ASUHAN KEPERAWATAN

GANGGUAN SISTEM IMUNOLOGI (HIV/AIDS)

DENGAN KETIDAKEFEKTIFAN BERSIHAN JALAN NAFAS

Pasien Tn.C berusia 25 tahun, berjenis kelamin laki-laki, beragama Islam, lulusan SMP, yang sekarang
bekerja sebagai pedagang es degan, mempunyai istri bernama Ny.K yang berumur 29 tahun, lulusan SMA,
beragam Islam, bekerja sebagai pedagang, namun Ny.K berdagang batagor. Pasien datang ke RSUD Jombang
diantar oleh keluarganya untuk mendapatkan perawatan yang lebih intensif karena pada tanggal 9 Juni 2015
pukul 06:00 WIB pasien panas. Kemudian pukul 09:00 WIB semakin panas dan menggigil.
Pasien pernah MRS 1 bulan yang lalu di Unipdu Medika Jombang dengan tipes. Kemudian pasien di
rujuk ke RSUD Jombang untuk mendapatkan perawatan yang lebih intensif. Pasien di rawat di Paviliun
Cempaka. Pasien didiagnosa HIV positif tetapi pasien dan keluarga tidak menerima. Istri pasien juga
menjelaskan semenjak pacaran sebelum menikah dengan pasien, telah melakukan hubungan seksual di luar
pernikahan dan oral seks. Hal itu dilakukan tidak hanya sekali dua kali dalam berpacaran. Pasien dan keluarga
mengganggap bahwa sakitnya ini karena disantet oleh orang lain. Karena pasien merasa kakak-kakak pasien
tidak suka dengannya dan pasien menganggap kakak-kakaknya iri karena pasien adalah anak yang paling
disayangi oleh orang tuanya.
Informasi yang didapatkan bahwa pasien dulunya memang pernah berganti- ganti pasangan, bekerja
sebagai sopir di Aceh dan pemasang CCTV di berbagai daerah yaitu Jawa Tengah, Sulawesi, Kalimantan, Bali.
Apabila pasien ditanya tentang masalalu pekerjaannya sebagai sopir dan pemasang CCTV pasien tidak mau
menjawab.
Hasil pengkajian didapatkan pasien batuk terus menerus dan mengeluarkan sekret berwarna kuning
kental dan tenggorokannya sakit jika dibuat untuk menelan. BB 70 kg (tiga bulan yang lalu) dan sekarang BB
40kg. Terdapat kandidiasis oral, plak putih pada mulut, mukosa bibir kering, gigi kuning dan kotor.
Konjungtiva pasien pucat. Terdapat bercak-bercak coklat di tangan kanan dan kiri. Ada suara tambahan ronchi
di paru-paru kanan. Keluarga juga menjelaskan terdapat bisul di pantat kanan dan kiri. Pasien mendapatkan
terapi infus RL 500cc /24jam, injeksi ceftriaxone 2x1 gr, levofloxacin 1x500 mg, cotrimoxaxole 1x2 tablet dan
kandistatin oral drop.
 LEMBAR PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Tn T DENGAN DIAGNOSA TB PARU

Oleh:

Nama : VITA AMILIA RIFA’I

NIM : 201810420311020

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
MALANG 2021
 FORMAT PENGUMPULAN DATA UMUM KEPERAWATAN

Tgl. Pengkajian : 9 Juni 2015 No. Register :-

Jam Pengkajian : 06.00 Tgl. MRS :-

Ruang/Kelas : RSUD Jombang

I. IDENTITAS
1. Identitas Pasien 1 2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. C Nama : Ny. K
Umur : 25 tahun Umur : 29 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMP Pekerjaan : Pedagang batagor
Pekerjaan : Pedagang es degan Alamat :-
Gol. Darah :- Hub dgn Klien : -
Alamat :-

II. KELUHAN UTAMA

Keluhan Utama Saat Pengkajian : keluhan utama klien yaitu Tn.C batuk terus menerus dan
mengeluarkan sekret berwarna kuning kental dan tenggorokannya sakit jika dibuat untuk menelan.
BB 70 kg (tiga bulan yang lalu) dan sekarang BB 40kg. Terdapat kandidiasis oral, plak putih pada
mulut, mukosa bibir kering, gigi kuning dan kotor. Konjungtiva pasien pucat. Terdapat bercak-bercak
coklat di tangan kanan dan kiri. Ada suara tambahan ronchi di paru-paru kanan.

