PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT

INSPEKTORAT
Jl. Serda Mursyid Bandar Jaya - Lahat Telp. 321446

KERTAS KERJA PENGAWASAN

PENERIMAAN DAN PENGELUARAN BARANG ALAT PELINDUNG DIRI (APD)

Nomor PKP :
Tanggal PKP :
Disusun Oleh :
OBJEK PENGAWASAN : PUSKESMAS … Direviu Oleh :
PENERIMAAN JUMLAH
NO NAMA APD PENGELUA STOCK / SISA KETERANGAN
TGL & NO RAN
JUMLAH
SURAT
1 2 3 4 5 6 7
1
2
2
3
4
5
6
7
8
9
10

DIREVIU OLEH, …………, Januari 2022.

DISUSUN OLEH,

________________________
NIP. ___________________
NIP.
CATATAN :
1.
2.
……, Januari 2022.

________________
 PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT

INSPEKTORAT
Jl. Serda Mursyid Bandar Jaya - Lahat Telp. 321446

KERTAS KERJA PENGAWASAN

ALAT-ALAT KESEHATAN

Nomor PKP
Tanggal PKP
Disusun Oleh
OBJEK PENGAWASAN : PUSKESMAS … Direviu Oleh

NO NAMA OBAT JUMLAH KETERANGAN

1 2 3 4
1
2
2
3
4
5
6
7
8
9
10

DIREVIU OLEH, …………, Januari 2022.

DISUSUN OLEH,

________________________
NIP. ___________________
NIP.
CATATAN :
1.
2.
 PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT

INSPEKTORAT
Jl. Serda Mursyid Bandar Jaya - Lahat Telp. 321446

KERTAS KERJA PENGAWASAN

OBAT TERLARANG

Nomor PKP
Tanggal PKP
Disusun Oleh
OBJEK PENGAWASAN : PUSKESMAS … Direviu Oleh

NO NAMA OBAT JUMLAH KETERANGAN

1 2 3 4
1
2
2
3
4
5
6
7
8
9
10

DIREVIU OLEH, …………, Januari 2022.

DISUSUN OLEH,

________________________
NIP. ___________________
NIP.
CATATAN :
1.
2.
 PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT

INSPEKTORAT
Jl. Serda Mursyid Bandar Jaya - Lahat Telp. 321446

KERTAS KERJA PENGAWASAN

OBAT KADALUARSA ( EXPIRED )

Nomor PKP
Tanggal PKP
Disusun Oleh
OBJEK PENGAWASAN : PUSKESMAS … Direviu Oleh

NO NAMA OBAT JUMLAH KETERANGAN

1 2 3 4
1
2
2
3
4
5
6
7
8
9
10

DIREVIU OLEH, …………, Januari 2022.

DISUSUN OLEH,

________________________
NIP. ___________________
NIP.
CATATAN :
1.
2.
 PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT

INSPEKTORAT
Jl. Serda Mursyid Bandar Jaya - Lahat Telp. 321446

KERTAS KERJA PENGAWASAN

PENERIMAAN DAN PENGELUARAN VAKSIN

Nomor PKP :
Tanggal PKP :
Disusun Oleh :
OBJEK PENGAWASAN : PUSKESMAS … Direviu Oleh :
PENERIMAAN JUMLAH
NO JENIS VAKSIN PENGELUA STOCK / SISA KETERANGAN
TGL & NO RAN
JUMLAH
SURAT
1 2 3 4 5 6 7
1 Sinovac
2 Moderna
2 Frizer
3 Booster
4
5
6
7
8
9
10

DIREVIU OLEH, …………, Januari 2022.

