ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

A DENGAN PENYAKIT DM TIPE

2 DI RUANG PERAWATAN
KENANGA
RUMAH SAKIT DUSTIRA TINGKAT II

Disusun Oleh :
Hilmatu Dalfah, S. Kep
Npm :

PROGRAM STUDI NERS NON REGULER

FAKULTAS ILMU DAN TEKNOLOGI KESEHATAN
UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI
CIMAHI

2021
 Rumah Tanggal: Nilai Tanggal: Nirai : Rata-rata:
Sakit
Dustira Paraf Paraf
Tingkat II CI+Stempel Dosen

A. Pengkajian
1. Biodata
a. Nama : ny. A
b. Umur : 45 tahun 4 bulan
c. Alamat : jln sadarmanah rt 01/14
d. Jenis kelamin : perempuan
e. Pendidikan : SLTA
f. Agama : islam
g. Suku bangsa : indonesia
h. Ruang rawat : kenanga
i. Tgl. Masuk : 9 november 2021
j. Tanggal Pengkajian : 10 n0vember 2021
k. No. Register :
l. Diagnosa Medis : xxx645
2. Biodata Keluarga
a. Nama : tn. Z
b. Umur : 47 tahun
c. Pendidikan : sma
d. Pekerjaan : wiraswasta
e. Hubungan dengan Klien : suami

1
 2

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
a. Saat Masuk Rumah Sakit :
Klien diantar keluarga ke Rumah Sakit dustira cimahi pada tanggal
9 november 2021 dengan keluhan badan lemas, pusing, gula darah
tinggi dan juga ada luka di kaki sebelah kiri,luka terasa nyeri
b. Saat Pengkajian :
Pada saat pengkajian klien mengatakan badan klien terasa letih
Dan lemah,
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengatakan lemes badan Lemes badan di perberat dengan
adanya kesemutan dan baal Lemes pada seluruh badan, kesemutan dan
pada kedua ekstremitas atas dan bawah
Skala nyeri 4 dari 1-10 Lemes badan berlangsung terus menerus.

3. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Klien mengatakan sudah memiliki penyakit dm selama 4 tahun klien
jarang kontrol.
4. Riwayat Alergi
Klien mengatakan tidak ada alergi
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
Menurut pasien tidak ada yang mengalami sakit seperti yang
dialami klien

.
6. Data Genogram
-

C. Pengkajian Fisik
1. Keadaan Umum : lemah
Kesadaran : compos mentis
2. Orientasi : .baik terhadap waktu dan orang
 3. Tanda-tanda vital
a. Tekanan Darah : 120/80
b. Nadi : 78 x/ menit
c. Respirasi : 20 x/ menit
d. Suhu : 36,8
e. SPO2 : 98 %
4. BB : 155 cm
5. TB : 68 kg
D. Pemeriksaan Fisik
1. Sistem Panca Indra
a. Penglihatan
Bentuk mata simetris, kornea jernih, lensa tidak keruh, fungsi
penglihatan : klien dapat melihat dengan jelas seperti bayangan,
klien dapat membaca papan nama perawat pada jarak 25 cm, klien
dapat menggerakan bola mata.
b. Pendengaran
Bentuk telinga simetris, artikula sejajar dengan mata rateral kiri
dan kanan, tidak terdapat serumen di telinga tidak ada nyeri tekan,
fungsi pendengaran baik.
c. Pengecapan
Replek menelan masih baik, tidak dilakukan pembedaan rasa
karena klien masih dalam pengaruh obat anastesi dan bising usus
d. Penciuman
Hidung simetris, mukosa hidung lembab, sputum nasi di tengah,
fungsi penciuman masih baik, dapat membedakan bau.
e. Perabaan
Dapat membedakan rasa panas dan dingin serta merasakan
sentuhan

