ASUHAN KEPERAWATAN PADA An.

DENGAN DIAGNOSA DSYPNEA

DI RUANGAN ANGGREK

RSUD BATARA SIANG

PANGKEP

Unit : Keperawatan Anak Nomor RM : 289712

Ruang/Kamar : Anggrek/ 1C Dx. Medis : Dyspnea
Tgl.Masuk RS : 22-12-2021 Allo Anamnese 
Tgl Pengkajian: 23-12-2021

I. Identifikasi
A. Klien
Nama Lengkap Anak : An. Nabila Egi putri
Nama Panggilan : An. Nabila Egi putri
Tempat/Tgl. Lahir (umur) : 21 Juli 2008 (13 tahun)
Jenis Kelamin : Perempuan
Anak ke : 1 dari 2 bersaudara
Agama/Suku : Islam/Bugis-Makassar
Warga Negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Indonesia
Pendidikan : Sekolah Menengah Pertama
Alamat Rumah : Labakkang

B. Orang Tua/Penanggung Jawab

Ayah Ibu
Nama (Initial) : Tn. A Ny. E
Umur : 51 tahun 46 tahun
Agama/Suku : Islam/Makassar Islam/Makassar
Pendidikan : SMA S1
 Pekerjaan : Wiraswasta Perawat
Alamat Rumah : labakkang labakkang

C. Genogram

Ket :

= laki- laki = pasien

= = perempuan = serumah
= garis keturunn
= garis perkawinan

Data Medik
A. Dikirim oleh : UGD
B. Diagnosa Medik
Saat Masuk : dyspnea
Saat Pengkajian : dyspnea pro ev
C. Tanggal Berobat terakhir : -
D. Obat-obatan yang terakhir didapat/digunakan (termasuk obat
sendiri/warung) : Keluarga klien mengatakan belum mengkonsumsi
obat
E. Riwayat Prenatal
Ibu pernah sakit : tidak pernah
 Ibu muntah berlebihan : tidak terjadi
Ibu perdarahan : tidak terjadi
Kebiasaan minum obat/jamu/makanan tertentu/minuman
keras/merokok : tidak ada kebiasaan tertentu
Vaksinasi : Ya
F. Riwayat Kelahiran
Riwayat prenatal : klien lahir spontan, cukup bulan, dan di tolong oleh
dokter. Tidak ada gangguan/hambatan dalam proses persalinan,
APGAR score normal, tidak ada kelainan bawaan lahir, tidak terjadi
trauma kelahiran.
G. Riwayat tumbuh kembang anak
proses tumbuh kembang anak meliputi, tengkurap pada usia 4 tahun,
duduk pada usia 6 bulan, berdiri pada usia 8 bulan, berjalan pada usia
8 bulan, berbicara pada usia 1 tahun, dan tumbuh gigi pada usia 8
bulan.
H. Riwayat penyakit dahulu
Klien tidak pernah mengalami sakit berat, kecelakaan, operasi, dan
tindakan perawatan di rumah sakit
I. Riwayat Alergi : Keluarga klien mengatakan anaknya tidak
mempunyai alergi tehadap sesuatu
J. Riwayat Vaksinasi : Riwayat vaksinasi lengkap, meliputi vaksin
BCG, DPT, campak, polio, MMR, dan hepatitis. Tidak dilakukan
suntikan vaksinasi ulang.

II. Keluhan Utama : pusing

Riwayat keluhan utama : Klien datang ke rumah sakit dengan keluhan
utama sesak yang dirasakan sejak 1 hari sebelum masuk RS. Dan sering
berulang.
(-) BAK lancar, dan BAB biasa.