DISUSUN OLEH,

________________________
NIP. ___________________
NIP.
CATATAN :
1.
2.
……, Januari 2022.

________________
 PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT

INSPEKTORAT
Jl. Serda Mursyid Bandar Jaya - Lahat Telp. 321446

KERTAS KERJA PENGAWASAN

PERSEDIAAN OBAT TAHUN 2022

Nomor PKP
Tanggal PKP
Disusun Oleh
OBJEK PENGAWASAN : DINAS …. Direviu Oleh
Stock Per 31- Penerimaan Pengeluaran
No Nama Barang Satuan
12-2021
Januari Februari Jumlah Januari Februari
1.
1 Air Untuk Injeksi 25 ml ampul
2 Albendazole Tab Tablet
3 Alopurinol tab 100 mg Tablet
4 Ambroksol Sirup Botol
5 Ambroksol Tablet 30 mg Tablet
6 Aminofilin Tablet 200 mg Tablet
7 Aminofilin Tablet 150 mg Tablet
8 Albendazole Syrup Tablet
9 Amoksisilin Kapsul 250 mg Kaplet
10 Amoksisilin Kaplet 500 mg Tablet
11 Amoksisilin Sirup Kering 125mg/5 ml Botol
12 Amlodipin Tablet 5 mg Tablet
13 Ampicillin serbuk injeksi 1000 mg Vial
14 Antasida DOEN tablet 400mg Tablet
15 Antasida DOEN II Suspensi 200 mg/ 60 ml Botol
16 Antibakteri DOEN salep Kombinasi tube
17 Antihemoroid Kombinasi Pcs
18 Antimalaria DOEN Komb.Sulfadoxin 500mg+Pirimetamin 25mg Tablet
19 Asam Ascorbat ( Vit.C ) 50 mg Tablet
20 Asam Mefenamat 500 mg Tablet
21 Asam Valproat 250 mg Tablet
22 Asiklovir Tablet 200 mg tablet
23 Asiklovir Tablet 400 mg Tablet
24 Asiklovir Krim 5 % Tube
25 Bedak salisil serbuk 2 % kotak
26 Betametason Krim 0,1 % Tube
27 Betahistin Mesilat Tablet 6 mg Tablet
28 Bisoprolol 5 mg Tablet
29 Deksametasone Injeksi 5 mg/ml Ampul
30 Deksametasone Tablet 0,5 mg Tablet
31 Diazepam Tablet 2 mg Tablet
32 Diazepam Larutan rektal 5 mg/ 2,5 ml Suppos
33 Diazepam Injeksi 5mg / ml Ampul
34 Difenhidramin HCl Injeksi 10 mg/ml Ampul
35 Digoksin Tablet 0,25 mg Tablet
36 Domperidone Tablet10 mg Tablet
37 Epinefrin (adrenalin) injeksi Ampul
38 Fenobarbital Tablet 30 mg Tablet
39 Fenobarbital injeksi 50 mg Ampul
40 Fenofibrat kaps 300 mg Kapsul
41 Fitomenadion ( Vit.K ) Inj.2 mg/ ml Ampul
42 Fitomenadion ( Vit.K ) Tablet Salut 10 mg Tablet
43 Fenol Gliserol Tetes Telinga 10% Botol
44 Furosemida tablet 40 mg Tablet
45 Garam Oralit serbuk Kombinasi Sachet
46 Gentamisin injeksi 40 mg / ml Ampul
47 Gentamisin tetes mata 0,3 % Botol
48 Glibenklamid Tablet 5 mg Tablet
49 Glukosa Larutan Infus 5% Steril Botol
50 Glukosa Larutan Infus 10% Steril Botol
51 Griseovulfin Tablet 125 mg Tablet
52 Guaifenisin Tablet
53 Haloperidol Tablet 5 mg Tablet
54 Haloperidol injeksi 50 mg /ml Ampul
55 Hidrokortison Krim 2,5 % Tube
56 Hidroklorotiazid tablet 25 mg Tablet
57 Ibuprofen tablet 400 mg Kotak
58 Ibuprofen tablet 200 mg Tablet
59 Isosorbid Dinitrat Tablet Sublingual 5 mg Tablet
60 Kalsium laktat tablet 500 mg Tablet
61 Kalsium Glukonas injeksi 100 mg/ml Ampul
62 Kaptopril Tablet 12,5 mg Tablet
63 Kaptopril Tablet 25 mg Tablet
64 Karbamazepin Tablet 200 mg Tablet
65 Ketorolak Injeksi 30 mg / ml Ampul
66 Klozapin tablet 25 mg Tablet
67 Klobazam 10 mg Tablet
68 Kloramfenikol Kapsul 250 mg Kaplet
69 Kloramfenikol Salep mata 1% Tube
70 Kloramfenikol Salep Kulit 2 % (Bufacetin) Tube
71 kloramfenikol tetes mata Botol
72 ketokonazole krim 2 % Tube
73 Klonidin Tablet 0,15 mg Tablet
74 Klorfeniramine Maleat ( CTM ) Tablet 4 mg Tablet
75 Klorpromazine HCl Tablet Salut 100 mg Tablet
Kombinasi Tablet Tablet Tambah Darah : Ferro fumarate 60 mg
76 Tablet
+ As. Folat 0,4 mg
Kotrimoksazole Suspensi Kombinasi:sulfametoksazol 250 mg +
77 Botol
Trimetoprim 40 mg/ml
78 Kotrimoksazole Tablet 480 mg Tablet
79 Lansoprazole Kapsul 30 mg Kapsul
80 Lidokain injeksi 2 % (HCl) Ampul
81 Lisinopril 10 mg Tablet
82 Loratadin Tablet 10 mg Tablet
83 Loperamid Tablet 2 mg Tablet
84 Magnesium Sulfat Injeksi 20% Ampul
85 Magnesium Sulfat Injeksi 40 % Ampul
86 Meloksikam Tablet 15 mg Tablet
87 Merlopam 0,5 mg Tablet
88 Metilprednisolon Tablet 4 mg Tablet
89 Metilergometrine Injeksi 0,2 mg/ml Ampul
90 Metronidazol tablet 250 mg Tablet
91 Metronidazol tablet 500 mg Tablet
92 Metronidazol 500 mg /100 ml Botol
93 Metformin HCl Tablet 500 mg Tablet
94 Metoklopramid tablet 5 mg Tablet
95 Mikonazole Krim 2% Tube
96 Natrium Diklofenak Tablet 50 mg Tablet
97 Natrium Klorida Lart.Infus 0,9% Botol
98 Nistatin Tablet Salut 500.000 IU Tablet
99 Nistatin Tablet salut vaginal 100.000 IU Tablet
Obat Anti Malaria ( DHP ) frimal kombinasi :dihidroartimisinin 40
100 Tablet
mg + piperakuin 320 mg
101 Oksitosin Injeksi 10 IU/ ml Ampul
102 Oksitetrasiklin SM 1 % Tube
103 Parasetamol drops 100 mg/ml Botol
