BERITA ACARA

kerusakan/kehilangan barang
Pada hari ini, ………………………………………………………... saya yang bertanda tangan dibawah
ini;

Nama :
Posyandu :
Desa :
Kecamatan :

Menyatakan telah terjadi kerusakan/kehilangan daftar terlampir :

No. Jenis Barang Jumlah Kronologi

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya

Yang menerima, Yang Menyatakan,

Nama :............................................ (.......................................)

Jabatan:............................................