ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN ABDOMINAL TRAUMA DI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. H. SOEMARNO SOSROADMODJO

KUALA KAPUAS

OLEH :

HARDENIS, S.KEP

NIM. 20.300.0101

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

UNIVERSITAS CAHAYA BANGSA

TAHUN 2021

1
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN ABDOMINAL TRAUMA DI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. H. SOEMARNO SOSROADMODJO
KUALA KAPUAS

OLEH :

HARDENIS, S.KEP

NIM. 20.300.0101

Banjar,

Mengetahui,

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

( ) (YAYOE WINARTI, S.Kep.,Ns)

2
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN ABDOMINAL TRAUMA

Pengkajian

I. BIODATA
1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 40 Tahun
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa Saka Mangkahai RT 001, Kec. Kapuas Barat,
Kab. Kapuas, Prov. Kalimantan Tengah
Tanggal Masuk RS : 02 Agustus 2021
No.Registrasi :-
Ruangan/Kamar : Ruang Syaraf
Golongan Darah :-
Tanggal pengkajian : 02 Agustus 2021
Diagnosa Medis : Abdominal Trauma

2. Identitas Penanggung Jawab:

Nama : Ny. B
Umur : 38 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pedidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
hubungan dengan klien : Istri

Alamat : Desa Saka Mangkahai RT 004, Kec. Kapuas Barat,

3
 Kab. Kapuas, Prov. Kalimantan Tengah

3. Riwayat Penyakit
a. Keluhan Utama
Sakit pada perut sebelah kanan
b. Riwayat penyakit sekarang
Pasien mengalami kecelakaan, sepeda motor pasien menabrak truk yang ada
didepannya. Pasien terjatuh dengan posisi dada dan perut kanan membentur aspal.
Pasien merasa perut sebelah kanan ampeg sampai punggung dan terasa sesak
napas, oleh keluarga di antar ke Rumah Sakit.
c. Riwayat kesehatan dahulu.
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami kecelakaan seperti sekarang ini.
d. Riwayat kesehatan keluarga
Dari pihak keluarga pasien sebelumnya juga tidak ada yang pernah mengalami
penyakit yang sama dengan pasien.
e. Aktivitas sehari-hari
 Untuk kegiatan makan mandi, mengganti pakaian klien selalu
melakukan mandiri namun pada saat sakit klien tidak mampu
melakukan aktivitas secara mandiri, klien rajin beribadah.
f. Data Psikososial
 Status emosi
Penilaian terhadap sikap klien dalam penerimaan terhadap penyakit
yang dialaminya. Klien memiliki sifat yang penuh kesabaran . Klien
juga selalu bersemangat dengan keadaanya.
 Kecemasan
Pasien ini memiliki kecemasan atau ketakutan akan peyakitnya yang
tidak akan sembuh.

 Pola koping

4
 Pasien menyatakan ia yakin dapat bertahan walau dan merasa yakin
akan sembuh secara total. Klien mengatakan Ia pasrah terhadap
penyakitnya dan berharap keluarganya akan membantu merawatnya.
 Konsep diri
o Gambaran diri
Pasien mengatakan bahwa dirinya saat ini sedang menerima
cobaan dari Tuhan, sehingga dia menerima dengan ikhlas
keadaannya saat ini
o Harga diri
Pasien kadang merasa bahwa dirinya ada beban keluarga
sehinggal menimbulkan perasaan harga diri yg rendah
o Ideal diri
Pasien masih berharap bisa menjadi orang yg berguna dalam
keluarga walau ditengah kekurangan dalam menderita penyakit ini
o Peran diri
Pasien merupakan seorang suami dan ayah, dengan keadaannya
saat ini pasien belum mampu menjalankan perannya secara
maksimal
g. Data social
Pasien memiliki hubungan yang baik dengan seluruh keluarga,
tetangga dan masyarakat ditempat pasien tinggal
h. Data spiritual:
Pasien biasanya menyatakan bahwa percaya pada Tuhan bahwa satu
saat tuhan akan megangkat penyakitnya ini dan ia dapat beraktivitas
seperti biasanya.
i. Pemeriksaan fisik
 Keadaan umum pasien : Pasien tampak lemah, hanya
beraktivitas ditempat tidur.
 Tanda-tanda Vital Pasien
Temperatur (suhu) : 36,80c

