RESUME KEGAWAT DARURATAN PADA Tn.

S USIA 22

TAHUN DENGAN DIAGNOSA FRAKTUR

DI SUSUN OLEH

NAMA : FAULINA, S.Kep

NIM : 2019032029

CI INSTITUSI

(Ns. Ahmil, S. Kep.,M.Kes)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

WIDYA NUSANTARA PALU

PROFESI NERS

2020
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

I. Identitas Mahasiswa

Nama MHS : Faulina

NIM : 2019032029

Kelompok : III

Tgl Praktek : Desember 2020

II. Identitas Klien

Nama Klien : Tn. S

Usia : 22 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tanggal Masuk : 4 Desember 2020

Diagnosa Medik : Fraktur

TRIAGE: P1 P2 P3 P4

III. KELUHAN UTAMA ALASAN MASUK RS

Nyeri
P: Saat menggerakkan tangan kanannya
Q: Seperti diremas-remas
R: Tangan sebelah kanan
S: 7 (berat)
T: Hilang timbul
IV. PENGKAJIAN PRIMER
AIRWAY
Terdapat sumbatan jalan napas
Jalan Nafas : Paten  Tidak Paten
Obstruksi : Lidah Cairan Benda Asing
Suara Nafas : Snoring Gurgling Stridor
Perhatian : Cedera servikal Ya  Tidak
BREATHING
Pasien tidak sulit bernafas, tidak ada batuk. Frekuensi : 22x/menit

CIRCULATION
Nadi : 100 x/menit. Irama: teratur
Tekanan darah : 140/90 MmHg
Ekstremitas : Dingin
Warna kulit : Pucat
Terdapat perdarahan aktif pada ektremitas atas sebelah kiri

DISABILITY
Kesadaran : E : 4 M: 5 V: 6
Pemeriksaan neurologis: tidak ada keluhan
EKSPOSURE/ENVIRONMENT/EVENT

Deformitas : Tidak
Contusio : Tidak
Abrasi : Tidak
Penetrasi : Tidak
Laserasi : Tidak
Edema : Tidak
V. PENGKAJIAN SEKUNDER
Riwayat kesehatan sekarang :
Klien masuk ke RS dibawah oleh keluarganya ke UGD Rumah Sakit
dengan keluhan nyeri pada tangan kanannya setelah terjatuh dari lantai 3
rumahnya. Nyeri yang dirasakan bertambah saat dia menggerakkan tangan
kanannya. Sensasi nyeri yang dirasakan seperti diremas-remas dengan Skala
nyeri 7 dan dirasakan Hilang timbul. Tampak luka terbuka pada bagian tangan
sebelah kiri dengan panjang luka 4 cm yang terus-menerus mengeluarkan
darah

Anamnesa singkat (AMPLE)

Allergies : Tidak ada alergi
Nyeri : Terdapat nyeri di ektremitas atas
Pemenuhan ADL di bantu oleh keluarga

Pemeriksaan head to toe

1. Kepala
Rambut: Rambut beruban, kulit kepala bersih. Tekstur dan penyebaran
rambut merata serta tidak rontok. Tidak ada edema dan lesi.
Mata: Mata simetris, tidak ada peradangan, conjungtiva ananemis, sclera mata
tidak icterus, reaksi pupil mata miosis, dan isokor.
Telinga: Bentuk telinga baik, simetri antara kiri dan kanan, tidak ada lesi,
tidak ada nyeri tekan, tidak ada peradangan, dan tidak ada
penumpukan serumen
Hidung : Bentuk hidung baik, tidak ada perdarahan, tidak ada polip. Produksi
secret tidak berlebihan.
Mulut : Bibir pucat, lidah bersih, mukosa baik, tidak ada stomatitis, tidak ada
edema, tidak ada lesi, gigi tampak bersih.
2. Leher
Deviasi/simetris : Deviasi  Simestris

Tanda cedera servikal : Ya  Tidak

Kelenjar tiroid : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe
Trakea : Teraba simteris
JVP : Tidak ada distensi vena jogularis

