Kaputu, 21 April 2020

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Malaka
di
Tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : drg. Tito Sulakso
Jabatan : Dokter Gigi Puskesmas Kaputu
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Malaka
Alamat :Rumah Dinas Dokter Puskesmas Kaputu, Kec.
Sasitamean, Kab. Malaka NTT

Dengan ini saya mengajukan permohonan ijin selama 5 hari kerja terhitung sejak
tanggal 26-30 April 2021, dengan keperluan untuk mengikuti Pelatihan BTCLS (Basic
Trauma Cardiac Life Support) di Bogor Jawa Barat untuk memenuhi persyaratan
seleksi PPDGS Bedah Mulut dan Maksilofasial. Nomor yang bisa dihubungi
081336393255.
Demikian surat permohonan ijin ini saya buat. Atas perhatiannya saya ucapkan
terimakasih.

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kaputu Pemohon

Blandina Dahu, Amd.Keb drg.Tito Sulakso

NIP: 196412311993022006 NRPTT. 24010039