No.

Pendaftaran :

KETERANGAN ORANG TUA

1. Nama : DARIS WIBISONO SETIAWAN, S.S,M.Pd

2. Pekerjaan : GURU

3. Pekerjaan ( Istri/ Suami) : GURU

4. Rata-rata penghasilan/bulan : Rp. 3.500.000,-

5. Kategori keluarga : (Mampu / cukup mampu / tidak mampu)*

6. Alamat rumah : JALAN SANTAWI 79

a. Desa : NANGKAAN
b. Kecamatan : BONDOWOSO
7. Jarak rumah ke sekolah : + 1,8 km

8. Antar jemput ke sekolah : (jalan / becak / sepeda / sepeda motor / mobil)*

9. Kemampuan baca tulis anak : (lancar / cukup lancar / belum bisa)*

10. Kemampuan berhitung anak : (lancar / cukup lancar / belum bisa)*

11. Kemampuan baca Qur’an : (lancar / cukup lancar / belum bisa)*

12. Prestasi /bakat anak : ....................................................................

....................................................................
13. Saudara kandung : (ada / sudah lulus / tidak ada)*
a. Nama : ASWAJA LINTANG SANGA
b. Kelas : VI A
c. Lulus Tahun : 2021
14. Bentuk bantuan yang bias diberikan untuk mendukung program sekolah:
a. tenaga : (bisa / tidak bisa)*
b. pemikiran : (bisa / tidak bisa)*
c. dana : (bisa / tidak bisa)*
d. bahan/benda/alat : (bisa / tidak bisa)*
e. bantuan lainnya : ....................................................................

catatan ( ) * coret yang tidak perlu

Bondowoso, 1 Juli 2020
Calon Wali Murid Baru

DARIS WIBISONO SETIAWAN

(Tanda tangan dan Nama terang)