3. Dada
I : Bentuk dada normal chest dan ruas tulang belakang baik, ictus cordis tidak
terlihat dan tidak melebar, menggunakan otot bantu pernapasan
P : Tidak ada retraksi dinding dada, pengembangan dada anterior posterior
seirama
P : Area paru-paru terdengar sonor. Batas- batas jantung :
Batas atas : ICS II
Batas bawah : ICS V
Batas kanan : ICS V Mid clavicula sinistra
Batas kiri : ICS VI Mid clavicula dextra
A : Suara napas vesikuler, tidak ada suara napas tambahan, Bunyi lapang
dada sonor.
BJ I : Tunggal, regular/Lup
BJ II : Tunggal, regular/Dup

4. Abdomen :
I : Bentuk abdomen datar. Bayang pembulu darah tidak terlihat.
A : Frekuensi peristaltic 7x/menit.
P : Palpasi hepar : tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran perabaan halus
dan tepi hepar tidak teraba.
 Palpasi lien : tidak teraba pembesaran, tidak ada nyeri tekan.
Palpasi appendik : tidak ada nyeri tekan, tidak nyeri lepas dan tidak ada
acites.
Palpasi ginjal : tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran, normal
ginjal tidak teraba.
P : Hepar : pekak
Abdomen : timpani

Ekstermitas/musculoskeletal
Rentang gerak: terbatas
Kekuatan otot: lemah
Terdapat luka di bagian tangan sebelah kiri dengan panjang luka 4 cm

Kulit:
Turgor kulit baik, mukosa lembab. Suhu 36,4°C

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

No Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
1 Hemotologi rutin
Hemoglobin 16,0 g/dl 13.5 - 17.5 g/dl
Hematokrit 51 % 33 – 45 %
Leukosit 10,9 /µl 4.5 - 11.0 /µl
Trombosit 397 /µl 150 - 450 /µl
Eritrosit 5,89 juta/µl 4.50 - 5.90 juta/µl
Golongan Darah O
2 Hemostasis
Parameter prothrombin time 12.5 detik 10.0-15.0 detik
(PT)
Activated partial 21.9 detik 20.0-40.0 detik
thromboplastin time (APTT)
International normalizing
ratio (INR) 0.990
3 GDS 121 mg/dL 60 – 40 mg/dL
4 HBSAg Rapid Non Reactive Non Reactive
 PENGUMPULAN DATA

1. Klien mengatakan nyeri pada tangan kanannya

2. Klien mengatakan nyeri yang dirasakan bertambah saat dia menggerakkan tangan
kanannya
3. Klien mengatakan nyeri yang dirasakan seperti diremas-remas
4. Klien mengatakan skala nyeri 7 dan dirasakan hilang timbul.
5. Tampak luka terbuka pada bagian tangan sebelah kiri dengan panjang luka 4 cm
yang terus-menerus mengeluarkan darah.
6. Tekanan darah 140/90 mmHg
7. Nadi 100 x/menit
8. Pernapasan 22 x/menit
9. Suhu 36,4°C
10. Hemoglobin 16,0 g/dl
11. Hematokrit 51 %
12. Leukosit 10,9 /µl
13. Trombosit 397 /µl
14. Eritrosit 5,89 juta/µl
15. Golongan Darah O
16. PT 12.5 detik
17. APTT 21.9 detik
18. INR 0.990
19. GDS 121 mg/dL
20. HBSAg Rapid Non Reactive
21. Rentang gerak terbatas
22. Kekuatan otot lemah
 KLASIFIKASI DATA

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

1. Klien mengatakan nyeri pada tangan 1. Tampak luka terbuka pada
kanannya bagian tangan sebelah kiri
2. Klien mengatakan nyeri yang dengan panjang luka 4 cm yang
dirasakan bertambah saat dia terus-menerus mengeluarkan
menggerakkan tangan kanannya darah.
3. Klien mengatakan nyeri yang 2. Tekanan darah 140/90 mmHg
dirasakan seperti diremas-remas 3. Nadi 100 x/menit
4. Klien mengatakan skala nyeri 7 dan 4. Pernapasan 22 x/menit
dirasakan hilang timbul. 5. Suhu 36,4°C
6. Hemoglobin 16,0 g/dl
7. Hematokrit 51 %
8. Leukosit 10,9 /µl
9. Trombosit 397 /µl
10. Eritrosit 5,89 juta/µl
11. Golongan Darah O
12. PT 12.5 detik
13. APTT 21.9 detik
14. INR 0.990
15. GDS 121 mg/dL
16. HBSAg Rapid Non Reactive
17. Rentang gerak terbatas
18. Kekuatan otot lemah
 ANALISA DATA
No DATA ETIOLOGI MASALAH
1 DS: Trauma lnagsung Nyeri Akut
1. Klien mengatakan nyeri pada ↓
tangan kanannya Fraktur
2. Klien mengatakan nyeri yang ↓
dirasakan bertambah saat dia Pergeseran frakmen
menggerakkan tangan tulang
kanannya
3. Klien mengatakan nyeri yang
dirasakan seperti diremas-
remas
4. Klien mengatakan skala nyeri
7 dan dirasakan hilang timbul.