2. Sistem Persyarafan
1) Pemeriksaan nervus kranial
a) N.I Klien mampu membedakan bau minyak kayu
putih dan alcohol
b) N.II Pandangan jelas klien dapat membaca papan
nama perawat pada jarak 25 cm.
c) N III, IV, V Reflek terhadap cahaya positif, klien dapat
 4

mengerakan bola mata ke dalam dan keluar,

dapat menggerakan bola mata ke kakan dan ke
kiri.
d) N.VI Sensorik ; Klien dapat mengedip pada kornea ada
pada saat kapas disentuhkan ke pinggir kornea.
e) N.VII Fungsi sensorik
Klien mampu membedakan rasa asin dan
manis pada makanan 2/3 lidah
Fungsi motorik
klien mampu tersenyum, mengerutkan dahi
dan menutup kuat-kuat
f) N.VIII Pendengaran ; Klien mampu mendengar bisikan
dan merespon pertanyaan perawat
g) N.IX Reflek menekan dan muntah positif
h) N.X Suara disporia
N.XI Angkat bbahu kanan dan kiri positif
N.XII Gerakan lidah ke segala arah

2) Pemeriksaan Reflek
 Reflek bisep positif
 Reflek trisep positif
 Reflek Patela positif
 Reflek Achiles negatif
 Reflek Babin sky positif
3. Sistem Pernafasan
a. Inspeksi : Hidung berbentuk simetris, tidak ada pch, Tidak
ada nasal faringitis, tidak ada mucus dihidung, tidak ada polip,
bentuk dada simetris, tidak ada kelainan dada kogenital seperti
scoliosis, burel chest, funnel chest dan pigeon chest, pernapasan
22x/menit dengan irama eupnea.
b. Palpasi : Dada simetris tidak ada massa, melalui
pemeriksaan vocal premitus teraba getaran di kedua belah dada.
c. Perkusi : Terdengar bunyi sonor pada dada dan pada daerah
jantung perkusi redup
 d. Auskultasi : Terdengar bunyi pernafasan vesikuler, dan tidak
didapatkan suara nafas tambahan.
:

4. Sistem Kardiovaskuler
Inspeksi : bentuk kedua dada simetris, konjungtiva tidak anemis,
bibir dan kuku tidak ada Sianosis. Nilai CRT 2 detik, Nilai JVP 2 cm
(tidak terjadi peningkatatn JVP)
Palpasi : Akral hangat, nadi teraba kuat dan teratur, tidak ada nyeri
tekan.
Perkusi : suara perkusi dullnes diantara ics (2-5).
Auskultasi : bunyi jantung murni regular, tidak ada bunyi
tambahan. Suara pertama terdengar lup lebih keras menutup katup
atrioventrikulat ( mitral dan trikuspid) pada awal sistol, dan suara
kedua lebih rendah penutupan dari katup semilunar (aorta dan
pulmonalis) pada akhir sistol.
5. Sistem Pencernaan
Inspeksi : Bibir kering, tidak ada stomatitis, uvula berada ditengah,
bentuk abdumen datar, tidak ada nyeri saat menelan, terdapat luka post
laparatomy tertutup kassa, dan klien masih puasa.
Auskultasi :Bising usus -,
Palpasi :Palpasi hepar tidak ada hepatomegali, tidak ada nyeri
tekan.
Perkusi :Perkusi lambung bunyi tympani

6. Sistem Instigumen
a. Inspeksi : Hidrasi kulit baik, kulit tidak ada ikterik kuku bersih,
Tidak ada clubbig finger, tidak terlihat ada edema pada ekstremitas
atas dan bawah.
b. Palpasi : turgor baik. Tidak teraba adanya fiding edema, akral
teraba hangat, suhu tubuh 36.80C

7. Sistem Muskuloskletal
a. Ektremitas atas : Klien mampu menggerakan flexi, extensi,
abduksi, dan adduksi, tonus otot baik mampu menahan tahanan +
5, terpasang Iuvd di tangan kanan dengan jenis cairan Asering 20
tpm, keadaan baik, flebitis -, tetesan lancar.
 6

b. Ektremitas bawah : Tidak terdapat varises, klien mampu

menggerakan flexi, ektensi, dengan tonus otot baik mampu
menahan tahanan +5, klien belum bisa turun dari tempat tidur.