III. Keadaan Umum

A. Keadaan sakit : Klien tampak sakit sedang
Alasan : klien tampak baring lemah, posisi tubuh telentang berbaring
diatas tempat tidur
B. Tanda-tanda Vital
1. Kesadaran :
 Kualitatif : Compos mentis
 Kuantitatif :
Skala Coma Glaslow : - Respon motorik :6
- Respon bicara :5
- Respon membuka mata :4 +
Jumlah : 15
2. Tekanan darah : 110/70 mmHg
Posisi klien : posisi klien saat dilakukan pengukuran tekanan darah
baring diatas tempat tidur
3. Nadi : 100x/menit , frekuensi teratur
4. Suhu :36,9 °C , Axilla
5. Pernapasan : 22x/menit , Irama Teratur
C. Pengukuran
1. Kajian Persepsi Kesehatan dan Pemeliharaan Kesehatan
Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : keluarga klien mengatakan bahwa jika
klien sakit, klien hanya dirawat di rumah dengan pengobatan
seadanya.
b. Keadaan saat ini : keluarga klien mengatakan bahwa klien di bawa
ke RS (poli anak ) karena nyeri daerah perut dan ulu hati.
Data Objektif
Berdasarkan hasil pengkajian oleh perawat didapatkan hasil bahwa
keluarga klien sangat memperhatikan kondisi kesehatan klien dan
anggota keluarga lainnya.
Pemeriksaan Fisik
 Kebersihan kulit kepala dan rambut : rambut klien nampak lepek
  Hygiene rongga mulut, telinga, hidung : selama sakit klien hanya
baring di tempat tidur, dan tidak melakukan oral hygiene
 Kebersihan kulit dan kuku : kuku klien nampak bersih
 Tanda Scar Vaccinasi : Tampak tanda scar vaksinasi BCG pada
lengan atas sebelah kanan
2. Kajian Pola Nutrisi Metabolik
Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : Keluarga klien mengatakan sebelum sakit,
nafsu makan klien bagus, klien makan 3 kali sehari dan porsi
makan di habiskan
b. Keadaan saat ini : Keluarga klien mengatakan selama dirawat
dirumah sakit, klien malas makan, hanya makan 4 sendok, porsi
makan tidak dihabiskan, dan kurang minum
Data Objektif
Klien tampak lemas, tampak porsi makan tidak di habiskan
Pemeriksaan Fisik
Berat Badan : 37 kg Tinggi Badan : 147 cm
Kesimpulan : IMT 28,8 Status Gizi : Baik
Keadaan rambut : kurang bersih dan tampak lepek
Hidrasi kulit : kulit lembab
Sclera : tidak icterus
Konjungtiva : Anemis
Hidung : simetris kiri dan kanan, tidak ada pembengkakan
Rongga mulut : selama sakit klien tidak melakukan oral hygiene
Penurunan nafsu makan : keluarga klien mengatakan anaknya kurang
nafsu makan, porsi makan tidak dihabiskan, hanya makan 4 sendok
Lidah : bersih
Kelenjar getah bening leher : tidak ada pembengkakan
Kelenjar tyroid : tidak ada pembengkakan
Abdomen
 Inspeksi : Bentuk bulat, simetris, tidak ada luka, lesi dan
pembengkakan
Benjolan/massa : tidak terdapat benjolan/massa
Auskultasi : Peristaltik usus 20x/menit
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan, tidak ada massa
Perkusi : normal, timpani
Kulit : tidak terdapat lesi pada kulit, terpasang infus IVFD Asering 20
tpm pada tangan sebelah kanan, tidak terdapat edema dan tanda-tanda
peradangan
3. Kajian Pola Eliminasi
Data subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Pola BAB : keluarga klien mengatakan bahwa klien BAB kurang
lebih 2x/hari
Pola BAK : keluarga klien mengatakan bahwa tidak ada masalah
pengontrolan.
b. Keadaan saat ini :
Pola BAB : keluarga klien mnegatakan bahwa selama menjalani
peawatan anaknya baru BAB 1 kali.
Pola BAK : Klien mengatakan bahwa tidak ada masalah
pengontrolan, dan dibantu ke wc.
Data objektif
Pola BAB : Warna feses coklat, tekstur padat
Pola BAK : Warna urin kuning, tidak berbusa, tidak ada bau
Pemeriksaan fisik
Peristaltic usus : 20x/menit
Palpasi suprapubika (kandung kemih) : tidak ada nyeri tekan
Nyeri ketuk ginjal : tidak ada
Genetalia eksterna : tidak terpasang kateter
Anus dan kulit disekitarnya : tidak terdapat peradangan dan lecet
4. Kajian Pola Aktivitas dan Latihan
Data subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : keluarga klien mengatakan, klien anak
yang aktif, melalukan semua aktivitas fisik secara mandiri
b. Keadaan saat ini : selama sakit, klien hanya terbaring lemas di
tempat tidur dan aktivitas kesehariannya dibantu keluarga
Data objektif
Klien tampak lemas, baring di tempat tidur, tampak ADL nya dibantu
keluarga
Pemeriksaan fisik
Pupil dan refleks cahaya : pupil isokor, refleks terhadap cahaya
simetis kiri dan kanan +/+
JVP : -
Perfusi pembuluh perifer kuku : CRT <2detik
Thorax dan pernapasan
Inspeksi : simetris kiri-kanan, frekuensi napas 26 x/menit, irama
teratur
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : sonor
Auskultasi : vesikuler, tidak ada suara tambahan
Jantung
Inspeksi : tidak terlihat denyut ictus cordis
Palpasi : ictus cordis tidak teraba
Perkusi :
Auskultasi : bunyi jantung S1 S2 normal, lub-dub

