No.

Form : 015
LEMBAR ISIAN PELAMAR
Revisi 00
DEPT . HRGA Halaman 1 dari 5

Semua keterangan dibawah ini, saya buat dengan sejujurnya, sungguh-sungguh, dalam keadaan
FOTO sehat dan tanpa tekanan dari pihak manapun. Saya bersedia dituntut dimuka pengadilan /
3X4 menerima sanksi sesuai Peraturan Ketenagakerjaan yang berlaku, apabila ternyata saya
memberikan keterangan palsu.

Cara Pengisian :
Berilah tanda  pada pilihan jawaban yang disediakan.
I. IDENTITAS : Jenis Kelamin :  Laki-laki
Nama :  Perempuan
Tempat/Tgl. Lahir : Agama :
Pendidikan terakhir : Kewarganegaraan :
Alamat Sekarang : Suku Bangsa :
Anak Nomor :
Telp / HP :
Alamat Orang Tua : Status  Bujangan  Janda
 Kawin  Duda
Telp __________________ HP : _______________________ Identitas yang saudara miliki & masih berlaku
Status Tempat tinggal : R. Sendiri R. Kel
R. Kontrak Kost Lainnya __________________  KTP  SIM  Lain _____________

II. KEADAAN KELUARGA :

Susunan keluarga : jumlah saudara kandung/tiri/angkat (yang sah menurut hukum) : pria 2 orang,wanita 2 orang

NAMA L/P USIA PENDIDIKAN PEKERJAAN K/TK

Ayah
Ibu
Saudara 1
Saudara 2
Saudara 3
Saudara 4
Saudara 5
Saudara 6

Istri/Suami
Anak 1
Anak 2
Anak 3
Anak 4
Keterangan :
*) Bila sudah meninggal dunia, sebutkan pendidikan dan pekerjaan semasa
K: Kawin TK: Tidak
hidupnya.
Kawin

1
 No. Form : 015
LEMBAR ISIAN PELAMAR
Revisi 00
DEPT : HRGA Halaman 2 dari 5

III. PENDDIDIKAN FORMAL DAN NON FORMAL

Tingkat Tahun
Nama Lulus/
Pendidikan Kota Jurusan
Lembaga Pendidikan Dari Sampai Tidak *)
Formal

*) Bila tidak lulus,sebutkan kelas/semester terakhir

Pendidikan Lama Bulan& Sertifikat
Instansi/Lembaga Kota
Non Formal Pendidikan Tahun Ada / tidak ada

Kemampuan Bahasa Mendengar *) Membaca*) Menulis*) Berbicara*)

*) Isilah dengan : Baik sekali/Baik/Kurang/Tidak Dapat

1. Selama ini siapakah yang membiayai pendidikan Saudara? ________________________________________
2. Pernahkah anda menjadi juara? ____________________________________________________________
3. Apakah anda pernah mengalami tinggal kelas?  Tidak  Pernah, pada kelas/ tingkat berapa? __________
Jelaskan sebabnya ____________________________________________________________________________
4. Apakah Saudara mempunyai rencana / keinginan mengambil studi lanjut? _______ Dibidang apa?
__________________________________ Kapan? __________________________________________________
5. Mata pelajaran/ kuliah yang paling disenangi
NO Mata Pelajaran / Kuliah Alasan

6. Mata Pelajaran/ Kuliah yang paling tidak disenangi

NO. Mata Pelajaran/ Kuliah Alasan

III. RIWAYAT PEKERJAAN / PENGALAMAN KERJA (diisi apabila Saudara masih / pernah bekerja)
1. Riwayat Pekerjaan
Buluan & Tahun Nama & Alamat Jabatan Gaji Alasan Ada/Tidak
Dari Sampai Perusahaan Terakhir Terakhir Berhenti*) Surat Ket

*) Jika masih bekerja, sebutkan alasan keinginan untuk pindah kerja/berhenti.

2
 No. Form : 015
LEMBAR ISIAN PELAMAR
Revisi 00
DEPT : HRGA Halaman 3 dari 5

2. Bila Saudara sudah memiliki pengalaman kerja sebelumnya, di organisasi/perusahaan mana yang paling
mengesan bagi Saudara? _________________________________________________________________
Mengapa? _____________________________________________________________________________
3. Apakah Saudara pernah mempunyai bawahan ?  Tidak  Pernah , jumlah :
4. Bagaimana cara Saudara mengelola (me”menage”) bawahan ? __________________________________
5. Apa yang Saudara harapkan dari atasan Saudara (jelaskan)? ______________________________________
6. Adakah Ide/pembaharuan yang pernah Saudara lakukan di tempat kerja Saudara (dalam hal apa, jelaskan!)?
____________________________________________________________________________________
7. Prestasi apa yang pernah Saudara capai saat Saudara bekerja di pekerjaan terdahulu (jelaskan)?
____________________________________________________________________________________
8. Apakah Saudara merasa puas dengan prestasi yang pernah Saudara capai pada pekerjaan
terdahulu?(jelaskan) _________________________________________________________________