.
8. Sistem Perkemihan
Inspeksi   :Tidak Nampak pembengkakan , kandung kemih tidak ada
Distensi, Daerah kemaluan tidak terkaji, Cateter terpasang No 18,
dengan balon 20 cc, warna urine kuning pekat.
Palpasi     :Ginjal tidak ada nyeri, palpasi blass kosong (kandung
kemih tidak penuh).
Perkusi    :Perkusi ginjal tidak ada nyeri tekan
9. Sistem endokrin
Tidak teraba adanya penekanan kelenjar tyroid klien sudah mengalami
osteoporosis karena klien lansia, kelenjar KGB tidak mengalami
pembesaran ukuran tubuh sesuai dengan usia, tidak terdapat eodem
10. Sistem Reproduksi
Tidak ada keluhan mengenai sistem reproduksi.

E. Data Biologis
Pola Kehidupan Sehari-hari

KEBIASAAN SEHARI-
NO DI RUMAH DI RUMAH SAKIT
HARI
1 Intake Nutrisi 3 x/hr Klien makan 3x/ hari
 Frekuensi Nasi
Nasi ½ porsi habis
 Jenis
 Porsi 1 piring biasa Makanan minuman
 Pantangan manis
Tidak ada
 Keluhan
Tidak ada
 6 x/ hari
Intake Cairan Air putih Klien minum air putih
 Frekuensi 1 piring biasa saja
2  Jenis Makanan
Cairan Infus RL 20 Tpm
 Pantangan manis dan
 Keluhan berlemek
Tidak ada
Eliminasi fecal
1x/ hari Belum bab
 Frekuensi
3 Kuning jernih Tidak ada
 Konsisten
Tidak ada Tidak ada
 Keluhan
8x/ hari
Eliminasi Urine 6 - 8 x/ hari
 Frekuensi Kuning Kuning jernih
4
 Warna Tidak ada Tidak ada
 Keluhan

Istirahat dan Tidur Tidur siang Tidur siang –

I jam Tidur malam 7 jam
 Kuantitas
Tidur malam 7 jam
5 Terjaga
Nyenyak
 Kualitas Tidak ada
Tidak ada
 Keluhan

Personal Hygiene 2x/ hari

 Mandi 2x/ minggu 1x diseka
 Keramas 2x/ hari -
7
 Gosok Gigi 1x/ minggu Gosok gigi 2x dibantu
 Kebersihan kuku Tidak ada
 Keluhan
Pola Aktivitas Klien masih dalam
1x/ minngu
8  Olahraga perawatan
Tidak tentu
 Rekreasi/Refresing

F. Data Psikologis
1. Status Emosional
a. Perasaan hari ini : klien mengatakan hari ini merasa tenang
b. Ekspresi Emosi : klien dalam kondisi stabil
c. Afek : klien nampak tenang
2. Konsep Diri
 8

a. Gambaran diri : Klien mengatakan bahwa penyakitnya

tidak begitu mengganggu terhadap dirinya sendiri.
b. Identitas : klien menyadari bahwa dirinya adalah
seorang perempuan yang sudah berkeluarga mempunyai suami
dana anak
c. Peran : klien mengatakan perannya seorang istri
teganggu kerena sedang dalam perwatan dirumah sakit.
d. Ideal diri : klien berharap agarnya dirinya cepat
sembuh dan segera pulang dalam kedaan sehat.
e. Harga diri :. Klien tidak merasakan malu dengan
keadaanya dirinya walaupun klien sedang sakit.

