SURAT KUASA PENGAMBILAN SERTIFIKAT PENDIDIK PPG

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Mahasiswa PPG :...............................................................................
Tempat/Tgl Lahir :...............................................................................
No. Peserta PPG :...............................................................................
Bidang Studi PPG :...............................................................................
Jenis PPG : PPGT / SM3T / Prajabatan / Dalam Jabatan / (1 / 2 / 3) *)
Tahun PPG : 2018 / 2019
Angkatan PPG : (1 / 2 / 3 / 4 / 5 / ………..) *
Alamat :...............................................................................

Memberikan kuasa sepenuhnya kepada

Nama : ..............................................................................
Alamat : ..............................................................................
No. KTP : …………………………………………………..
No. Telepon : …………………………………………………..

Untuk mengambil Sertifikat Pendidik PPG di FKIP UNS.

Demikian surat kuasa ini saya buat, agar dapat digunakan sebagai syarat pengambilan
Sertifikat Pendidik PPG saya yang saya wakilkan.

...................., …….– Bulan – 2020

Yang diberi kuasa pemberi kuasa

Materai 6000

............................. ..............................

*) Coret yang tidak perlu