III. DIAGNOSA
MEDIS
HIV positif

IV. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat Penyakit Sekarang : -

2. Riwayat Kesehatan Yang Lalu : -

3. Riwayat Kesehatan Keluarga : -

V. RIWAYAT KEPERAWATAN KLIEN

1. Pola Aktifitas Sehari-hari (ADL)

ADL Di Rumah Di Rumah Sakit
Pola pemenuhan kebutuhan Makan / Minum Makan / Minum
nutrisi dan cairan (Makan dan Jumlah : Jumlah :
Minum ) Jenis : Jenis :
- Nasi: - Nasi:
- Lauk : - Lauk :
- Sayur : - Sayur :
- Minum: - Minum/Infus :
Pantangan : NS 0,9% 1000
Kesulitan Makan / Minum : cc/24
jam
- Pantangan :
Usaha Mengatasi kesulitan : Kesulitan Makan / Minum :

Usaha Mengatasi kesulitan :

Pola Eliminasi Frekuensi : px mengeluh belum
BAK : Jumlah, Warna, Bau, BAK
Masalah, Cara Mengatasi.

BAB : Jumlah, Warna, Bau,

Konsistensi, Masalah, Cara
Mengatasi.

Pola Istirahat Tidur

- Jumlah/Waktu
- Gangguan Tidur
- Upaya Mengatasi
gangguan tidur
- Apakahmudahterbanguan
- Jika terbangun
berapa menit
bisatertidur lagi
- Hal-hal yang
mempermudah
tidur
- Hal-hal yang
mempermudah
bangun
Pola Kebersihan Diri (PH)
- Frekuensi mandi
- Frekuensi Mencucirambut
- Frekuensi Gosok gigi
- Keadaan kuku
- Melakukan mandiri/
dibantu
 Aktivitas Lain
Aktivitas apa yang dilakukan
klien untuk mengisi waktu
luang ?

2. Riwayat Psikologi

3. Riwayat Sosial
Pada pengkajian karakteristik tetangga dan komunitas, warga sekitar memiliki kebiasaan berkumpul
dan mengaji bersama atau yasinan yang berlangsung dirumah masing-masing warga secara bergantian.
Tn.T sekarang jarang mengikuti kegiatan perkumpulan warga dan lebih banyak istirahat di rumah

4. Riwayat Spiritual

VI. KONSEP DIRI

A. Gambaran diri :

B. Identitas diri :

C. Peran :

D. Ideal diri :

E. Harga diri :

VII. PEMERIKSAAN FISIK (tanggal 23/07/2020)

A. Keadaan Umum : konjungtiva anemis dan pada pemeriksaan fisik paru didapatkan suara nafas
ronchi.

B. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital

SAAT SEBELUM SAKIT SAAT PENGKAJIAN
- TD : 120/80 mmHg
N : 84x/menit RR
RR: 19x/menit
T : 36.5 ℃

3. Pemeriksaan Wajah
a. Mata
Kelengkapandankesimetrisanmata(+/- ), Kelopakmata/palpebraoedem(+/- ), ptosis/dalam
kondisi tidak sadar mata tetap membuka ( + / - ), peradangan ( + / - ), luka( + / - ),
benjolan ( + /
- ), Bulu mata rontok atau tidak, Konjunctiva dan sclera perubahan warna (anemis / an anemis),
 Warna iris (hitam, hijau, biru), Reaksi pupil terhadap cahaya (miosis/midriasis), Pupil (isokor /
an isokor), Warna Kornea
b. Hidung
Inspeksi dan palpasi : Amati bentuk tulang hidung dan posis septum nasi (adakah
pembengkokan atau tidak). Amati meatus : perdarahan ( + / - ), Kotoran ( + / - ),
Pembengkakan ( + / - ), pembesaran / polip ( + /- ), menggunakan Oksigen 6 lt/menit
c. Mulut
Amatibibir: Kelainankonginetal( labioscisis, palatoscisis, ataulabiopalatoscisis), warnabibir,
lesi ( + / - ), Bibir pecah (+ / - ), Amati gigi ,gusi, dan lidah : Caries ( + / - ), Kotoran (+/- ),
Gigi palsu (+ / - ), Gingivitis ( + / - ), Warna lidah, Perdarahan (+ / - ) dan abses (+ / - ).
Amati orofaring atau rongga mulut : Bau mulut, Benda asing : ( ada / tidak )
d. Telinga
Amati bagian telinga luar: Bentuk …Ukuran … Warna …, lesi ( + / - ), nyeri tekan ( +
/ - ), peradangan ( + / - ), penumpukan serumen ( + / - ). Dengan otoskop periksa
membran tympany amati, warna ....., transparansi , perdarahan ( + / - ), perforasi ( + / -
).
e. Keluhan lain:

4. Pemeriksaan Kepala, Dan Leher

a. Kepala
Inspeksi : bentuk kepala (dolicephalus/lonjong, Brakhiocephalus/ bulat), kesimetrisan (+/- ).
Hidrochepalus ( + / - ), Luka ( + / - ), darah ( +/-), Trepanasi ( + / - ).
Palpasi : Nyeri tekan ( + / - ), fontanella / pada bayi (cekung / tidak)
b. Leher
Inspeksi : Bentuk leher (simetris atau asimetris), peradangan ( + / - ), jaringan parut ( + / - ),
perubahan warna ( + / - ), massa ( + /- )
Palpasi : pembesaran kelenjar limfe ( + / - ), pembesaran kelenjar tiroid ( + / - ), posisi trakea
(simetris/tidak simetris), pembesaran Vena jugularis ( + / - )
c. Keluhan lain:

5. Pemeriksaan Thoraks/dada
a. PEMERIKSAAN PARU
INSPEKSI
- Bentuk torak (Normal chest / Pigeon chest / Funnel chest / Barrel chest),
- Susunan ruas tulang belakang (Kyposis / Scoliosis / Lordosis),
- Bentuk dada (simetris / asimetris),
- keadaan kulit ?
- Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta ( + ), retraksi suprasternal ( +
/ - ), Sternomastoid ( + / - ), pernafasan cuping hidung ( + / - ).
- Pola nafas : (Takipneu)
- Amati : cianosis ( + / - ), batuk (produktif / kering /
darah ). PALPASI
Pemeriksaan taktil/ vocal fremitus : getaran antara kanan dankiriteraba (sama / tidak sama).
Lebih bergetar sisi ............................
PERKUSI
Area paru : ( sonor / Hipersonor /
dullnes ) AUSKULTASI
- Suara nafas Area Vesikuler : ( bersih / halus / kasar ) , Area Bronchial : ( bersih / halus /
kasar
) Area Bronkovesikuler ( bersih / halus / kasar )
- Suara Ucapan Terdengar : Bronkophoni ( + / - ), Egophoni ( + / - ), Pectoriloqui ( + / - )
- Suara tambahan Terdengar : Rales ( + / - ), Ronchi ( + / - ), Wheezing (+), Pleural
fricion rub ( + / - ), bunyi tambahan lain…………………….
- Keluhan lain yang dirasakan terkait Px. Torak dan Paru : Dispnea,
Ortopnea Keluhan lain terkait dengan paru: ……………….

b. PEMERIKSAAN JANTUNG
INSPEKSI
Ictus cordis ( + / - ), pelebaran. .cm
 PALPASI
Pulsasi pada dinding torak teraba : ( Lemah / Kuat / Tidak teraba )
PERKUSI
Batas-batas jantung normal adalah :
Batas atas.................................( N = ICS II )
Batas bawah...............................( N = ICS V)
Batas Kiri.................................( N = ICS V Mid Clavikula Sinistra)
Batas Kanan.............................( N = ICS IV Mid Sternalis Dextra)
AUSKULTASI
BJI terdengar(tunggal / ganda,( keras/ lemah), ( reguler/
irreguler) BJIIterdengar (tunggal/ganda ), (keras/lemah),(
reguler/irreguler)
Bunyi jantung tambahan : BJ III ( + / - ), Gallop Rhythm (+ / -), Murmur (+
/ - ) Keluhan lain terkait dengan jantung : JVP meningkat

6. Pemeriksaan Abdomen
INSPEKSI
Bentuk abdomen : (cembung/cekung/datar ), Massa/Benjolan (+/- ), Kesimetrisan ( + / - ),
Bayangan pembuluh darah vena (+ /-)
AUSKULTASI
Frekuensi peristaltic usus..........x/menit ( N = 5 – 35 x/menit, Borborygmi ( + / - )