104 Parasetamol Sirup 120 mg/ 5ml Botol
105 Parasetamol Tablet 500 mg Tablet
106 Piridoksin HCl (VIT.B6) Tablet 10 mg Tablet
107 Piroksikam Tablet 10 mg Tablet
108 Pirantel Pamoat Tablet 125 mg Tablet
109 Povidon Iodida Lar. 10 % 15 ml (Molexdine) Botol
110 Povidon Iodida Lar. 10% 30ml Botol
111 Povidon Iodida Lar. 10% 300ml Botol
112 Povidon Iodida Lar. 10% 60 ml Botol
113 Prednison Tablet 5 mg Tablet
114 Propanolol Tablet 10 mg tablet
115 Ranitidin Injeksi 25 mg/ 2ml Ampul
116 Ranitidin Tablet 150 mg Tablet
117 Ristonat 35 mg Tablet
118 Risperidon tablet 2 mg Tablet
119 Retinol ( Vit.A ) 100.000 IU Kapsul
120 Retinol ( Vit.A ) 200.000 IU Kapsul
121 Ringer Laktat Larutan Infus Steril Botol
122 Simvastatin tablet 10 mg Tablet
123 Salbutamol tablet 2 mg Tablet
124 Salep 2 - 4 Kombinasi Pot
125 Sefadroksil kaplet 500 mg Kaplet
126 Sefadroksil sirup kering 125 mg/5ml Botol
127 Setirizin tablet 10 mg Tablet
128 Sianokobalamin (B12) Injeksi 500 mcg Ampul
129 Sianokobalamin (B12) Tablet Tablet
130 Siprofloksasin Tablet 500 mg Tablet
131 Thiamin HCl (Vit.B1) Injeksi 100mg/ml Ampul
132 Thiamin HCl (Vit.B1) Tablet 50 mg Tablet
133 Triheksifenidil Tablet 2 mg Tablet
134 Trifluoperazin tablet 5 mg Tablet
135 Ulsidex 500 mg Tablet
136 Vitamin B Komplek Tablet
137 Zinc Syrup Botol
138 Zinc Tablet Tablet
OBAT PENUNJANG
139 Erlamycetin Tetes Telinga Botol
140 OBH Botol
141 Biocombin Inj Ampul
142 Bioplacenton Tube
143 Pehavral tablet
144 Livron B. Plex Tab
145 Fludane tablet
146 Hustab Botol
147 Alphamol Botol
148 Mineral Mix Sachet
149 Molexflu Tablet
150 Supralysin Syrup Botol
151 Bioron Injeksi Ampul
152 Dextrofen Syrup Botol
153 Melocid Tablet
154 Vapril 25 Tablet
155 Pritavit Kaplet
156 Cepezet 100 mg ( Klorpromazine ) Tablet
157 Lodomer 2 mg Tablet
158 Hexymer 2 mg ( Triheksifenidil ) Tablet
159 Acetin 600 Botol
160 Curcuma Tablet Tablet
161 Biferce ELF Botol
162 Amaropo Plus Tablet
163 Bio ATP Tablet
164 Imundo Tablet
165 Lexadium Tablet
BAHAN DAN ALAT KESEHATAN HABIS PAKAI
166 Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml Pcs
167 Alat Suntik Sekali Pakai 3 ml Pcs
168 Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml Pcs
169 Alat Suntik Sekali Pakai 0,5 ml Pcs
170 Alat Suntik Sekali Pakai 0,05 ml Pcs
171 T - plain Catgut plain 3-0 Pcs
172 Chirurgic Gloves (sarung tangan steril)size 7,0 Pcs
173 Dermafix T 10 x 20 cm Pcs
174 Dermafix T 10 x 8 cm Pcs
175 I.V Cateter NP no 18 G Pcs
176 I.V Cateter NP no 20 G Pcs
177 I.V Cateter NP no 22 G Pcs
178 I.V Cateter no 24 G Pcs
179 I.V Cateter no 26 G Set
180 Infus Set Anak Pcs
181 Infus Set Dewasa Pcs
182 Kapas Pembalut 250 mg Roll
183 Kapas Pembalut 500 mg Roll
184 Kasa Hidrofil 3 cm x 10 cm pack
185 Kasa Pembalut Hidrofil 4m x 10 cm Roll
186 Kasa Hidrofil 4 m x 80 cm Roll
187 Kasa steril 5 x 5 cm Pack
188 Kassa steril 16 x 16 cm Box
189 Kassa kompres steril 40 x 40 cm Roll
190 Leukoplas 1625 H ( 3x5 ) Roll
191 Oksigen Kubik
192 Sarung Tangan(Examination/Handschone ) non steril Pcs
193 T Silk - Silk / sutera 3 - 0 Pcs
194 Face Mask (masker) Pcs
195 Clinical Thermometer Pices
 196 Folley Catheter Pcs
197 Folley Catheter no. 20 Pcs
198 Folley Catheter no. 22 Pcs
199 Folley Catheter no. 24 Pcs
200 Urine Bag Steril with hanger Roll
201 Non Woven fikation 20cm x 10 m Roll
202 Paper tape 2,5 cm x9,14 cm Pcs
203 Swab 4 play Pcs
204 Test Strip Gula Darah Box
205 Test Strip Asam Urat Box
206 Test Strip Kolesterol Box
207 Cuticell Classic 10 x 10 Cm Pcs
208 DOCARE Safety box 5 liter Pcs
209 Scalpvein 23 G Pcs
210 Stomach Tube No. 22 Pcs
REAGENSIA / LABOR
211 Alkohol /Etanol 70% Botol
212 Anti A Monoclonal gol.darah Vial
213 Anti B Monoclonal Gol. Darah Vial
214 Anti AB Monoclonal Gol.darah Vial
215 Anti D Monoclonal Gol.darah Vial
216 Seftalkan Alcohol Free Cleaner Disinfectant Botol
217 Lisol Botol
218 Policlean Handscrub Botol
219 Acticare Handrub Botol
220 Aseptic Gel Pembersih tangan Botol
221 Hcl 0,1 N Botol
222 Larutan H2O2 3% Botol
223 Larutan Turk Botol
224 Larutan Bennedict Botol
225 Rivanol 300 cc Botol
226 Pewarna Giemsa Botol
227 Immersion Oil Botol
228 T - Handrub Galon 5 L
229 Stericide 3 Surface Disinfectant Galon 5 L
Obat GIGI
230 Etil Klorida Semprot Botol
231 Xilocaine ( lidokain Spray ) 10 % Botol
232 Fuji 1x6 p 1-1 Porterior Set
233 Objeck glass Box
234 Cover glass pack
235 Eugenol 20 gram Botol
236 Caviton Botol
Vaksin / Serum
237 Biosave serum Anti Bisa Ular (ABU) Injeksi Vial
238 Biosat 1,5 Serum Anti tetanus (ATS) 1500 IU/ml injeksi Ampul