G. Data Sosial
1. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti
Orang yang berarti adalah keluarga suami dan anak
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat
Klien terkadang mengikuti kegiatan yang ada di lingkungan rumah
c. Hambatan dalam hubungan dengan orang lain
Klien mengatakan tidak ada hambatan dalam berhubungan dengan
orang sekitar.
d. Cara komunikasi
Komunikasi yang dlakukan klien memakai bahasa sunda dan
indonesia
e. Faktor sosial budaya
Tidak ada masalah klien memiliki sosial budaya sunda
H. Data Spiritual
1. Nilai dan Keyakinan
.
2. Kegiatan Ibadah
 .klien mengatakan suka melakukan ibadah rutin mengaji dam ,engitu
pengajian di dekat rumah
3. Hambatan/kesulitan dalam kegiatan spiritual
Tidak ada hambatan
I. Data Pengetahuan
1. Pengetahuan tentang masalah yang di hadapi
Klien mengatakan tahu tentang penyakitnya karena sudah lama
mengalami sakit dm.
2. Pengetahuan tentang cara menyelesaikan masalah
Klien setiap menyelesaikan masalah dengansuaminya
J. Terapi Medis
Obat-Obatan
Nama : ny. A
Tanggal : 10-11-21
Cara
Tujuan Pemeberian
No Nama Obat Dosis Pemberia
dan Rasional
n
Ceptriaxone
1 2 x 1 gr Intravena
Omeprazole .
2 1x 40 mg Intravena
novorapid
3 3 x 6 unit subcutan

4 0-0-12unit subcutan
Lantus
5 1 x 25 mg Oral
jardiance
Cairan
Nama : ny. A
Tanggal : 10-11-21
IVFD :
Lokasi : tangan kanan
Nama Jumlah Cara Tujuan Pemebrian
No
Cairan Kebutuhan Pemberian dan Rasional

Nacl 0,9 1500 cc/ 24

Intravena
% jam
 10

K. Data Penunjang
Nama : Ny. A
Tanggal : 10 -11-21
Ruangan : kenanga
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interprestasi
Hemoglobin 10.0 11.0-16.0 g/dl
Eritrosit 4.7 4.0-5.5 10ᵔ6/ uL
Lekosit 13,35 4.0-10.0 10ᵔ3/ Ul
Hematokrit 41.4 36.0-48.0%
Trombosit 316 154-386 10ᵔ3/ Ul
MCV,MCH,MCHC
MCV 87.9 75 – 100.0 fl
MCH 29.3 23.0-31.0 Pq
MCHC 33.3 32.0-36.0 g/ dL
RDW 13.1 10.0-16.0 %
HITUNG JENIS
Basofil 0.2 0.0-1.0%
Eosinofil 0.8 1.0- 4.0 %
Neutrofil Segmen 84.7 50.0 80.0 %
Limfosit 7.8 25.0 – 50.0 %
Monosit 6.5 4.0-8.0%
Natrium 130 136-140
Kalium 3.6 3.6-5,2
Klorida 108 96-106
Ureum 25 10-50
Kreatinin 0.6 0.9-1,3
Gds 400
Gdp 287 70-120

Torax PA Masih dalam batas normal

3. Analisa data
No Data menyimpang Etiologi (Pathway) Masalah
1. DS: Reaksi Idiopatik, Ketidakstabilan
Autoimun Usia,
- Klien kadar glukosa
Genetik, dll
mengatakan darah
lemes
Sel β Jml sel
- Klien pancreas pancreas
 mengatakan hancur menurun
sering lapar dan
haus Defisiensi Insulin
- Klien
mengatakan Hiperglikemia
sering BAK
terutama pada Ketidakstabilan kadar glukosa
darah
malam hari

DO:
- KU klien lemah
- S : 36,4 ℃
- Hr : 92 x/mt
- R : 18 x/mt
- TD : 110/80
mmHg
- Skala Nyeri : 4
(0 – 10)
- GDN : 278
- GDPP : 388
- Glukosa urin : 3
+

2. DS: Reaksi Idiopatik, Perfusi perifer

Autoimun Usia,
- Klien tidak efektif
Genetik, dll
mengatakan
ekstremitas
Sel β Jml sel
bawah pancreas pancreas
hancur menurun
kesemutan dan
baal
 12

DO: Defisiensi Insulin

- KU klien lemah
- Kes. CM Hiperglikemia
- Pengisian
kapiler > 3 detik Fleksibilitas darah merah
- Akral teraba
dingin
Pelepasan O2
- Warna kulit
pucat
Hipoksia perifer
- Terdapat bekas
luka bakar di
Perfusi perifer tidak efektif
telapak kaki
- S : 36,4 ℃
- Hr : 92 x/mt
- R : 18 x/mt
- TD : 110/80
mmHg
- Skala Nyeri : 4
(0 – 10)
- GDN : 382
- GDPP : 388
- Glukosa urin : 3 +

