38

Lampiran 1
39

INFORMED CONSENT
(Lembar Persetujuan Menjadi Responden)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Usia :
Menyatakan bersedia menajadi subjek penelitian dari:
Nama : Afthon Yazid Abrory
Judul/ Skripsi : Efektifitas Metode Simple Triage And Rapid Treatment
(START) Bencana Gunung Berapi Terhadap Pengetahuan dan
Kesiapsiagaan Bencana Di Desa Rowosari Kecamatan Sumber
Jambe.
Setelah saya membaca dan memahami tentang tujuan dari penelitian ini,
maka dengan suka rela dan tanpa paksaan bersedia mengikuti observasi yang
dilakukan oleh peneliti. Jika pertanyaan menimbulkan ketidaknyamanan bagi
saya, maka saya berhak meengundurkan diri menjadi responden. Tanda tangan
yang menunjukkan bahwa saya diberi informasi dan memutuskan untuk
berpartisipasi dalam penelitian ini.

Jember, Febuari 2016

Saya yang membuat pertanyaan

(AFTHON YAZID ABRORY)

 Lampiran 2
40

PERMOHONAN MENJADI SUBJEK PENILITIAN

Kepada Yth. Bpk/ Ibu/ Sdr/i Calon Subjek Penelitian

Di Tempat

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah Mahasiswa Program Studi S1
Keperawatan Universitas Muhammadiyah Jember
Nama : Afthon Yazid Abory
NIM : 14 1101 2005
JUDUL PENELITIAN : Efektifitas Metode Simple Triage And Rapid
Treatment (START) Bencana Gunung Berapi
Terhadap Pengetahuan dan Kesiapsiagaan Bencana
Di Desa Rowosari Kecamatan Sumber Jambe.

Bahwa saya akan mengadakan penelitian skripsi dengan judul seperti diatas,
untuk itu saya mohon kesediaan Bapak/Saudara berkenan menjadi responden.
Mengenai tujuan penelitian dan keuntungan menjadi subjek penelitian akan saya
jelaskan dengan sebenar-benarnya apabila dikemudian hari Bapak/Saudara merasa
tidak cocok meskipun penelitian belum selesai maka boleh mengundurkan diri
tanpa ada paksaan. Demikian penjelasan dan permohonan saya buat, atas
perhatian dan kesediaan Bapak menjadi responden saya ucapkan terimkasih.

Jember, Febuari 2016

Saya yang membuat permohonan

(…………………………….)
 Lampiran 3
41

Instrumen Penelitian Efektifitas Metode Simple Triage And Rapid Treatmnet

(Start) Terhadap Kesiapsiagaan Bencana Gunung Api Masyarakat Di Desa
Rowosari Kecamatan Sumber Jambe
Petunjuk :
1. Di mohon untuk mengisi dan melengkapi data umum
2. Saudara dimohon untuk memilih jawaban yang sesuai dengan
pendapat saudara dengan memberikan tanda (√) pada kolom yang
tersedia

No. Responden (diisi oleh peneliti) Tanggal Pengisian :