DIREVIU OLEH, …………, Januari 2022.

DISUSUN OLEH,

________________________
NIP. ___________________
NIP.
CATATAN :
1.
2.
 :
:
:
:
Sisa saat
Pengeluaran pemeriksa
an
Jumlah
 KERTAS KERJA PENGAWASAN Nomor PKP :
PENERIMAAN DAN PENGELUARAN OBAT Tanggal PKP :
Disusun Oleh :
OBJEK PENGAWASAN : PUSKESMAS … Direviu Oleh :

Penerimaan Pengeluaran
No Jenis Barang Sat Stock
SISA
Septemb Novemb Desemb Septemb Novemb Desemb
per 31- Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus Oktober Jumlah Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus Oktober Jumlah
er er er er er er
12-2020
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 (17-30)
1 Air Untuk Injeksi 25 ml ampul
2 Albendazole Tab Tablet
3 Alopurinol tab 100 mg Tablet
4 Ambroksol Sirup Botol
5 Ambroksol Tablet 30 mg Tablet
6 Aminofilin Tablet 200 mg Tablet
7 Aminofilin Tablet 150 mg Tablet
8 Albendazole Syrup Tablet
9 Amoksisilin Kapsul 250 mg Kaplet
10 Amoksisilin Kaplet 500 mg Tablet
11 Amoksisilin Sirup Kering 125mg/5 ml Botol
12 Amlodipin Tablet 5 mg Tablet
13 Ampicillin serbuk injeksi 1000 mg Vial
14 Antasida DOEN tablet 400mg Tablet
15 Antasida DOEN II Suspensi 200 mg/ 60 ml Botol
16 Antibakteri DOEN salep Kombinasi tube
17 Antihemoroid Kombinasi Pcs
Antimalaria DOEN Komb.Sulfadoxin
18 Tablet
500mg+Pirimetamin 25mg
19 Asam Ascorbat ( Vit.C ) 50 mg Tablet
20 Asam Mefenamat 500 mg Tablet
21 Asam Valproat 250 mg Tablet
22 Asiklovir Tablet 200 mg tablet
23 Asiklovir Tablet 400 mg Tablet
24 Asiklovir Krim 5 % Tube
25 Bedak salisil serbuk 2 % kotak
26 Betametason Krim 0,1 % Tube
27 Betahistin Mesilat Tablet 6 mg Tablet
28 Bisoprolol 5 mg Tablet
29 Deksametasone Injeksi 5 mg/ml Ampul
30 Deksametasone Tablet 0,5 mg Tablet
31 Diazepam Tablet 2 mg Tablet
32 Diazepam Larutan rektal 5 mg/ 2,5 ml Suppos
33 Diazepam Injeksi 5mg / ml Ampul
34 Difenhidramin HCl Injeksi 10 mg/ml Ampul
35 Digoksin Tablet 0,25 mg Tablet
36 Domperidone Tablet10 mg Tablet
37 Epinefrin (adrenalin) injeksi Ampul …………, Januari 2022.
38 Fenobarbital Tablet 30 mg Tablet
39 Fenobarbital injeksi 50 mg Ampul DISUSUN OLEH,
40 Fenofibrat kaps 300 mg Kapsul
41 Fitomenadion ( Vit.K ) Inj.2 mg/ ml Ampul
42 Fitomenadion ( Vit.K ) Tablet Salut 10 mg Tablet ___________________
43 Fenol Gliserol Tetes Telinga 10% Botol NIP.
44 Furosemida tablet 40 mg Tablet
45 Garam Oralit serbuk Kombinasi Sachet
46 Gentamisin injeksi 40 mg / ml Ampul
47 Gentamisin tetes mata 0,3 % Botol
48 Glibenklamid Tablet 5 mg Tablet
49 Glukosa Larutan Infus 5% Steril Botol
50 Glukosa Larutan Infus 10% Steril Botol
51 Griseovulfin Tablet 125 mg Tablet
52 Guaifenisin Tablet
53 Haloperidol Tablet 5 mg Tablet
54 Haloperidol injeksi 50 mg /ml Ampul
55 Hidrokortison Krim 2,5 % Tube
56 Hidroklorotiazid tablet 25 mg Tablet
57 Ibuprofen tablet 400 mg Kotak
58 Ibuprofen tablet 200 mg Tablet
59 Isosorbid Dinitrat Tablet Sublingual 5 mg Tablet
60 Kalsium laktat tablet 500 mg Tablet
61 Kalsium Glukonas injeksi 100 mg/ml Ampul
62 Kaptopril Tablet 12,5 mg Tablet
63 Kaptopril Tablet 25 mg Tablet
64 Karbamazepin Tablet 200 mg Tablet