DO:
1. Tampak luka terbuka pada
bagian tangan sebelah kiri
dengan panjang luka 4 cm
yang terus-menerus
mengeluarkan darah.
2. Tekanan darah 140/90 mmHg
3. Nadi 100 x/menit
4. Pernapasan 22 x/menit
5. Suhu 36,4°C

2 DS: Trauma lnagsung Kerusakan

1. Klien mengatakan nyeri pada ↓ integritas
tangan kanannya Fraktur kulit
2. Klien mengatakan nyeri yang ↓
dirasakan bertambah saat dia Diskontinuitas tulang
menggerakkan tangan ↓
kanannya Perubahan jaringan
sekitar
DO: ↓
1. Tampak luka terbuka pada Spasme otot
bagian tangan sebelah kiri ↓
dengan panjang luka 4 cm Peningkatan tekanan
yang terus-menerus kapiler
mengeluarkan darah. ↓
 2. Tekanan darah 140/90 mmHg Pelepasan histamine
3. Nadi 100 x/menit ↓
4. Pernapasan 22 x/menit Protein plasma hilang
5. Suhu 36,4°C ↓
Edema
↓
Laserasi kulit
↓
Putus vena/arteri
3 DS: Trauma lnagsung Resiko syok
1. Klien mengatakan nyeri pada ↓ hipovolemik
tangan kanannya Fraktur
↓
DO: Kerusakan frakmen
1. Tampak luka terbuka pada tulang
bagian tangan sebelah kiri ↓
dengan panjang luka 4 cm Putus vena/arteri
yang terus-menerus ↓
mengeluarkan darah Perdarahan
2. Tekanan darah 140/90 mmHg ↓
3. Nadi 100 x/menit Kehilangan volume
4. Hemoglobin 16,0 g/dl cairan
5. Trombosit 397 /µl
6. Eritrosit 5,89 juta/µl
7. Hematokrit 51 %
4 DS: Trauma lnagsung Resiko
1. Klien mengatakan nyeri pada ↓ infeksi
tangan kanannya Fraktur
2. Klien mengatakan nyeri yang ↓
dirasakan bertambah saat dia Diskontinuitas tulang
menggerakkan tangan ↓
kanannya Perubahan jaringan
sekitar
DO: ↓
1. Tampak luka terbuka pada Spasme otot
bagian tangan sebelah kiri ↓
dengan panjang luka 4 cm Peningkatan tekanan
yang terus-menerus kapiler
mengeluarkan darah ↓
2. Tekanan darah 140/90 mmHg Laserasi kulit
3. Nadi 100 x/menit ↓
4. Hematokrit 51 % Putus vena/arteri
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agens cidera fisik