PALPASI
Palpasi Hepar : diskripsikan :Nyeri tekan (+ / - ), pembesaran ( + / - ), perabaan (keras /
lunak), permukaan (halus / berbenjol-benjol), tepi hepar (tumpul / tajam) . ( N = hepar tidak
teraba).
Palpasi Lien : Gambarkan garis bayangan Schuffner dan pembesarannya.........Dengan Bimanual
lakukan palpasi dan diskrpisikan nyeri tekan terletak pada garis Scuffner ke berapa ?...........(
menunjukan pembesaran lien )
Palpasi Appendik : Buatlah garis bayangan untuk menentukan titik Mc. Burney. nyeritekan( + /
- ), nyeri lepas ( + / - ), nyeri menjalar kontralateral ( + / - ).
Palpasi Ginjal : Bimanual diskripsikan : nyeri tekan( + / - ), pembesaran ( + / - ). (N = ginjal
tidak teraba).
PERKUSI
Normalnya hasil perkusi pada abdomen adalah tympani.
Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Abdomen :
..............

7. Pemeriksaan Genetalia dan Rektal

a. Genetalia
Pria
Inspeksi :
Rambut pubis (bersih / tidak bersih ), lesi ( + / - ), benjolan ( + / - ) Lubang uretra :
penyumbatan ( + / - ), Hipospadia ( + / - ), Epispadia ( + / - )
Palpasi
Penis : nyeri tekan ( + / - ), benjolan ( + / - ), cairan..............Scrotum dan testis : beniolan ( +
/ - ), nyeri tekan ( + / - ),
Kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum :
Hidrochele ( + / - ), Scrotal Hernia ( + / - ), Spermatochele ( + / - ) Epididimal Mass/Nodularyti (
+ / - ) Epididimitis ( + / - ), Torsi pada saluran sperma ( + / - ), Tumor testiscular ( + / - )
Inspeksi dan palpasi Hernia :
Inguinal hernia ( + / - ), femoral hernia ( + / - ), pembengkakan ( + / - )
b. Pada
Wanita
Inspeksi
Kebersihan rambut pubis (bersih / kotor), lesi ( + / - ),eritema ( + / - ), keputihan ( + / - ),
peradangan ( + / - ).Lubang uretra : stenosis /sumbatan ( + / - )
c. Keluhan lain:

8. Pemeriksaan Punggung Dan Tulang Belakang

Periksa ada tidaknya lesi pada kulit punggung, Apakah terdapat kelainan bentuk tulang
belakang, Apakah terdapat deformitas pada tulang belakang, apakah terdapat fraktur atau tidak,
adakah nyeri tekan.
Keluhan lain:
9. Pemeriksaan
Ektremitas/Muskuloskeletal a.Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris), deformitas (+ / -), fraktur (+ /-) lokasi fraktur …,
jenis fraktur…… kebersihan luka……, terpasang Gib ( + / - ), Traksi ( + / - )

b.Palpasi
Oedem : (+) Lingkar lengan :...............Lakukan uji kekuatan otot :

c.Keluhan lain:

10. Pemeriksaan Fungsi Pendengaran/Penghidu/tengorokan

Uji ketajaman pendengaran :Tes bisik, Dengan arloji, Uji weber : seimbang / lateralisasi
kanan / lateralisasi kiri, Uji rinne : hantaran tulang lebih keras / lemah / sama dibanding
dengan hantaran udara, Uji swabach : memanjang / memendek / sama
Uji Ketajaman Penciuman dengan menggunakan rangsang bau-bauan.
Pemeriksaantenggorokan: lakukanpemeriksaantonsil, adakahnyeritelan.
Keluhan lain:

11. Pemeriksaan Fungsi Penglihatan

o Pemeriksaan Visus Dengan Snellen's Cart : OD ............. OS ............
o Tanpa Snelen Cart : Ketajaman Penglihatan ( Baik / Kurang )
o Pemeriksaan lapang pandang : Normal / Haemi anoxia / Haemoxia
o Pemeriksaan tekanan bola mata Dengan tonometri …………, dengan palpasi taraba ……
o Keluhan lain:

12. Pemeriksaan Fungsi Neurologis

a.Mengujitingkat kesadarandengan GCS( Glasgow Coma Scale)
Menilai respon membuka mata …………..
Menilai respon Verbal ………….
Menilai respon motorik …………..
Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan : (Compos Mentis / Apatis /
Somnolen
/ Delirium / Sporo coma / Coma)
b.Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak
Penigkatan suhu tubuh ( + / -), nyeri kepala ( + / -), kaku kuduk ( + / -), mual –
muntah ( + / -) kejang ( + / -) penurunan tingkat kesadaran ( + / -)
c.Memeriksa nervus cranialis
Nervus I - Olfaktorius (pembau ), Nervus II - Opticus ( penglihatan ), Nervus III -
Ocumulatorius, Nervus IV- Throclearis, Nervus V – Thrigeminus, Nervus VI-Abdusen,
Nervus VII – Facialis, Nervus VIII- Auditorius, Nervus IX- Glosopharingeal, Nervus X –
Vagus, Nervus XI-
Accessorius, Nervus XII- Hypoglosal
d.Memeriksa fungsi motorik
Ukuran otot (simetris / asimetris), atropi (+ / -) gerakan-gerakan yang tidak disadari oleh
klien (
+ / -)
e.Memeriksa fungsi sensorik
Kepekaan saraf perifer : benda tumpul , benda tajam. Menguji sensai panas / dingin, kapas
halus, minyak wangi.
f.Memeriksa reflek kedalaman tendon
Reflek fisiologis : R.Bisep, R. Trisep, R. Brachioradialis, R. Patella, R. Achiles
Reflek Pathologis, Biladijumpaiadanyakelumpuhanekstremitaspadakasus-kasustertentu. Yang
diperiksa adalah R. Babinski, R. Chaddok, R.Schaefer, R. Oppenheim, R. Gordon, R. Bing,
R.Gonad.
g.Keluhan lain yang terkait dengan Neurologis :

13. Pemeriksaan Kulit/Integument

a. Integument/Kulit
Inspeksi : Adakah lesi ( + / - ), Jaringan parut ( + / - ), Warna Kulit, Bila ada luka bakar
dimana saja lokasinya, dengan luas..%, cyanotik ( + / -)
Palpasi: Tekstur( kasar), Turgor/Kelenturan(jelek), Struktur(keriput/tegang), Lemak subcutan ( tebal
/ tipis ), nyeri tekan ( + / - ) pada daerah mana?
 Identifikasi luka / lesi pada kulit
1. Tipe Primer : Makula ( + / - ), Papula ( + / - ) Nodule ( + / - ) Vesikula ( + / - )
2. Tipe Sekunder : Pustula (+/-), Ulkus (+/-), Crusta (+/-), Exsoriasi (+/-), Scar (+/-),
Lichenifikasi ( + / - )
Kelainan- kelainan pada kulit : Naevus Pigmentosus ( + / - ), Hiperpigmentasi (+),
Vitiligo/Hipopigmentasi (+/ - ), Tatto (+ /- ), Haemangioma (+/-), Angioma/toh(+ /-), Spider
Naevi (+ /- ), Striae (+ /-)
b.Pemeriksaan Rambut
Ispeksi dan Palpasi : Penyebaran (merata / tidak), Bau …. rontok (+/-), warna Alopesia ( +
/ - ), Hirsutisme ( + / - ), alopesia ( + / - )
c.Pemeriksaan Kuku
Inspeksi dan palpasi : warna, bentuk, dan kebersihan kuku, CRT kembali dalam…….
d.Keluhan lain: tekstur kulit kering, warna kulit pucatsaat elevasi, teraba hangat, gatal pada kulit