5
 Pulse (Nadi) : 88 x/menit
Respiratory (Pernpasan) : 26x/m
Sphygmomanometer (TD) : 120/80 mmHg
 Kesadaran
kesadaran composmentis
GCS : 15 (E4, V5 M6)
 Kepala dan Muka
Kepala normachepal, tidak ada luka/lesi, bersih, rambut beruban,
tidak rontok.
Telinga : Simetris kiri dan kanan, sejajar kantus mata, bersih, tidak
ada luka/bengkak, pendengaran baik
Mata : Simetris kiri dan kanan, bersih, konjungtiva anemis, sklera
tidak ikterik, reflek pupil isokor, reflek kedip ada
Hidung : Simetris, bersih, cuping hidung (-), sianosis (-).
Mulut : Mukosa mulut kering, sianosis (-), tidak ada pembesaran
tonsil, mulut bersih, reflek mengunyah (+).
 Dada
 Inspeksi: Simetris kiri dan kanan, pergerakan dinding dada
simetris kiri dan kanan, irama napas ireguler, tidak ada retraksi
dinding dada.
 Palpasi : Premitus kiri dan kanan sama, tidak ada teraba
bengkak, tidak ada nyeri tekan.
 Perkusi : Bunyi perkusi sonor
 Auskultasi : Bunyi paru tidak normal, bunyi paru
terdengar ronci saat aspirasi, pada jantung ada bunyi
tambahan s1, s2, s3, s4
 Abdomen
 Inspeksi: terdapat jejas dan hematoma pada abdomen
sebelah kanan.
 Palpasi: Tidak ada pembesaran hati,
 Perkusi: pekak

6
  Auskultasi : Peristaltic usus 7x/menit
 Genitalia
 Inspeksi : Biasanya baik tidak ada nyeri tekan.
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.

 Ekstremitas atas /bawah

 Inspeksi: Tidak adanya oedema, turgor kulit baik.
 Palpasi : Kekuatan otot ektermitas atas dan bawah dalam
batas normal

A. Masalah Keperawatan
No DATA ETIOLOGI MASALAH

1 DS :
Pasien mengatakan Penurunan ekspansi paru Pola napas tidak
mengeluh sesak napas efektif

DO :
Pasien gelisah,
R: 26 x/menit
2. DS : Trauma akut Nyeri akut
Pasien mengatakan perut
sebelah kanan sakit bila
bergerak dan bernapas,
seperti tertusuk-tusuk
perut sebelah kanan
hilang timbul
DO :
Pasien tampak
mengerang-erang

7
 menahan sakit. Terdapat
luka lecet dan jejas pada
abdomen sebelah kanan.

B. Diagnosa Keperawatan (Prioritas)

a. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru.
b. Nyeri akut berhubungan dengan trauma abdomen.
.

8
 C. Nursing Care Planning (NCP)
NO DIAGNOSA
KEPERAWATAN
1 Pola napas tidak efektif berhubungan
dengan penurunan ekspansi paru
2 Nyeri akut berhubungan dengan
trauma abdomen
. erang kesakitan.
NOC NIC
Tujuan (NOC) : NIC:
1. Kaji pola napas pasien.
Pola napas efektif dapat tercapai secara
2. Pantau TTV tiap jam dan catat hasilnya
optimal, Kriteria hasil :
3. Posisikan pasien semi fowler
a) Pasien mengatakan sesak napas
4. Berikan oksigen sesuai indikasi
berkurang.
5. Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi
b) Pasien rileks, pernapasan normal : 20 –
24 x/ menit
Tujuan (NOC): NIC
Nyeri teratasi Kriteria hasil : 1. Kaji intensitas Nyeri.
a) Pasien mengatakan nyeri berkurang / 2. Jelaskan penyebab nyeri.
hilang, pasien tenang tidak mengerang- 3. Berikan posisi nyaman
4. Ajarkan teknik relaksasi.
b) skala nyeri 1 – 3. 5. Kolaborasi pemberian analgetik.
9
 D. Catatan Perkembangan dan Evaluasi