A. IDENTITAS RESPONDEN

1. Nama (Inisial) : ………………………………

2. Umur : < 20 tahun 21-30 tahun
31-40 tahun > 40 tahun

3. Jenis Kelamin : Laki-laki : atau Perempuan:

4. Pekerjaan : Petani Wiraswasta
Guru Lain-lain
5. Pendidikan : a. SD
b. SMP
c. SMA
d. lain-lain
 42

B. Pengetahuan (Kognitif)

Silanglah (√) pernyataan di bawah ini menurut anda benar

Jawaban
NO Pertanyaan
STS TS S SS
Kabupaten Jember merupakan wilayah
1 potensi bencana seperti, tanah longsor dan
banjir, letusan gunung api
Dalam memilih pasien (korban) bencana
salah prioritas utama dengan menilai
2
pernapasan, denyut nadi, dan status
kesadaran.
Tujuan pemilihan korban bencana adalah
3 mencari korban yang kondisi gawat darurat
Pengkajian saat melakukan evakuasi
korban (pasien) secara massal dengan
4
melihat denyut nadi, pernapasan dan status
kesadaran
Korban yang memiliki kegawat daruratan
pernapasan > 30x per menit, tidak ada nadi
5
radialis serta tidak sadar di berikan label
merah (Korban Gawat)
Korban yang memiliki kegawat dararutan
pernapasan <30x permenit, Nadi terab,
6
status normal diberikan label kuning
(korban Tidak Gawat darurat)
Korban terluka yang dapat berjalan diberi
7 label hijau(Korban tidak gawat dan tidak
darurat)
Korban terluka yang masih berjalan diberi
8 label hijau pertolongan pertama di tempat
kejadian untuk pergi ke lokasi aman.
Langkah pertama dalam melakukan
metode Start yaitu dengan mengaba-aba
9
seluruh korban bencana yang dapat berdiri
ke tempat yang lebih aman.
Langkah kedua tugas penolong
menemukan pasien dengan label merah
10
(pita merah) dengan mengkaji pernapasan,
nadi dan mental status.

Keterangan ;
Sangat Tidak Setuju = 1 Tidak Setuju = 2
Setuju = 3 Sangat Setuju = 4
 43

C. Kesiapsiagaan (Afektif)
Silanglah (√) pernyataan di bawah ini menurut anda benar.
Jawaban
NO Pernyataan
STS TS S SS
Kesiapsiagaan merupakan upaya pencegahan
1 dalam kelompok atau organisasi dalam
menanggulangi bencana gunung api.
Tujuan kesiapsiagaan untuk mengurangi
2 jumlah korban akibat bencana yang terjadi
kapan saja..
Komponen dalam siapsiaga dalam
menanggapi suatu bencana yaitu elemen
3 masyarakat dan pemerintah serta badan
penanggulangan bencana.
Dalam menanggulangi bencana fase
4 penggurangan risiko sebelum bencana terjadi
adalah kesiapsiagaan.
Setelah dilakukan simulasi metode pemilihan
5 korban bencana masyarakat dapat
mengaplikasikan bila terjadi bencana.
Masyarakat memahami dan menerapkan
pengkajian dalam pemilihan korban meliputi
6
pemeriksaan pernapasan, nadi dan kesadaran
secara umum.
Dalam pemilihan korban bencana saat terjadi
7 bencana masyarakat harus memperhatikan
aba-aba dari penolong.
Pusat kesiapsiagaan yaitu pada masyarakat
8 dimana suatu kelompok bersentuhan langsung
dengan bencana gunung api.
Setelah mengikuti pelatihan tentang sosialiasi
bencana masyarakat dapat berperan aktif
9
dalam menghadapi bencana gunung api.

Fase pemulihan bencana merupakan saat di

10 mulai perbaikan dan penyembuhan misal
korban (pasien) bencana.
Keterangan ;
Sangat Tidak Setuju = 1 Tidak Setuju = 2
Setuju = 3 Sangat Setuju = 4

D. LEMBAR OBSERVASI
 44

Aspek yang Pre Post

No Sesi
dilakukan Dilakukan Dilakukan
1 Kemampuan Masyarakat mampu : Ya Tidak Ya Tidak
menjelaskan 1. Menjelaskan
tujuan yang tentang Triase
dijelaskan 2. Menjelaskan
peneliti Tujuan triase
3. Menjelaskan
klasifikasi triase
4. Memahami metode
START
2 Kemampuan Masyarakat mampu: Ya Tidak Ya Tidak
Prosedur
1. Mengaba-aba
dengan pengeras
suara (Loudspeaker)
memerintahkan
pada pasien
(korban)
2. Apabila masyarakat
yang dapat berdiri
dan berjalan
bergerak seger
apergi ke lokasi yang
aman..
3. Bagi Pasien (Korban)
yang tidak dapat berdiri
dan bergerak menjadi
prioritas pengkajian
berikutnya.
4. Bergerak dari tempat
berdiri penolong secara
sistematis dari korban
satu ke korban yang
lain.
5. Mengevaluasi penderita
berdasarkan
Respiratory, Perfusi,
and Mental Status
(RPM).
3 Komponen Indikator pencapain
melakukan dari metode START
prosedur masyarakat mampu
dengan baik memahami dan
Lampiran 4 melakukan dengan
baik.