2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan fraktur terbuka
3. Resiko syok hipovolemik
4. Resiko infeksi
 INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa Tujuan dan Intervensi Rasional
Keperawatan Kriteria Hasil (NIC)
1 Nyeri akut Setelah dilakukan tinfakan 1. Observasi nyeri berkurang 1. Mengetahui skala nyeri
berhubungan keperawatan selama 1x24 jam atau tidak. saat ini.
dengan agens Pasien tidak mengalami nyeri, 2. Kaji karakteritas dan letak 2. Untuk menentukan
cidera fisik dengan kriteria hasil: nyeri. tindakan dalam
1. Mampu mengontrol nyeri 3. Ubah posisi klien bila terjadi mengatur nyeri.
(tahu penyebab nyeri, nyeri, arahkan ke posisi yang 3. Posisi yang nyaman
mampu menggunakan paling nyaman. dapat mengurangi nyeri.
tehnik nonfarmakologi 4. Ajarkan teknik relaksasi dan 4. Mengurangi rasa nyeri.
untuk mengurangi nyeri, distraksi (teknik penggurang 5. Untuk memblok syaraf
mencari bantuan) rasa nyeri non farmakologi). yang menimbulkan
2. Melaporkan bahwa nyeri 5. Kolaborasi untuk nyeri
berkurang dengan mendapatkan obat analgetik
menggunakan manajemen
nyeri
3. Mampu mengenali nyeri
(skala, intensitas, frekuensi
dan tanda nyeri)
4. Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang
5. Tanda vital dalam rentang
normal
6. Tidak mengalami gangguan
tidur
2 Kerusakan Setelah dilakukan asuhan
integritas kulit keperawatan selama 1x24 jam,
berhubungan klien dapat mengetahui dan
dengan fraktur mencegah luka dengan
terbuka Kriteria hasil :
1. Klien mengetahui
penyebab dan cara
pencegahan luka
2. Tidak ada tanda-tanda
kemerahan atau luka
3 Resiko syok Setelah dilakukan asuhan
hipovolemik keperawatan selama 1x24 jam
diharapkan tidak terjadi syok
atau dapat dikontrol, dengan
kriteria hasil:
1. Nadi dalam batas yang
diharapkan
2. Irama jantung dalam batas
yangdiharapkan
3. Frekuensi nafas dalam
batas yangdiharapkan
4. Natrium serum dalam batas
1. Observasi adanya eritema 1. Hangat dan pelunakan
dan kepucatan dan palpasi adalah tanda kerusakan
kehangatan dan pelunakan jaringan
2. Gunakan bantal air atau 2. Menghindari tekanan
pengganjal yang lunak yang berlebih pada
dibawah daerah daerah yang daerah yang menonjol
menonjol 3. Meningkatkan
3. Bersihkan dan keringkan integritas kulit dan
kulit mengurangi resiko
4. Jaga kebersihan kulit dan kelembaban kulit
hindari trauma dan panas 4. Mempertahankan
terhadap kulit keutuhan kulit
5. Anjurkan untuk latihan 5. Meningkatkan aliran
ROM dan mobilisasi darah ke semua daerah
6. Ubah posisi tiap 2jam 6. Menghindari tekana
dan meningkatkan
aliran darah
1. Observasi vital sign setiap 3 1. Perawat perlu terus
jam atau lebih mengobaservasi vital
2. Monitor keadaan umum sign untuk memastikan
pasien tidak terjadi presyok /
3. Jelaskan pada pasien dan syok.
keluarga tanda perdarahan, 2. Untuk memonitor
dan segera laporkan jika kondisi pasien selama
terjadi perdarahan perawatan terutama saat
4. Kolaborasi : Pemberian terdi perdarahan.
cairan intravena Perawat segera
5. Kolaborasi: Pemeriksaan : mengetahui tanda-tanda
HB, PCV, trombosit presyok /syok.
 normal 3. Dengan melibatkan
5. Kalium serum dalam batas pasien dan keluarga
normal maka tanda-tanda
6. Klorida serum dalam batas perdarahan dapat segera
normal diketahui dan tindakan
7. Kalsium serum dalam batas yang cepat dan tepat
normal dapat segera diberikan.
8. Magenesiumserum dalam 4. Cairan intravena
batas normal diperlukan untuk
mengatasi kehilangan
cairan tubuh secara
hebat.
5. Untuk mengetahui
tingkat kebocoran
pembuluh darah yang
dialami pasien dan
untuk acuan melakukan
tindakan lebih lanjut.
4 Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan 1. Pantau suhu dengan teliti 1. Untuk mendeteksi