Lengan dan Tungkai

Atrofi otot : negatif
Rentang gerak : terbatas karena terpasang infus dan merasa lemas
Clubbing jari-jari : negatif
Aktifitas Harian
 Makan : Klien hanya makan sedikit, hanya makan 4 sendok, porsi
makan tidak dihabiskan
Mandi : Klien tidak pernah mandi selama sakit, tampak kurang dalam
personal hygiene
Berpakaian : Klien berganti pakaian 1 kali dalam sehari
BAB : Keluarga klien mengatakan saat pertama kali masuk rumah
sakit, BAB lancar, saat di pindahkan di ruang perawatan dan
dilakukan pengkajian keluarga klien mengatakan klien belum pernah
BAB
BAK : Sering BAK, 3x/hari
Mobilisasi : klien tidak melakukan mobilisasi berlebihan, hanya
bangun duduk di atas tempat tidur, dan berjalan ke kamar mandi saat
ingin BAB/BAK
Kesimpulan : semua aktivitas keseharian klien dibantu oleh keluarga
5. Kajian Pola Tidur dan Istirahat
Data subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : keluarga klien mengatakan, sebelum sakit
pola tidur klien teratur, tidur jam 8 malam, dan sering tidur siang
b. Keadaan saat ini : saat sakit, pola tidur klien tidak teratur terutama
saat nyeri pada bagian perut dan ulu hati pada malam hari, sesekali
klien terbangun saat merasa ingin BAK di malam hari
Data objektif
Klien tampak tidur di pagi hari karena semalam kurang tidur
Pemeriksaan fisik
Ekspresi wajah mengantuk : klien tampak mengantuk, setiap kali
mengunjungi kamarnya, klien selalu tidur
Banyak menguap : -
Palpebra inferior berwarna gelap : tidak ada warna gelap pada area
palpebra
6. Kajian Pola Persepsi Kognitif
Data subjektif
 a. Keadaan sebelum sakit : klien tidak menggunkan alat bantu apapun
b. Keadaan saat ini : klien mengalami hambatan aktivitas, klien
dibantu keluarga dalam pemenuhan ADL nya
Data objektif
Klien dapat berbicara dengan jelas, orientasi terhadap waktu, tempat
dan orang sangat jelas
Pemeriksaan fisik
Penglihatan : Pupil isokor kiri dan kanan, tidak ada gangguan
penglihatan
Pendengaran : tidak ada gangguan pendengaran
Pengenalan rasa posisi pada gerakan lengan tungkai : klien mampu
merasakan ketika lengan tungkainya di gerakkan
7. Kajian Pola Persepsi dan Konsep Diri
Data subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : klien merasa di sayangi oleh kedua orang
tua nya
b. Keadaan saat ini : klien mengatakan ingin segera sembuh dari
penyakitnya, dan ingin segera pulang ke rumah
Data objektif
Klien mampu berbicara dengan jelas, memperhatikan jika diajak
berbicara dan dapat mempertahankan kontak mata
Pemeriksaan fisik
Kelainan bawaan yang nyata : tidak ada kelainan