14. Pengkajian linkungan

Hasil pengkajian lingkungan didapatkan
a. Luas rumah 10 x 8 m2 = 80m2 dengan tipe permanen,
b. Kepemilikan atas nama orang tua,
c. Rasio luas bangunan rumah 8m2 / orang,
d. Tidak semua ruangan terdapat jendela atau ventilasi (ventilasi < 10 % luas lantai),
e. Pemanfaatan ruangan kurang baik karena masih banyak barang-barang yang diletakkan tidak pada
tempatnya,
f. Jarak septic tank dari rumah > 10m,
g. Sumber airminum sumur pompa,
h. Kamarmandi/wc leher angsa,
i. Tempat pembuangan sampah terbuka,
j. Keadaan lingkungan masih banyak debu yang terdapat pada barang-barang juga beberapa bagian rumah
seperti jendela karena ny.e hanya menyapu rumah tetapi jarang membersihkan debu, mengepel dan
menjemur kasur juga jarang dilakukan,
k. Tidak di semua ruangan cahaya matahari dapat masuk, diruang tamu cahaya matahari dapat masuk
melalui jendela dan pintu, di kamar tidur cahaya dapat masuk melalui genting kaca, diruang keluarga
sekaligus ruang makan tidak terdapat jendela dan terlihat lebih gelap, sedangkan didapur ventilasi hanya
dari pintu dan ukurannya cukup sempit dan dapur terlihat lembab.

15. Pemeriksaan Penunjang/Diagnostik Medik (tanggal 9 Desember 2018)

A. DARAH LENGKAP
Leukosit : 7,4 x 103/ µL ( N : 3.500 – 10.000 / µL )
Eritrosit : 4.07x10^6/ul ( N : 1.2 juta – 1.5 juta µL)
Trombosit : 265x10^3ul ( N : 150.000 – 350.000 / µL )
Haemoglobin : 10.9 g/dl ( N : 11.0 – 16.3 gr/dl )
Haematokrit : 32.7% ( N : 35.0 – 50 gr / dl )
Limfosit : 2.3% ( N : 20.0- 40.0)
monosit % : 5.0% ( N : 2.0-8.0)
Laju endap darah: 53-75
B. KIMIA DARAH
Ureum : 30mg/dl ( N : 10 – 50 mg / dl)
Creatinin : 1.0mg/dl ( N : 07 – 1.5 mg / dl)
SGOT : 8u/l ( N : 2 – 17 )
SGPT : 74u/l ( N : 3 – 19 )
BUN : 14.2mg/dl ( N : 20 – 40 / 10 – 20 mg / dl )
Bilirubin : 0.93mg/dl ( N : 1,0 mg / dl)
Total Protein : ( N : 6.7 – 8.7 mg /dl )
GD puasa : ( N : 100 mg/dl )
GD 2 jpp : ( N : 140 – 180 mg / dl )
C. ANALISA ELEKTROLIT
Natrium : ( N : 136 – 145 mmol /
l ) Kalium : ( N ; 3,5 – 5,0 mmol / l )
Clorida : ( N : 98 – 106 mmol / l )
Calsium : ( N : 7.6 – 11.0 mg / dl )
Phospor : ( N : 2.5 – 7.07 mg / dl )
D. PEMERIKSAAN LAB LAIN :
Glukosa : (N : ≤200 mg/dl)
Magnesium : (N : 1,5-2,5 meq/L)
Warna urin kuning kecoklatan, volume urine <400 ml/24 jam (oliguria)
Berat jenis urin :
PH urin (pagi) : (N : 5,0 – 6,0)
Keton urin : (N : Negative)
GFR : (N : 97 – 137
mL/menit) Hasil analisa gas darah arteri :
PH : , HCO3 mEq/L, PCO2 : mmHg, PO2 : mmHg
BTA :+

E. PEMERIKSAAN RADIOLOGI :
Hasil radiologi didapatkan kesesuaian dengan teori yaitu tampak fibroinfiltrat disertai mutiple
cavitas dikedua paru.
VII. TINDAKAN DAN TERAPI
1. Terapi infus RL 500cc /24jam,
2. Injeksi ceftriaxone 2x1 gr,
3. Levofloxacin 1x500 mg,
4. Cotrimoxaxole 1x2 tablet
5. Kandistatin oral drop.

TTD PERAWAT

(Vita Amilia Rifa’i)