IV. HARAPAN
1. Saudara ingin melamar jabatan :
2. Gaji yang diharapkan :
3. Bila Saudara diterima,
- Bersediakah Saudara ditempatkan diluar kota / pulau *) ?
 Ya  Tidak, karena :
- Bersediakah Saudara segera masuk kerja ?
 Ya  Tidak, karena :
- Bersediakah Saudara melakukan kerja lembur ?
 Ya  Tidak, karena :
- Bersediakah Saudara melakukan perjalanan ke luar kota ?
Ya  Tidak, karena :
4. Saudara senang bekerja pada lingkungan :
 Di Back Office  Di Bengkel
 Di Front Office  Dinas Luar
 Di Produksi  Lain-lain, sebutkan : ________________________
5. Jenis pekerjaan apa yang paling saudara senangi ? _________________________________________
Jelaskan alasannya : _________________________________________________________________
6. Jenis pekerjaan apa yang paling tidak Saudara senangi ? ______________________________________
Jelaskan alasannya : ___________________________________________________________________

3
 No. Form : 015
LEMBAR ISIAN PELAMAR
Revisi 00
DEPT : HRGA Halaman 4 dari 5

V. KETERANGAN LAIN
1. Kegemaran / Hobby : ________________________________________________________
2. Apakah hobby Saudara masih dilakukan saat ini ? kalau tidak, jelaskan !
__________________________________________________________________________
3. Apabila Saudara mempunyai hobby membaca, jenis bacaan apa yang paling disenangi ?
____________________________________________________________________________
4. Sebutkan judul beberapa buku / majalah / surat kabar yang Saudara anggap baik :
_____________________________________________________________________________
5. Apa yang Saudara / keluarga lakukan selama ini untuk mengisi waktu liburan / waktu luang ?
______________________________________________________________________________
6. Kegiatan organisasi yang diikuti :

Sekarang
Nama Organisasi Jenis *) Tahun Jabatan
Masih aktif/tidak

*) Jenis organisasi : politik – sosial – olah raga – kesenian – kerohanian

VI. KETERANGAN LAIN :

1. Berat badan : Tinggi badan :

2. Pernahkah Saudara menderita sakit berat sampai dirawat di Rumah Sakit atau menderita sakit yang
lama sembuh ? atau mempunyai penyakit bawaan / keturunan ?
Tidak  Pernah : Jenis sakit : __________________ Berapa lama : _______________

Tahun berapa : _ _________ Dirawat dimana : _____________________________

*) Jenis penyakit harus ditulis dengan lengkap dan jelas, jika tidak apabila penyakit yang pernah diderita
kambuh dan cukup serius secara klinis, maka yang bersangkutan akan diputus hubungan kerjanya tanpa
syarat apapun juga.
3. Tuliskan riwayat penyakit dari keluarga Saudara.

Jenis Penyakit Nama Penderita Hubungannya dengan Saudara

4. Pernahkah Saudara mengalami kecelakaan lalu lintas / yang lain ? _______________________

Kapan (bulan & tahun) Jenis Kecelakaan Akibat Kecelakaan

4
 No. Form : 015
LEMBAR ISIAN PELAMAR
Revisi 00
DEPT : HRGA Halaman 5 dari 5

5. Apakah Saudara menderita buta warna ?  Ya  Tidak

6. Apa yang selama ini Saudara rasakan sebagai kelebihan dan kelemahan Saudara :
Kelebihan Kelemahan

7. Dari siapa Saudara mengenal & mengetahui Perusahaan ini ? ______________________________

8. Adakah kenalan atau keluarga saudara yang bekerja pada perusahaan ini ?  Ada  Tidak ada
Jika ada sebutkan :
1) Nama : ______________________ Bagian : ________________ Hubungan : ___________________
2) Nama : ______________________ Bagian : ________________ Hubungan : ___________________
9. Dalam keadaan mendesak / darurat, siapakah orang terdekat saudara yang dapat dihubungi ?
1) Nama : _____________ Alamat : _______________________________________________________
Telp./HP : ________________________ Hubungan : ________________
10. Dalam melakukan aktivitas sehari-hari, kendaraan apa yang saudara pergunakan :
Sepeda/Motor/Mobil/Kendaraan Umum *) merk : ___________________ Tahun : ___________ Milik :
__________________________
11. Pernahkah Saudara berurusan dengan polisi (bukan untuk mengurus SKCK/SIM) ?
 Tidak pernah  Pernah, urusan _____________________________________________________
Kapan (bulan & tahun) Dimana Untuk urusan apa

12. Pernahkah Saudara mengikuti evaluasi Psikologi (Psikotes) dan atau wawancara ? iya
Kapan (bulan & tahun) Dimana Untuk urusan apa

Semua data/informasi/keterangan yang saya tuliskan di atas adalah benar adanya.

Saya bersedia menerima sanksi apapun bila ada data/informasi/keterangan yang saya
berikan/tuliskan di atas, yang tidak sesuai dengan kenyataan yang sesungguhnya.

Tangerang , _____________
Saya yang menyatakan,

_____________________
5