2. Diagnosa Keperawatan (berdasarkan prioritas)

a. Ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan
hiperglikemia
b. Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan hiperglikemia
 1. Rencana Tindakan Keperawatan
No Diagnosa Kriteria Hasil Intervensi
1. Ketidakstabilan kadar Setelah dilakukan tindakkan keperawatan 1 Manajemen hipoglikemia
glukosa darah x 24 jam kestabilan kadar glukosa darah Observasi :
berhubungan dengan meningkat dengan kriteria : 1. Identifikasi tanda dan gejala hipoglikemia
hiperglikemia ditandai 1. Kesadaran meningkat 2. Identifikasi kemungkinan penyebab hipoglikemia
dengan : 2. Lemah/lesu menurun Nursing Care :
DS: 3. Keluhan lapar menurun 1. Berikan karbohidrat sederhana
- Klien mengatakan 4. Rasa haus menurun 2. Berikan glukagon
lemes 5. Kadar glukosa dalam darah membaik 3. Berikan karbohidrat kompleks dan protein sesuai diet
- Klien mengatakan 6. Kadar glukosa dalam urine membaik 4. Pertahankan akses IV
sering lapar dan haus Edukasi :
- Klien mengatakan 1. Anjurkan membawa karbohidrat sederhana setiap saat
sering BAK terutama 2. Anjurkan memakai identitas darurat yang tepat
pada malam hari 3. Anjurkan monitor kadar glukosa darah
4. Anjurkan berdiskusi dengan tim perawatan diabetes
DO: tentang penyesuaian program
- KU klien lemah 5. Jelaskan interaksi antara diet, insulin/agen oral dan olah
- S : 36,4 ℃ raga
- Hr : 92 x/mt 6. Ajarkan pengelolaan hipoglikemia
- R : 18 x/mt 7. Ajarkan perawatanmandiri untuk mencegah
- TD : 110/80 mmHg hipoglikemi
 14

- Skala Nyeri : 4 Colaborasi :

(0 – 10) 1. Kolaborasi pemberian dekstrose
- GDN : 287 2. Kolaborasi pemberian glukagon
- GDPP : 388 Manajemen Hiperglikemia
- Glukosa urin : 3 + Observasi :
1. Identifikasi kemungkinan penyebab hiperglikemia
2. Identifikasi situasi yang menyebabkan kebutuhan
insulin meningkat
3. Monitor kadar glukosa darah
4. Monitor tanda dan gejala hiperglikemi
5. Monitor intake dan output cairan
6. Monitor keton urine, kadar analisa gas darah, elektrolit,
tekanan darah osmotik dn frekuensi nadi
Nursing Care :
1. Berikan asupan cairan oral
2. Konsultasi dengan medis jika tanda dan gejala
hiperglikemia tetap ada atau memburuk
3. Fasilitasi ambulasi jika ada hipotensi ortostatik
Edukasi :
1. Anjurkan menghindari olah raga saat kadar glukosa
darah > 250 mg/dl
2. Anjurkan monitor kadar glukosa darah secara mandiri
3. Anjurkan kepatuhan terhadap diet dan olah raga
4. Ajarkan indikasi dan pentingnya pengujian keton urine
5. Ajarkan pengelolaandiabetes
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian insulin
2. Kolaborasi pemberian kalium
 16