keperawatan selama 1x24 jam 2. Anjurkan semua pengunjung kemungkinan infeksi
pasien tidak mengalami infeksi dan staf rumah sakit untuk 2. Untuk meminimalkan
dengan kriteria hasil: menggunakan teknik mencuci pajanan pada organism
1. Klien bebas dari tanda dan tangan dengan baik infektif
gejala infeksi 3. Gunakan teknik aseptik yang 3. Untuk mencegah
2. Menunjukkan kemampuan cermat untuk semua prosedur kontaminasi silang atau
untuk mencegah timbulnya invasive menurunkan resiko
infeksi 4. Berikan periode istirahat infeksi
3. Jumlah leukosit dalam tanpa gangguan 4. Menambah energi untuk
batas normal 5. Berikan diet lengkap nutrisi penyembuhan dan
4. Menunjukkan perilaku sesuai usia regenerasi seluler
hidup sehat 6. Berikan antibiotik sesuai 5. Untuk mendukung
5. Status imun, ketentuan pertahanan alami tubuh
gastrointestinal, 6. Diberikan sebagai
genitourinaria dalam batas profilaktik atau
normal mengobati infeksi
khusus
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari DIAGNOSA IMPLEMENTASI RESPON KLIEN (S,O) TTD
KEPERAWATAN
4 Des 20 Nyeri akut 1. Mengobservasi nyeri berkurang atau tidak
berhubungan Hasil: Nyeri bertambah bila klien
dengan agens menggerakan tangannya
cidera fisik 2. Mengkaji karakteritas dan letak nyeri.
Hasil: P: Saat menggerakkan tangan
kanannya
Q: Seperti diremas-remas
R: Tangan sebelah kanan S: Klien mengatakan nyeri pada
S: 7 (berat) tangan kanannya
T: Hilang timbul
3. Mengubah posisi klien bila terjadi nyeri, O: Tampak luka terbuka pada
arahkan ke posisi yang paling nyaman. bagian tangan sebelah kiri
Hasil: Posisi nyaman klien dengan tangan dengan panjang luka 4 cm yang
berada di atas bantal terus-menerus mengeluarkan
4. Mengajarkan teknik relaksasi dan distraksi darah
(teknik penggurang rasa nyeri non
farmakologi).
Hasil: bila terjadi nyeri klien menarik napas
dalam dan menghembuskan perlahan
melalui mulut
5. Kolaborasi untuk mendapatkan obat analgetik
Hasil: Melayani analgetik
4 Des 20 Kerusakan integritas 1. Mengobservasi adanya eritema dan
kulit berhubungan kepucatan dan palpasi kehangatan dan S: Klien mengatakan nyeri pada
dengan fraktur pelunakan tangan kanannya
terbuka Hasil: tidak ada tanda eritema
2. Mengunakan bantal air atau pengganjal O: Tampak luka terbuka pada
yang lunak dibawah daerah daerah yang bagian tangan sebelah kiri
menonjol dengan panjang luka 4 cm yang
Hasil: terpasang gipss terus-menerus mengeluarkan
3. Membersihkan dan keringkan kulit darah
Hasil: luka tidak basah
4. Menjaga kebersihan kulit dan hindari
trauma dan panas terhadap kulit
Hasil: luka Nampak bersih
5. Mengubah posisi tiap 2jam
Hasil: klien mengubah posisi tiap 2 jam
4 Des 20 Resiko syok 1. Mengobservasi vital sign setiap 3 jam atau S: Klien mengatakan nyeri pada
hipovolemik lebih tangan kanannya
Hasil: Tekanan darah 140/90 mmHg
Nadi 100 x/menit O: Tampak luka terbuka pada
Pernapasan 22 x/menit bagian tangan sebelah kiri
Suhu 36,4°C dengan panjang luka 4 cm yang
2. Memonitor keadaan umum pasien terus-menerus mengeluarkan
Hasil: klien Nampak meringis kesakitan darah
3. Kolaborasi: Pemeriksaan : HB, trombosit
Hasil: Hemoglobin 16,0 g/dl
Trombosit 397 /µl

4 Des 20 Resiko infeksi 1. Memantau suhu dengan teliti S: Klien mengatakan nyeri pada
Hasil: Suhu 36,4°C tangan kanannya
2. Menganjurkan semua pengunjung dan staf
rumah sakit untuk menggunakan teknik O: Tampak luka terbuka pada
mencuci tangan dengan baik bagian tangan sebelah kiri
Hasil: semua pengunjung dan staf diwajibkan dengan panjang luka 4 cm yang
mencuci tangan terus-menerus mengeluarkan
3. Menggunakan teknik aseptik yang cermat darah
untuk semua prosedur invasive
Hasil: saat perawatan luka
4. Memberikan antibiotik sesuai ketentuan
Hasil: melayani antibiotik