SURAT KETERANGAN IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya:

Nama : ARTA ARMADI
NIK : 3602140312710002
Tempat tanggal Lahir : Lebak, 03-12-1971
Pekerjaan : Petani
Alamat : Sidorejo Rt. 015 Rw. 005 kel. Sidorejo
Kec. Pagar Alam Selatan, Kota Pagar Alam

Selaku orang tua dari:

Nama : DIDA ROSMAYANTI
NIP : 3602145110010004
Tempat Tanggal : Lebak, 11-10-2001
Pekerjaan : Pelajar/ Mahasiswa
Alamat : Sidorejo Rt. 015 Rw. 005 Kel. Sidorejo
Kec. Pagar Alam Selatan Kota Pagar Alam

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami memberi izin

kepada anak kami tersebut di atas untuk mengikuti Pendidikan di Lingkungan
Pondok Pesantren (Mondok) Pondok Pesantren Wali Barokah.
Demikian surat izin ini saya buat dengan penuh tanggung jawab agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pagar Alam,
Yang Diberi Izin Yang Memberi izin

DIDA ROSMAYANTI ARTA ARMADI

Mengetahui
Ketua RT. 015 Sidorejo

.......................................