No Tgl Jam Dx Implementasi Evaluasi

1 02 Agustus 10.00 wib 1 1. Mengkaji pola napas pasien. S: Pasien mengatakan sesak napas berkurang,
2021
11.15 wib 2. Memantau TTV tiap jam dan mencatat pasien mengatakan lebih nyaman
hasil. O : TD 120/80 mmHg, S 36,5 c, N 84 x /
11.30 wib 3. Memposisikan pasien semi fowler menit, R 24 x / menit
4. Memberikan nasal kanul 2 L / menit. A: masalah teratasi sebagian
11.40 wib
5. Berkolaborasi pemberian obat sesuai P : Lanjutkan intervensi
11.50 wib
indikasi

02 Agustus 12.15 wib 2 1. Mengkaji tingkat nyeri. S: Pasien mengatakan nyeri sedikit berkurang
2021 12.30 wib
2. Mengajarkan napas dalam bila nyeri O : Pasien masih gelisah, pasien masih tampak

10
 timbul. merintih kesakitan., skala nyeri 1 – 3.
12.45 wib 3. Membantu perubahan posisi
13.00 wib 4. Berkolaborasi pemberian obat sesuai A: Masalah keperawatan belum teratasi
indikasi. P: Lanjutkan intervensi

2 03 Agustus 08.00 wib 1 1. Mengkaji pola napas pasien S: Pasien mengatakan sesak sudah berkurang
2021
2. Memantau TTV tiap jam dan mencatat dan merasa lebih nyaman
08.15 wib
hasilnya. O:
3. Memposisikan pasien semi fowler - TD = 110/70 mmHg, Nadi = 86 x/menit,
08.30 wib
4. Memberikan nasal kanul 2 L / menit Suhu = 36,2’C - RR= 22 x/menit
09.00 wib
5. Berkolaborasi pemberian obat sesuai
10.30 wib
indikasi A: masalah sebagian teratasi
P : Lanjutkan intervensi

12.30 wib 2 1. Mengkaji tingkat nyeri. S: Pasien mengatakan nyeri berkurang

2. Mengajarkan napas dalam bila nyeri O : Pasien tampak tidak meringis kesakitan,
12.45 wib
timbul. skala nyeri 1 – 3.
3. Membantu perubahan posisi. A: masalah teratasi sebagian
12.50 wib
13.00 wib 4. Berkolaborasi pemberian obat sesuai P : Lanjutkan intervensi
indikasi.

11
12
 DAFTAR PUSKTAKA

American College of Surgeons Advanced Trauma Life Support Untuk Dokter

Edisi 7. Jakarta: IKABI, 2004, Bab 5 ; Tarauma Abdomen.

Ahmadsyah, I. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Jakarta Binarupa Aksara Publisher,

2009, Bab 2 ; Digestive

Diklat Kuliah. Sistem Penanggulangan Penderita Gawat Darurat Secara Terpadu.

Jakarta : Ambulan Gawat Darurat 118.

Guilon, F. 2011. Epidemiology of abdominal trauma.in:CT of Acute Abdomen.

London. Springer.

Heater Herdman, T. 2015. NANDA internasional Inc. nursing : definition &

classification 2015-2017.Jakarta: EGC.

Musliha. (2010). Keperawatan gawat darurat. Yogyakarta: Nuha Medika.

13