 ANALISA DATA PASIEN pada Tn C

DATA MASALAH DIAGNOSA

PENYEBAB
(Tanda mayor & minor) KEPERAWATAN KEPERAWATAN
Gejala dan Tanda Mayor Kronisitas Ketidakefektifan koping Ketidakefektifan
Subyektif: kondisi dan kemungkinan penyebabnya koping kemungkinan
Pasien mengatakan bahwa perawatan diri karena penyebabnya karena
dirinya disantet orang lain. yang komplek. kronisitas kondisi dan
Obyektif : perawatan diri yang
Pasien belum bisa menerima komplek.
sakitnya sekarang, hubungan
pasien dan keluarga tidak
baik karena pasien selalu
ingin dituruti oleh
keluarganya, jika
keinginannya tidak sesuai
dengan apa yang diharapkan
pasien, pasien selalu marah-
marah dan membentak
keluarga, apabila pasien
ditanya tentang masa lalu
pekerjaannya sebagai sopir
dan pemasang CCTV pasien
tidak mau menjawab,
terkadang pasien tidak
percaya dengan perawat atau
petugas lainnya.
Data subyektif: Kesulitan untuk Perubahan nutrisi kurang Perubahan nutrisi
Pasien mengatakan menelan dari kebutuhan tubuh kurang dari
tenggorokannya sakit jika kebutuhan tubuh
di buat menelan. kemungkinan
Data obyektif: penyebabnya karena
Kandidiasis oral, plak putih kesulitan untuk
pada mulut, mukosa bibir menelan
kering, gigi kuning dan
kotor, makan 2x / hari,
porsi sedikit (3-5 sendok),
makanan dari RSUD
Jombang, minum 3-4x /
hari, air putih, susu putih,
BB SMRS: 70kg(tiga bulan
yang lalu), BB MRS: 40kg
Data subyektif: pasien Defisit Kerusakan membran Kerusakan membran
mengatakan mulutnya imunologis dan mukosa oral kemungkinan mukosa oral
sariawan setelah makan mie timbulnya lesi kemungkinan
pedas dengan cabe 10. penyebab penyebabnya karena
Data obyektif: kandidiasis patogen defisit imunologis
oral, plak putih pada mulut, dan timbulnya lesi
mukosa bibir kering, gigi penyebab patogen.
kuning dan kotor

Data subyektif: pasien Peningkatan Ketidakefektifan bersihan Ketidakefektifan

mengatakan batuk terus produksi sputum jalan nafas bersihan jalan nafas
menerus dan mengeluarkan kemungkinan
riak berwarna kuning. pensyebabnya karena
Data obyektif: pasien peningkatan produksi
batuk terus-menerus dan sputum
mengeluarkan sekret
berwarna kuning kental,
nadi:80x / menit, RR: 25 x /
menit, terdapat ronchi di
paru-paru kanan.

Data subyektif: pasien Gangguan sistem Intoleransi aktivitas Intoleransi aktivitas

mengatakan badannya transport oksigen kemungkinan
lemas. sekunder akibat penyebabnya karena
Data obyektif: pasien anemi gangguan sistem
makan disuapi oleh transport oksigen
istrinya, pasien pergi ke sekunder akibat
kamar mandi dibantu oleh anemi.
ibu dan istrinya, pasien
terbaring lemah di tempat
tidur, pasien diseka oleh
istrinya saat MRS, pasien
dibantu istrinya saat ganti
baju, HB 8,4g / dl.
Diagnosa Keperawatan berdasarkan Prioritas:
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan produksi sputum ditandai
dengan pasien batuk terus menerus dan mengeluarkan sekret berwarna kuning kental, nadi :80x / menit,
RR: 25 x / menit, terdapat ronchi di paru-paru kanan.
2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kesulitan untuk menelan ditandai
dengan kandidiasis oral, plak putih pada mulut, mukosa bibir kering, gigi kuning dan kotor, makan 2x /
hari, porsi sedikit (3-5 sendok), makanan dari RSUD Jombang, minum 3-4x / hari, air putih, susu putih,
BB SMRS: 70kg(tiga bulan yang lalu), BB MRS: 40kg.
3. Kerusakan membran mukosa oral berhubungan dengan defisit imunologis dan timbulnya lesi penyebab
pathogen ditandai dengan kandidiasis oral, plak putih pada mulut, mukosa bibir kering, gigi kuning dan
kotor
4. Ketidakefektifan koping berhubungan dengan kronisitas kondisi dan perawatan diri yang komplek
ditandai dengan pasien belum bisa menerima sakitnya sekarang, hubungan pasien dan keluarga tidak
baik karena pasien selalu ingin dituruti oleh keluarganya, jika keinginannya tidak sesuai dengan apa
yang diharapkan pasien, pasien selalu marah-marah dan membentak keluarga, apabila pasien ditanya
tentang masa lalu pekerjaannya sebagai sopir dan pemasang CCTV pasien tidak mau menjawab,
terkadang pasien tidak percaya dengan perawat atau petugas lainnya.
5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan gangguan sistem transport oksigen sekunder akibat anemi
ditandai dengan pasien makan disuapi oleh istrinya, pasien pergi ke kamar mandi dibantu oleh ibu dan
istrinya, pasien terbaring lemah di tempat tidur, pasien diseka oleh istrinya saat MRS, pasien dibantu
istrinya saat ganti baju.
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn. C
No Diagnosa LUARAN INTERVENSI Hari/ Implementasi Hari/ Evaluasi Ttd
Keperawatan Tgl Tgl
1. Ketidakefektifan 1. Membina hubungan
bersihan jalan saling percaya,
nafas berhubungan 2. Mengkaji frekuensi
dengan atau kedalaman
peningkatan pernafasan dan
produksi sputum gerakan dada,
3. Mengobservasi suara
paru, mencatat area
penurunan atau tak ada
aliran udara dan bunyi
nafas adventisius, mis
krekels, mengi ,
4. Menjelaskan dan
ajarkan latihan nafas
dalam sering dan batuk
efektif,
5. Menganjurkan
pemberian minum air
hangat, dari pada
dingin,
6. Berkolaborasi dengan
tim medis dalam
pemberian cairan rl
500cc / 24 jam,
levofloxacin 1x500mg,
cotrimoxaxole 1x2
tablet, dan ceftriaxone
2x1gr