65 Ketorolak Injeksi 30 mg / ml Ampul
66 Klozapin tablet 25 mg Tablet
67 Klobazam 10 mg Tablet
68 Kloramfenikol Kapsul 250 mg Kaplet
69 Kloramfenikol Salep mata 1% Tube
70 Kloramfenikol Salep Kulit 2 % (Bufacetin) Tube
71 kloramfenikol tetes mata Botol
72 ketokonazole krim 2 % Tube
73 Klonidin Tablet 0,15 mg Tablet
74 Klorfeniramine Maleat ( CTM ) Tablet 4 mg Tablet
75 Klorpromazine HCl Tablet Salut 100 mg Tablet
Kombinasi Tablet Tablet Tambah Darah :
76 Tablet
Ferro fumarate 60 mg + As. Folat 0,4 mg
Kotrimoksazole Suspensi
77 Kombinasi:sulfametoksazol 250 mg + Botol
Trimetoprim 40 mg/ml
78 Kotrimoksazole Tablet 480 mg Tablet
79 Lansoprazole Kapsul 30 mg Kapsul
80 Lidokain injeksi 2 % (HCl) Ampul
81 Lisinopril 10 mg Tablet
82 Loratadin Tablet 10 mg Tablet
83 Loperamid Tablet 2 mg Tablet
84 Magnesium Sulfat Injeksi 20% Ampul
85 Magnesium Sulfat Injeksi 40 % Ampul
86 Meloksikam Tablet 15 mg Tablet
87 Merlopam 0,5 mg Tablet
88 Metilprednisolon Tablet 4 mg Tablet
89 Metilergometrine Injeksi 0,2 mg/ml Ampul
90 Metronidazol tablet 250 mg Tablet
91 Metronidazol tablet 500 mg Tablet
92 Metronidazol 500 mg /100 ml Botol
93 Metformin HCl Tablet 500 mg Tablet
94 Metoklopramid tablet 5 mg Tablet
95 Mikonazole Krim 2% Tube
96 Natrium Diklofenak Tablet 50 mg Tablet
97 Natrium Klorida Lart.Infus 0,9% Botol
98 Nistatin Tablet Salut 500.000 IU Tablet
99 Nistatin Tablet salut vaginal 100.000 IU Tablet
Obat Anti Malaria ( DHP ) frimal
100 kombinasi :dihidroartimisinin 40 mg + Tablet
piperakuin 320 mg
101 Oksitosin Injeksi 10 IU/ ml Ampul
102 Oksitetrasiklin SM 1 % Tube
103 Parasetamol drops 100 mg/ml Botol
104 Parasetamol Sirup 120 mg/ 5ml Botol
105 Parasetamol Tablet 500 mg Tablet
106 Piridoksin HCl (VIT.B6) Tablet 10 mg Tablet
107 Piroksikam Tablet 10 mg Tablet
108 Pirantel Pamoat Tablet 125 mg Tablet
Povidon Iodida Lar. 10 % 15 ml
109 Botol
(Molexdine)
110 Povidon Iodida Lar. 10% 30ml Botol
111 Povidon Iodida Lar. 10% 300ml Botol
112 Povidon Iodida Lar. 10% 60 ml Botol
113 Prednison Tablet 5 mg Tablet
114 Propanolol Tablet 10 mg tablet
115 Ranitidin Injeksi 25 mg/ 2ml Ampul
116 Ranitidin Tablet 150 mg Tablet
117 Ristonat 35 mg Tablet
118 Risperidon tablet 2 mg Tablet
119 Retinol ( Vit.A ) 100.000 IU Kapsul
120 Retinol ( Vit.A ) 200.000 IU Kapsul
121 Ringer Laktat Larutan Infus Steril Botol
122 Simvastatin tablet 10 mg Tablet
123 Salbutamol tablet 2 mg Tablet
124 Salep 2 - 4 Kombinasi Pot
125 Sefadroksil kaplet 500 mg Kaplet
126 Sefadroksil sirup kering 125 mg/5ml Botol
127 Setirizin tablet 10 mg Tablet
128 Sianokobalamin (B12) Injeksi 500 mcg Ampul
129 Sianokobalamin (B12) Tablet Tablet
130 Siprofloksasin Tablet 500 mg Tablet
131 Thiamin HCl (Vit.B1) Injeksi 100mg/ml Ampul
132 Thiamin HCl (Vit.B1) Tablet 50 mg Tablet
133 Triheksifenidil Tablet 2 mg Tablet
134 Trifluoperazin tablet 5 mg Tablet
135 Ulsidex 500 mg Tablet
136 Vitamin B Komplek Tablet
137 Zinc Syrup Botol
138 Zinc Tablet Tablet
OBAT PENUNJANG
139 Erlamycetin Tetes Telinga Botol
140 OBH Botol
141 Biocombin Inj Ampul
142 Bioplacenton Tube
143 Pehavral tablet
144 Livron B. Plex Tab
