Kepada Yth,

Ketua IDI Cabang Manokwari

Di
Manokwari

Dengan Hormat,
Yang bertanda-tangan dibawah ini :
Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Kompetensi :
Perguruan Tinggi :
Tahun Lulusan :
NPA :
No STR :
Tgl Berakhir STR :
Alamat :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Rekomendasi
untuk membuat SIP di :
1. Nama Faskes :
Alamat Faskes :
dst.
Sebelumnya saya sudah memiliki SIP:
2. Nama Faskes :
Alamat Faskes :
No SIP :
dst.
Adapun berkas yang kami lampirkan :
1. Fotokopi STR
2. Fotokopi Sertifikat Kompetensi
3. Fotokopi KTA / NPA
4. Fotokopi KTP
5. Pas foto warna 3x4 2 lembar
6. Surat Keterangan Sehat dari Pukesmas / RS Pemerintah

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan

terima kasih.

Manokwari, ...............
Pemohon,

....................................