Hal : Persetujuan Tinggal di Asrama DELI HUSADA

Yth. Rektor Institut Kesehatan DELI HUSADA Deli Tua

u.b. Kepala Asrama Institut Kesehatan DELI HUSADA Deli Tua
Di
Deli Tua

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Tempat, Tgl Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Orangtua Kandung dari

Nama :
Tempat / Tgl. Lahir :
NPM :
Prodi/Semester :
Alamat :

Dengan ini bermohon kepada Bapak/Ibu kiranya dapat memberikan izin kepada anak saya yang tersebut diatas untuk
masuk dan tinggal di asrama Institut Kesehatan DELI HUSADA Deli Tua terhitung mulai tanggal
08 November – 28 November 2021 untuk kegiatan Praktik laboratorium dan Praktek di Rumah Sakit, tanggal 29
November 2021 – 12 Desember 2021 di Klinik bersalin , untuk praktek dinas dan klinik bersalin dengan ketentuan,
anak kami bersedia :
1. Mengikuti Protokol Kesehatan yang ditetapkan oleh Gugus Kesehatan Institut Kesehatan DELI HUSADA Deli
Tua, selama waktu yang dibutuhkan untuk kegiatan Praktek di Rumah Sakit
2. Mematuhi peraturan di asrama Institut Kesehatan DELI HUSADA Deli Tua dan tidak keluar asrama selama
kegiatan Praktik di Rumah Sakit
3. Membayar uang Rapid Test Antigen sebesar Rp. 50.000 (Lima Puluh Ribu Rupiah) dan uang makan selama
tinggal di asrama Institut Kesehatan DELI HUSADA Deli Tua (Bagi yang selama ini tidak tinggal di Asrama)
4. Tidak akan menuntut Institut Kesehatan DELI HUSADA Deli Tua, jika selama berada di asrama dan klinik
bersalin terjadi gangguan kesehatan terhadap anak saya (terpapar Covid-19)

Demikianlah Surat Permohonan ini saya perbuat dengan sebenar – benarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak lain.
Atas perhatian dan izin dari Bapak/Ibu saya ucapkan terimakasih.

__________, November 2021

Mahasiswa Yang Bersangkutan, Orangtua _________________

MATERAI

_________________
_______________________