145 Fludane tablet
146 Hustab Botol
147 Alphamol Botol
148 Mineral Mix Sachet
149 Molexflu Tablet
150 Supralysin Syrup Botol
151 Bioron Injeksi Ampul
152 Dextrofen Syrup Botol
153 Melocid Tablet
154 Vapril 25 Tablet
155 Pritavit Kaplet
156 Cepezet 100 mg ( Klorpromazine ) Tablet
157 Lodomer 2 mg Tablet
158 Hexymer 2 mg ( Triheksifenidil ) Tablet
159 Acetin 600 Botol
160 Curcuma Tablet Tablet
161 Biferce ELF Botol
162 Amaropo Plus Tablet
163 Bio ATP Tablet
164 Imundo Tablet
165 Lexadium Tablet
BAHAN DAN ALAT KESEHATAN HABIS PAKAI
166 Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml Pcs
167 Alat Suntik Sekali Pakai 3 ml Pcs
168 Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml Pcs
169 Alat Suntik Sekali Pakai 0,5 ml Pcs
170 Alat Suntik Sekali Pakai 0,05 ml Pcs
171 T - plain Catgut plain 3-0 Pcs
Chirurgic Gloves (sarung tangan steril)size
172 Pcs
7,0
173 Dermafix T 10 x 20 cm Pcs
174 Dermafix T 10 x 8 cm Pcs
175 I.V Cateter NP no 18 G Pcs
176 I.V Cateter NP no 20 G Pcs
177 I.V Cateter NP no 22 G Pcs
178 I.V Cateter no 24 G Pcs
179 I.V Cateter no 26 G Set
180 Infus Set Anak Pcs
181 Infus Set Dewasa Pcs
182 Kapas Pembalut 250 mg Roll
183 Kapas Pembalut 500 mg Roll
184 Kasa Hidrofil 3 cm x 10 cm pack
185 Kasa Pembalut Hidrofil 4m x 10 cm Roll
186 Kasa Hidrofil 4 m x 80 cm Roll
187 Kasa steril 5 x 5 cm Pack
188 Kassa steril 16 x 16 cm Box
189 Kassa kompres steril 40 x 40 cm Roll
190 Leukoplas 1625 H ( 3x5 ) Roll
191 Oksigen Kubik
Sarung Tangan(Examination/Handschone )
192 Pcs
non steril
193 T Silk - Silk / sutera 3 - 0 Pcs
194 Face Mask (masker) Pcs
195 Clinical Thermometer Pices
196 Folley Catheter Pcs
197 Folley Catheter no. 20 Pcs
198 Folley Catheter no. 22 Pcs
199 Folley Catheter no. 24 Pcs
200 Urine Bag Steril with hanger Roll
201 Non Woven fikation 20cm x 10 m Roll
202 Paper tape 2,5 cm x9,14 cm Pcs
203 Swab 4 play Pcs
204 Test Strip Gula Darah Box
205 Test Strip Asam Urat Box
206 Test Strip Kolesterol Box
207 Cuticell Classic 10 x 10 Cm Pcs
208 DOCARE Safety box 5 liter Pcs
209 Scalpvein 23 G Pcs
210 Stomach Tube No. 22 Pcs
REAGENSIA / LABOR
211 Alkohol /Etanol 70% Botol
212 Anti A Monoclonal gol.darah Vial
213 Anti B Monoclonal Gol. Darah Vial
214 Anti AB Monoclonal Gol.darah Vial
215 Anti D Monoclonal Gol.darah Vial
Seftalkan Alcohol Free Cleaner
216 Botol
Disinfectant
217 Lisol Botol
218 Policlean Handscrub Botol
219 Acticare Handrub Botol
220 Aseptic Gel Pembersih tangan Botol
221 Hcl 0,1 N Botol
222 Larutan H2O2 3% Botol
223 Larutan Turk Botol
224 Larutan Bennedict Botol
225 Rivanol 300 cc Botol
226 Pewarna Giemsa Botol
227 Immersion Oil Botol
228 T - Handrub Galon 5 L
229 Stericide 3 Surface Disinfectant Galon 5 L
Obat GIGI
230 Etil Klorida Semprot Botol
231 Xilocaine ( lidokain Spray ) 10 % Botol
232 Fuji 1x6 p 1-1 Porterior Set
233 Objeck glass Box
234 Cover glass pack
235 Eugenol 20 gram Botol
236 Caviton Botol
Vaksin / Serum
237 Biosave serum Anti Bisa Ular (ABU) Injeksi Vial
Biosat 1,5 Serum Anti tetanus (ATS) 1500
238 Ampul
IU/ml injeksi
 …………, Januari 2022.
DIREVIU OLEH,
DISUSUN OLEH,

