Jl. Djok Mentaya No 42 RT/RW 001/001 Kertak Baru Ilir Kec Banjarmasin Tengah
Dengan ini memberikan izin kepada suami saya untuk menikah lagi. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar benarnya dan tanpa ada unsur paksaan dari pihak mana pun.