2. Perubahan nutrisi 1. Mengkaji kesulitan

 kurang dari untuk menelan dan
kebutuhan tubuh merasakan,
berhubungan 2. Mengobservasi bising
dengan kesulitan usus,
untuk menelan 3. Memberikan fase
istirahat sebelum
makan.
4. Menghindari
prosedur yang
melelahkan saat
mendekati waktu
makan,
5. Menjelaskan
pentingnya nutrisi
pada keluarga dan
pasien,
6. Berkolaborasi dengan
tim ahli gizi dalam
pemberian diet tktp,
7. Menentukan jumlah
dan tipe makanan
yang disukai dan
dapat ditoleransi
pasien,
8. Memberikan oral
hygiene sebelum dan
sesudah makan,
9. menganjurkan
makanan porsi kecil
tapi sering dan
camilan berkalori
tinggi
3. Kerusakan 1. Mengkaji membran
membran mukosa mukosa atau mencatat
oral berhubungan seluruh lesi oral.
dengan defisit Memperhatikan
imunologis dan keluhan nyeri,
timbulnya lesi bengkak, sulit
mengunyah atau
menelan,
2. Mengobservasi
keadaan membran
mukosa,
3. Mendorong pasien
untuk tidak merokok,
4. Menjelaskan
pemberian diet yang
tidak mengandung
garam, pedas,
menghindari gesekan,
dan makanan atau
minuman asam,
5. Berkolaborasi dengan
tim medis dalam
pemberian candistatin
sesuai indikasi dan
instruksi dokter,
6. Memberikan
perawatan oral
sesegera mungkin
setelah makan
4. Ketidakefektifan 1. Mengkaji sistem
koping sosial serta adanya
berhubungan dukungan, persepsi
dengan kronisitas tentang kehilangan
kondisi dan dan stresor,
perawatan diri 2. Mengevaluasi
yang komplek kemampuan pasien
untuk memahami
kejadian dan situasi
secara realistis,
3. Mengobservasi tanda-
tanda vital,
4. Membantu pasien
menggunakan rasa
humor untuk
mengatasi rasa stigma
dari penyakit,
5. Menjelaskan
pentingnya partisipasi
dalam kelompok
pendukung,
6. Berkolaborasi dengan
praktisi perawat
tentang
5. Intoleransi 1. Mengkaji pola tidur
aktivitas dan mencatat
berhubungan perubahan dalam
dengan gangguan proses berperilaku,
sistem transport 2. Mengobservasi respon
oksigen sekunder psikologis terhadap
aktivitas, misal
perubahan tekanan
darah, frekuensi
pernafasan,
3. Memberikan
lingkungan yang
nyaman dan tenang,
4. Menjelaskan
pentingnya istirahat
bagi pasien kepada
keluarga dan pasien,
5. Mendorong pasien
untuk melakukan
apapun yang mungkin,
mis., perawatan diri,
duduk dikursi,
berjalan, pergi makan
siang