________________________ ___________________
NIP. NIP.

CATATAN HASIL PENGAWASAN :

1.
2.
 PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT

INSPEKTORAT
Jl. Serda Mursyid Bandar Jaya - Lahat Telp. 321446

KERTAS KERJA PENGAWASAN

ASET BANGUNAN GEDUNG

Nomor PKP :
Tanggal PKP :
Disusun Oleh :
OBJEK PENGAWASAN : DINAS …. Direviu Oleh :
Tahun Asal / Status
No Nama dan Lokasi Ukuran Nilai / Harga Keterangan
Perolehan Gedung
1
2
2
2
3
4
5
6
7
8
9
10

DIREVIU OLEH, …………, Januari 2022.

DISUSUN OLEH,

________________________
NIP. ___________________
NIP.
CATATAN :
1.
2.
 PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT

INSPEKTORAT
Jl. Serda Mursyid Bandar Jaya - Lahat Telp. 321446

KERTAS KERJA PENGAWASAN

ASET BANGUNAN GEDUNG

Nomor PKP :
Tanggal PKP :
Disusun Oleh :
OBJEK PENGAWASAN : Direviu Oleh :
Asal /
Tahun
No Nama dan Lokasi Ukuran Status Nilai / Harga Keterangan
Perolehan
Tanah
1
2
2
2
3
4
5
6
7
8
9
10

DIREVIU OLEH, …………, Januari 2022.

DISUSUN OLEH,

________________________
NIP. ___________________
NIP.
CATATAN :
1.
2.
 PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT

INSPEKTORAT
Jl. Serda Mursyid Bandar Jaya - Lahat Telp. 321446

KERTAS KERJA PENGAWASAN

BARANG INVENTARIS TIDAK BERADA DITEMPAT

Nomor PKP
Tanggal PKP
Disusun Oleh
OBJEK PENGAWASAN : Direviu Oleh
Tahun
No Nama Barang Nilai / Harga Keterangan
Perolehan
1
2
2
2
3
4
5
6
7
8
9
10

DIREVIU OLEH, …………, Januari 2022.

DISUSUN OLEH,

________________________
NIP. ___________________
NIP.
CATATAN :
1.
2.
 PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT

INSPEKTORAT
Jl. Serda Mursyid Bandar Jaya - Lahat Telp. 321446

KERTAS KERJA PENGAWASAN

PERSEDIAAN BARANG HABIS PAKAI TAHUN 2022

Nomor PKP :
Tanggal PKP :
Disusun Oleh :
OBJEK PENGAWASAN : DINAS …. Direviu Oleh :

Stock Per 31-12- Penerimaan Pengeluaran Sisa saat

No Nama Barang Satuan 2021 pemeriksaan
Januari Februari Jumlah Januari Februari Jumlah
1.
1 HVS Folio Rim
2 NCR folio rim
3 HVS A4 Rim
4 Map folio buah
5 Map odner buah
6 Buku Exspidisi buah
7 Buku Agenda Buah
8 Amplop Dinas A3 pak
9 Amplop Dinas cabinet Pak
10 Cartridge HP Hitam buah
11 Cartridge HP warna buah
12 Cartridge Canon Hitam buah
13 Cartridge Canon Warna buah
14 Cartridge Brother Hitam buah
15 Cartridge Brother Warna buah
16 Refill Tinta Printer HP buah
17 Refill Tinta Printer Canon buah
18 Refill Tinta Printer Epson Hitam botol
19 Refill Tinta Printer Epson Warna botol
20 Refill Tinta Printer Brother Hitam botol
21 Refill Tinta Printer Brother Warna botol
22 Necis Kecil Buah
23 Isi Necis Kecil Kotak
24 Necis besar buah
25 Isi necis besar kotak
26 Pelobang Kertas Buah
27 Trigonal Clip kotak
28 Spidol White Board buah
29 Pena Balliner Lusin
30 Cutter Buah
31 Lem kertas Botol
32 Binder Clip Kotak
33 Tinta Stempel Botol
34 Tip-Ex Set
35 Gunting Buah

DIREVIU OLEH, …………, Januari 2022.

