PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR

KECAMATAN SANGATTA SELATAN

RUKUN TETANGGA 07
Alamat : Kampung tengah, RT07 Sangatta Selatan

Sangatta,
Kepada : Yth.
Pimpinan Bank Rakyat Indonesia
Kantor Cabang Sangatta
Di _
Sangatta

Perihak : Permohonan pembukaan Rek. Simpedes Non Perorangan An. Rukun Tetangga 07

Dengan hormat,
Kami/saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : KOESWOYO
Alamat : Kampung tengah, RT07 Kelurahan Singa Geweh Kec. Sangatta Selatan
No. KTP : 6408121910890002
No. Telp/Hp :
Jabatan : Ketua RT

Kami/saya memohon kepada pihak PT. BRI Cabang Sangatta untuk dibukakan Rek./Simpedes Non
perorangan An. Rukun Tetangga 07, guna untuk keperluan...................................................................

Bersama ini kami/saya memberi kuasa kepada :

Nama : KOESWOYO Nama : KOESHENRATNO
Alamat : Kampung tengah, RT07 Alamat : Kampung tengah, RT07
Kelurahan Singa Geweh Kec. Kelurahan Singa Geweh Kec.
Sangatta Selatan Sangatta Selatan
No. KTP : 6408121910890002 No. KTP : 6408120705960003
No. Telp/Hp : No. Telp/Hp :
Jabatan : Ketua RT Jabatan : Bendahara

Guna untuk melakukan pembukaan Rek.Simpedes non perorangan transaksi dengan bank dan ikut
menandatangani didalam buku tabungan britama bisnis dan KCTT An. Rukun Tetangga 07 No.
Rek………………………………………. Kami/saya membebaskan pihak PT. BRI Cabang Sangatta
dari segala resiko yang mungkin timbul baik sekarang maupun dikemudian hari nanti.

Demikian surat kuasa ini kami/saya buat dengan sebenar-benarnya. Atas perhatian dan kerjasamanya
disampaikan terimakasih.

Hormat saya,
Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa

Materai 6000