STANDART OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

SIMPLE TRIAGE AND RAPID TREATMENT (START)
 45

Definisi Suatu metode memilih secara cepat dalam waktu kurang dari
30 detik atau lebih, pada korban bencana secara missal atau
dalam skala besar .
Tujuan 1. Menemukan pasien (korban) yang perlu perawatan intensif
2. Mengkaji pasien (korban) berdasarkan Respirasi, Perfusi,
dan Mental Status
3. Mengevaluasi pasien (korban) berdasarkan Respirasi,
Perfusi, dan Mental Status

Indikasi 1. Pasien dengan prioritas 1 immediate (label Merah)

2. Pasien prioritas 2 atau urgent (label kuning)
3. Pasien prioritas 3 atau nonurgent (label hijau)
4. Pasien prioritas 4 atau death (label hitam)

Kebijakan Metode ini dapat dilakukan pada masyarakat atau kader

kesehatan yang memiliki kemampuan dan ikut dalam
organisasi dalam pelatihan mitigasi bencana.
Prosedur Metode Simple Triage And Rapid Treatment
Persiapan
A. Pasien (Korban)
1. Jelaskan tujuan, manfaat, prosedur metode START
B. Lingkungan
Lapangan terbuka
Pelaksanaan
1. Mengaba-aba dengan pengeras suara (Loudspeaker)
memerintahkan pada pasien (korban)
2. Apabila masyarakat yang dapat berdiri dan berjalan
bergerak segera pergi ke lokasi yang aman..
3. Bagi Pasien (Korban) yang tidak dapat berdiri dan bergerak
menjadi prioritas pengkajian berikutnya.
4. Bergerak dari tempat berdiri penolong secara sistematis
dari korban satu ke korban yang lain.
5. Ingat tugas penolong adalah menemukan pasien dengan
label merah (Immediate) yang membutuhkan pertolongan
segera, periksa setiap korban, koreksi gangguan airway dan
Breathing yang mengancam nyawa dan berikan label merah
pada korban..
6. Evaluasi penderita berdasarkan Respiratory, Perfusi, and
Mental Status (RPM).
Indikator Indikator pencapain dari metode Simple Triage And Rapid
Pencapaian Treatment (START) masyarakat mampu mendengarkan dan
melaksanakan intruksi dari peneliti.
Refrensi Kartikawati. N., Dewi. (2012). Buku Dasar-dasar
Keperawatan Darurat. Jakarta: Salemba Medika.
Stein, L., (2008). Mass Casualty Triage. The Oklahoma
Nurse. P 18-21
 Lampiran 5
46

Tabel. Data Umum Responden

Post Test Post Test
Pre Test PreTest Jenis
Kode Nama pengetahua Kesiapsiagaa Usia Pekerjaan Pendidikan
Pengetahuan kesiapsiagaan Kelamin
n n
Nilai Nilai Nilai Nilai
1 Nn. D 30 37 29 32 Perempuan <20 Wiraswasta SD
2 Ny. Y 33 34 35 35 Perempuan 21-30 Wiraswasta SMP
3 NY. A 33 34 33 35 Perempuan 21-30 Wiraswasta SD
4 Ny. E 24 27 31 28 Perempuan 31-40 Wiraswasta SD
5 Ny. V 29 32 22 37 Perempuan 21-30 tani SMP
6 Ny. K 26 26 29 31 Perempuan 21-30 Tani SD
7 Ny. E 36 34 28 31 Perempuan 21-30 Tani SMP
8 Ny. S 27 24 28 32 Perempuan 31-40 Tani SD
9 Ny. S 27 33 27 30 Perempuan 21-30 GURU SMA
10 Ny. D 30 27 36 31 Perempuan 21-30 TANI SD
11 Nn. D 28 27 36 34 Perempuan 21-30 Tani SD
12 Ny. L 27 27 33 34 Perempuan 21-30 Tani SD
13 Nn. R 16 22 36 38 Perempuan >45 Wiraswasta SD
14 Tn. S 27 33 27 34 Laki-laki 31-40 Tani SD
15 Tn. M 30 33 37 37 Laki-laki >40 Wiraswasta SD
16 Ny. N 26 28 33 34 Perempuan 21-30 Tani SMP
17 Ny. T 32 32 32 33 Perempuan 31-40 Tani SD
18 Ny. S 36 37 37 32 Perempuan 21-30 Tani SD
19 Ny. A 31 31 29 30 Perempuan 31-40 Wiraswasta SMP
20 Ny. I 30 30 28 31 Perempuan 31-41 Wiraswasta SD
21 Tn. R 28 21 30 35 Laki-laki >40 Tani SD
22 Ny. M 25 37 31 37 Perempuan 21-30 Tani SD
 47