DISUSUN OLEH,

________________________
NIP. ___________________
NIP.
CATATAN :
1.
2.
 PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT

INSPEKTORAT
Jl. Serda Mursyid Bandar Jaya - Lahat Telp. 321446

KERTAS KERJA PENGAWASAN

PENERIMAAN DAN PENGELUARAN BARANG HABIS PAKAI
Nomor PKP :
Tanggal PKP :
Disusun Oleh :
OBJEK PENGAWASAN : Direviu Oleh :
Penerimaan Pengeluaran
No Jenis Barang Sat Stock
Septemb Novemb Desemb Septemb Novemb Desemb
SISA
per 31- Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus Oktober Jumlah Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus Oktober Jumlah
er er er er er er
12-2020

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 (17-30)
1 HVS Folio Rim
2 NCR folio rim
3 HVS A4 Rim
4 Map folio buah
5 Map odner buah
6 Buku Exspidisi buah
7 Buku Agenda Buah
8 Amplop Dinas A3 pak
9 Amplop Dinas cabinet Pak
10 Cartridge HP Hitam buah
11 Cartridge HP warna buah
12 Cartridge Canon Hitam buah
13 Cartridge Canon Warna buah
14 Cartridge Brother Hitam buah
15 Cartridge Brother Warna buah
16 Refill Tinta Printer HP buah
17 Refill Tinta Printer Canon buah
18 Refill Tinta Printer Epson Hitam botol
19 Refill Tinta Printer Epson Warna botol
20 Refill Tinta Printer Brother Hitam botol
21 Refill Tinta Printer Brother Warna botol
22 Necis Kecil Buah
23 Isi Necis Kecil Kotak
24 Necis besar buah
25 Isi necis besar kotak
26 Pelobang Kertas Buah
27 Trigonal Clip kotak
28 Spidol White Board buah
29 Pena Balliner Lusin
30 Cutter Buah
31 Lem kertas Botol
32 Binder Clip Kotak
33 Tinta Stempel Botol
34 Tip-Ex Set
35 Gunting Buah

…………, Januari 2022.

DIREVIU OLEH,
DISUSUN OLEH,
 ________________________ ___________________
NIP. NIP.

CATATAN HASIL PENGAWASAN :

1.
2.
 PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT

INSPEKTORAT
Jl. Serda Mursyid Bandar Jaya - Lahat Telp. 321446

KERTAS KERJA PENGAWASAN

BARANG RUSAK BERAT
Nomor PKP :
Tanggal PKP :
Disusun Oleh :
OBJEK PENGAWASAN : Direviu Oleh :
JUMLAH TAHUN HARGA
NO NAMA BARANG JUMLAH/NILAI KETERANGAN
BARANG PEROLEHAN SATUAN
1 2 3 4 5 6 7
1 Fisik Barang Ada
2
2
3
4
5
6
7
8
9
10

DIREVIU OLEH, …………, Januari 2022.

DISUSUN OLEH,

________________________
NIP. ___________________
NIP.
CATATAN :
1.
2.
 PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT

INSPEKTORAT
Jl. Serda Mursyid Bandar Jaya - Lahat Telp. 321446

KERTAS KERJA PENGAWASAN

REKAP BELANJA BARANG TAHUN ANGGARAN 2021

Nomor PKP :
Tanggal PKP :
Disusun Oleh :
OBJEK PENGAWASAN : Direviu Oleh :
JUMLAH / HARGA JUMLAH / NOMOR/TANGGAL
NO NAMA BARANG KETERANGAN
VOLUME SATUAN NILAI BELANJA
1 2 3 4 5 6 7
1
2
2
3
4
5
6
7
8
9
10

DIREVIU OLEH, …………, Januari 2022.

DISUSUN OLEH,

________________________
NIP. ___________________
NIP.
CATATAN :
1.
2.
 PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT

INSPEKTORAT
Jl. Serda Mursyid Bandar Jaya - Lahat Telp. 321446

KERTAS KERJA PENGAWASAN

PEMAKAI KENDARAAN DINAS

Nomor PKP :
Tanggal PKP :
Disusun Oleh :
OBJEK PENGAWASAN : Direviu Oleh :
Jenis Nomor
No Nama Pemakai Tahun Harga/Nilai Kondisi /Tempat
Kendaraan Plat/Nopol
1
2
2
2
3
4
5
6
7
8
9
10

DIREVIU OLEH, …………, Januari 2022.

DISUSUN OLEH,

________________________
NIP. ___________________
NIP.
CATATAN :
1.
2.