Bentuk tubuh : normal
Kulit : tidak terdapat lesi pada kulit
Cacat pada bagian tubuh : tidak ada
8. Kajian Pola Peran dan Hubungan dengan Sesama
Data subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : keluarga klien mengatakan, sebelum sakit
klien mampu berinteraksi dan banyak terseyum kepada teman-
temannya
 b. Keadaan saat ini : saat sakit, klien hanya berinteraksi dengan
keluarga yang menjenguk dan teman dalam satu ruangannya
Data objektif
Klien mampu diajak berkomunikasi, klien berbicara dengan jelas
Pemeriksaan fisik
Kemampuan berbicara : baik, klien mampu berbicara dengan baik
Gangguan pendengaran : tidak ada gangguan pendengaran
9. Kajian Pola Reproduksi-Seksualitas
Data subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : keluarga klien mengatakan tidak ada
masalah pada organ reproduksi anaknya
b. Keadaan saat ini : keluarga klien mengatakan tidak ada masalah
pada organ reproduksi anaknya
Data objektif : -
Pemeriksaan fisik
Payudara : inspeksi (simetris kiri dan kanan), palpasi (tidak ada
benjolan dan pembengkakan)
Vulva/penis : -
10. Kajian Mekanisme Koping dan Toleransi terhadap Stress
Data subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : klien merasa khawatir jika mendapat
kabar bahwa ada anggota keluarganya yang sakit atau sedang
menjalani perawatan di RS.
b. Keadaan saat ini : klien mengatakan ingin cepat sembuh dari
penyakitnya dan ingin segera pulang ke rumah
Data objektif : -
Pemeriksaan fisik
Ekspresi wajah : tampak meringis
Aktifitas motorik/respon klien : klien mampu merespon ketika
diberikan rangsangan
Kulit : lembab
 11. Kajian Pola Sistem Nilai Kepercayaan
Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : keluarga klien mengatakan anaknya
rajin beribadah dan pergi ke masjid
b. Keadaan saat ini : keluarga klien mengatakan selama sakit
anaknya tidak bisa melakukan aktivitas seperti biasanya, dan
hanya berbaring lemas di tempat tidur. Tetapi masih bisa
melakukan sholat.
Data Objektif
Klien nampak lemas dan baring di tempat tidur
Pemeriksaan Fisik
Inspeksi : klien tampak lemas dan baring di tempat tiur
Pasien berdoa/beribadah : Ya
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium
Darah Lengkap (14-12-2021)
Hemoglobin (HGB) :12,7 g/dl
Leukosit (WBC) : 7,7 103 / μL
Eritrosit (RBC) : 4,82 106 / μL
Trombosit (Platelet) : 354* 103 / μL
Hematokrit (HCT) : 40,7 %
Hitung jenis (14-12-2021)
LIMFOSIT : 35,1 %
MCH : 26,3* fL
MCHC : 31,2*g/dL

V. TERAPI OBAT
PCT drips 400 mg/ 8 jam
Puyer ( diazepam , B6 ) 1X1
Antasida 2x1
IVFD Asering 20 tpm