23 Ny. M 25 28 36 35 Perempuan 21-30 Wiraswasta SD

24 Ny. R 22 26 32 34 Perempuan 21-30 Tani SD
25 Ny. U 36 36 33 33 Perempuan 21-30 Tani SMP
26 Ny. H 29 29 29 31 Perempuan 21-30 Wiraswasta SD
27 Ny. H 34 23 31 31 Perempuan 21-30 Tani SD
28 Ny. A 30 32 34 34 Perempuan 21-30 Wiraswasta SD
29 Ny. M 26 31 29 32 Perempuan 21-30 Wiraswasta SD
30 Nn. R 27 26 31 34 Perempuan <20 Wiraswasta SD
31 Ny. U 28 23 31 30 Perempuan 21-30 Wiraswasta SD
32 Ny. M 24 37 30 31 Perempuan 21-31 Wiraswasta SMP
33 Ny. N 31 28 28 31 Perempuan 21-30 Wiraswasta SMP
34 Ny. Y 21 26 30 36 Perempuan 31-40 Wiraswasta SD
35 Tn. W 29 25 32 32 Laki-laki >40 Tani SD
36 Ny.Y 21 26 33 31 Perempuan 21-30 Tani SD
37 Ny. E 24 25 29 31 Perempuan 21-30 Wiraswasta SD
38 NY.H 21 21 29 31 Perempuan >40 Wiraswasta SD
39 Ny. A 32 34 28 33 Perempuan 21-30 Wiraswasta SD
40 Ny. I 31 36 32 35 Perempuan 21-31 Wiraswasta SD
Rata-rata 28 28,5 31 32,5
 Lampiran 6
48

Hasil Uji Stastistik

1. Analisis pengetahuan sebelum dan sesudah metode START

Ranks

N Mean Rank Sum of Ranks

Post - Pre Negative Ranks
9a 13,67 123,00
Positive Ranks 26b 19,50 507,00
Ties 5c
Total 40
a. Post < Pre
b. Post > Pre
c. Post = Pre

Test Statisticsa
Post_ - Pre_
Z -3,150b
Asymp. Sig. (2-tailed) ,002
a. Wilcoxon Signed Ranks Test
b. Based on negative ranks.

2. Analisis Kesiapsiagaan sebelum dan sesudah metode START

Ranks

N Mean Rank Sum of Ranks

Sesudah - Sebelum Negative Ranks
9a 14,11 127,00

Positive Ranks 30b 21,77 653,00

Ties 1c
Total 40
a. Sesudah < Sebelum
b. Sesudah > Sebelum
c. Sesudah = Sebelum
 49

Test Statisticsa
Post_ - Pre_
Z -3,681b
Asymp. Sig. (2-tailed) ,000
a. Wilcoxon Signed Ranks Test
b. Based on negative ranks.
 50

Dokumentasi

Desa Rowo Sari

Menjelaskan pengisian quisioner

 51

Dokumentasi

Responden Mengisi Biodata

Masyarakat mengisi lembar kuisoner