2. Perfusi perifer tidak efektif Setelah dilakukan tindakkan keperawatan 1 Perawatan Sirkulasi
berhubungan dengan x 24 jam perfusi perifer meningkat dengan Observasi :
hiperglikemia ditandai kriteria: 1. Periksa sirkulasi perifer
dengan : 1. Sensasi meningkat 2. Identifikasi faktor resiko gangguan sirkulasi
DS: 2. Warna kulit pucat menurun 3. Monitor panas, kemerahan, nyeri atau bengkak pada
- Klien mengatakan 3. Parastesia menurun ekstremitas
lemes 4. Kelemahan otot menurun Nursing Care :
- Klien mengatakan 5. Pengisian kafiler membaik 1. Hindari pemasangan infus atau pengambilan darah di
ekstremitas kesemutan 6. Akral membaik area keterbatasan perfusi
dan baal 7. Turgor kulit membaik 2. Hindari pengukuran tekanan darah pada ekstremitas
- Klien mengatakan 8. Tekanan darah sistolik membaik dengan keterbatasan perfusi
sering BAK terutama 9. Tekanan darah diastolik membaik 3. Hindari penekanan dan pemasangan tourniquet pada
pada malam hari 10. Tekanan arteri rata-rata membaik area yang cedera
11. Indeks ankle-brachial membaik 4. Lakukan pencegahan infeksi
DO:
5. Lakukan perawatan kaki dan kuku
- KU klien lemah
6. Lakukan hidrasi
- Kes. CM
Edukasi :
- Pengisian kapiler > 3
1. Anjurkan berhenti merokok
detik
2. Anjurkan berolah raga rutin
- Akral teraba dingin
3. Anjurkan mengecek air mandi untuk menghindari kulit
- Warna kulit pucat
terbakar
- Turgor kulit menurun
4. Anjurkan menggunakan obat penurun tekanan darah,
- S : 36,4 ℃ antikoagulan dan penurun kolesterol
- Hr : 92 x/mt 5. Anjurkan minum obat pengontrol tekanan darah secara
- R : 18 x/mt teratur
- TD : 110/80 mmHg 6. Anjurkan menghindari penggunaan obat penyekat beta
- Skala Nyeri : 4 7. Anjurkan melakukanperawatan kulit yang tepat
(0 – 10) 8. Anjurkan program rehabilitasi vaskular
- GDN : 382 9. Anjurkan program diet untuk memperbaiki sirkulasi
- GDPP : 388 10. Informasikn tanda dan gejala darurat yng harus
- Glukosa urin : 3 + dilaporkan
 18

2. Implementasi dan Evaluasi

DX. WAKTU TTD & NAMA
DAN
NO KEP IMPLEMENTASI EVALUASI PERAWAT
TANGGA
L
1. Ketidakstabilan kadar 10-11-2021 1. Mengukur tanda – tanda vital S:
glukosa darah 2. Mengobservasi ku klien
14.00 – - Klien mengatakan masih lemes
berhubungan dengan 3. Mengobservasi infusan klien HILMA
21.00 O:
4. Mengobservasi tanda dan gejala
hiperglikemia
hiperglikemi dan hipoglikemia - Ku. Lemah

5. Mengobservasi intake dan output - Kes. CM

cairan - GCS 15

6. Memberikan makan klien dengan - E4M6V5

diet DM - T : 100/80 mmHg

7. Memberikan therapi Inf. Nacl 0,9 % - N : 80x/mt

20 tts/mt - R : 20 x/mt

8. Memberikan therapi Inj. Novorapid - S : 36,2 ℃

6 u SC sebelum makan A:
 9. Melakukan cek kadar gula darah
10. Melaporkan hasil gula darah ke
dokter
11. Menganjurkan klien untuk tidak
makan / minum yang manis
- Ketidakstabilan kadar glukosa
darah berhubungan dengan
hiperglikemia belum teratasi
P:
- Intervensi dilanjutkan

2. Perfusi perifer tidak 10-11-2021 1. Mengukur tanda – tanda vital S:

efektif berhubungan 2. Mengobservasi sirkulasi perifer
14.00 – - Klien mengatakan ekstremitas
dengan hiperglikemia klien
21.00 atas dan bawah masih
3. Mengobservasi intake dan output HILMA
kesemutan dan baal
klien
O:
4. Melakukan perawatan kaki dan
kuku - Klien masih terlihat lemes

5. Mengajarkan klien untuk senam - Tidak terlihat klien muntah

kaki DM di rumah - T : 100/80 mmHg

- N : 80 /mt
- R : 20 x/mt
- S : 36,2 ℃
 20

A:

- Perfusi perifer tidak efektif

berhubungan dengan
hiperglikemia belum teratasi
P:

- Intervensi dilanjutkan