Perihal : Permohonan Rekomendasi Untuk Penerbitan STR Perawat Ulang

Kepada Yth,
Ketua DPW PPNI Jawa Timur
Pengurus PPNI Kabupaten/Kota Jember

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap (dan Gelar)
Alamat
Tempat, tanggal lahir
Jenis kelamin
Lulus Pendidikan Perawat tahun
Nama Perguruan Tinggi
NIRA PPNI
: Risqi Anggriawan, Amd. Kep
: Dsn. Watukebo RT 002 RW011 Ds Andongsari Kec.
Ambulu
: Jember, 03 Januari 1991
: Laki-laki
: 2012
: Universitas Muhammadiyah Jember
: 35090203253

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai syarat
untuk mengajukan permohonan penerbitan Surat Tanda Registrasi Perawat Ulang

Sebagai pertimbangan, terlampir :

1. Foto copi Ijazah Legalisir
2. Foto copi KTA PPNI dengan NIRA aktif
3. Pas Foto ukuran 4X6 dua Lembar
4. Foto Kopi STR yang lama
5. Surat Lolos Verifikasi 25 SKP dari DPD PPNI Kab/Kota

Demikian permohonan saya sampaikan, atas perhatian Bapak/Ibu, saya ucapkan terima
kasih.

Jember, 29 agustus 2022

Pemohon,

(Risqi Anggriawan ,Amd. Kep)

 LAPORAN EVALUASI DIRI
PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN (PKB) BAGI PERAWAT

A. DATA DIRI

Nama Lengkap : Risqi Anggriawan, Amd. Kep

Tempat dan tanggal lahir : Jember, 03 Januari1991

NIRA PPNI : 35090203253

No. Regristrasi (STR) : 16015117-1439991

Tgl/Bln/Thn. STR : 03 Januari2023

Alamat Rumah : Dsn. Krajan II RT 003 RW 011 Ds.Grenden

Kec.Puger

No. Telp./ Hp : 0823-3748-8616

Nama dan Alamat tempat kerja / praktek : RS Citrahusada Jember Jl. Teratai no 22 Jember

No. Telp/Fax : (0331) 486200

 B. DATA KEGIATAN PRAKTIK PROFESIONAL

Tempat Kerja/Praktek Waktu Keterangan Pendukung SKP Total

1. Rs Citra Husada Jember 2019 1

2019 1

2020 1

2021 1

2022 1. Zoominar “Seminar

pengembangan 2
Pengkajian Luka dan
penerapan Manajemen
nyeri EBN-RSD
Soebandi”.
2. Zoominar “ 2
Musyawarah Daerah VII
DPD PPNI KAB.
JEMBER "
3. Zoominar” PERAN 2
PERAWAT DALAM
MENDUKUNG
PROGRAM WES
WAYAE JEMBER
BANGKIT, JEMBER
SEHAT”.
 C. DATA KEGIATAN PELATIHAN, SEMINAR, WORKSHOP

Kegiatan Thn. I Thn. II Thn. III Thn. IV Thn. V SKP Total

Pelatihan :
1. Pelatihan BTCLS √ 4

Seminar :
1. Caring Sebagai Esensi
√ 2
Keperawatan Untuk Meningkat
Kualitas Pelayanan Kesehatan
yang Berwawasan Agronursing di
Era Industri 4.0
2. Tantangan Dan Peluang Perawat √ 2
Di Era Revolusi Industri 4.0
3. Peran Profesionalisme Perawat √ 2
Dalam Menciptakan Kawasan
Berwisata Yang Sehat Aman Dan
Nyaman Dengan Program Nursing
Tourism
4. Peran Perawat Dalam Managemen
√ 2
Bencana Di Indonesia
5. Edukasi Bantuan Hidup Dasar
√ 3
Untuk Awam Khusus
6. Daily Zoominar #23 ‘’ Perawat Di
√ 3
Garda Depan Penanganan Covid-
19’’
7. Daily Zoominar #30 ‘’ Perawat Di √ 3
Garda Depan Penanganan Covid-
19’’
8. Daily Zoominar #32 ‘’ Perawat Di
√ 3
Garda Depan Penanganan Covid-
19’’
9. Daily Zoominar #34 ‘’ Perawat Di √ 3
Garda Depan Penanganan Covid-
19’’
10. Daily Zoominar #35 ‘’ Perawat Di
√ 3
 Garda Depan Penanganan Covid-
19’’
11. Daily Zoominar #36 ‘’ Perawat Di
√ 3
Garda Depan Penanganan Covid-
19’’

12. Daily Zoominar #38 ‘’ Perawat Di

√ 3
Garda Depan Penanganan Covid-
19’’

13. Daily Zoominar #40 ‘’ Perawat Di

√ 3
Garda Depan Penanganan Covid-
19’’

14. Webinar Update Basic Life

Support 2020-2021 √ 2

15. Kegawatdaruratan Neonatus

√ 2
 Kegiatan Thn. I Thn. II Thn.III Thn. IV Thn. VI SKP Total
Workshop:

1.

2.

3.

4.

5.
 D. DATA PENGEMBANGAN ILMU PENGETAHUAN

Kegiatan Thn. I Thn. II Thn. III Thn. IV Thn. V SKP

Total

1. Meneliti

2. Mempublikasikan hasil

3. penelitian di jurnal

4. Menulis artikel di jurnal ilmiah

5.

6.

E. KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT.

Kegiatan Bukti Kegiatan Thn. I Thn. II Thn. III Thn.IV Thn. V SKP Total

Saya yang bertandatangan di bawah ini, menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran
pelaporan data tersebut diatas dan bersedia untuk memberikan pembuktian apabila diperlukan.

Jember,……………………………………………

Pemohon

( )
F. KESIMPULAN HASIL EVALUASI ( Diisi Oleh Evaluator PKB2P)

Jember ,………………………………….

EVALUATOR PKB2P KABUPATEN

( )