Kolom 1: Sudah Jelas

Kolom 2: Diisi nama seluruh puskesmas di wilayah kerja Kabupaten/Kota

Kolom 3: Diisi capaian hasil pelayanan kesehatan (berupa angka persentase)
kolom 4: Diisi capaian hasil manajemen (berupa angka absolut)
Kolom 5: Diisi kesimpulan kinerja puskesmas (baik/cukup/kurang)

Keterangan
Pengelompokan penilaian puskesmas berdasarkan kinerja :
a. Puskesmas dengan tingkat kinerja baik apabila memenuhi 2 kriteria berikut :
1). Cakupan hasil pelayanan kesehatan dengan tingkat pencapaian hasil > 91%
2). Cakupan hasil manajemen dengan tingkat pencapaian hasil ≥ 8,5
b. Puskesmas dengan tingkat kinerja cukup apabila memenuhi 2 kriteria berikut :
1). Cakupan hasil pelayanan kesehatan dengan tingkat pencapaian hasil 81-90%
2). Cakupan hasil manajemen dengan tingkat pencapaian hasil 5,5-8,4
c. Puskesmas dengan tingkat kinerja kurang apabila memenuhi 2 kriteria berikut :
1). Cakupan hasil pelayanan kesehatan dengan tingkat pencapaian hasil ≥ 80%
2). Cakupan hasil manajemen dengan tingkat pencapaian hasil < 5,5