FORMAT PENGKAJIAN MATERNITAS ” GINEKOLOGI DAN ONKOLOGI”

MENURUT KEHILANGAN CRONIC SORROW

A. Data demografi
Klien Pasangan/Suami
Nama
Umur
Pendidikan
Pekerjaan
Status Pernikahan
Pernikahan ke
Lama Pernikahan
Agama
Suku
No. RM
Sumber informasi
Tanggal pengkajian

B. Pengkajian umum
1. Alasan Masuk RS:
.................................................................................................................................
2. Riwayat penyakit sekarang
................................................................................................................................
................................................................................................................................
.............................................................................................................................
3. Riwayat penyakit yang lalu:
a. Pernah menderita penyakit akut: ya / tidak
Bila ya sebutkan: Berapa lama: .......minggu ..... hari
Dirawat di RS: ya / tidak
Pengobatan yang
didapat: ............................................................................ ..................................
....................................................................................
b. Pernah menderita penyakit kronis: ya / tidak
Ns Grace C Sipasulta, M.Kep.,Sp.Kep.Mat
 Bila ya sebutkan: Berapa lama : ..... th......bulan....minggu ....... hari
Pengobatan yang didapat: ............................................................................
......................................................................................................................
c. Riwayat alergi polusi/dingin/serbuk bunga/debu/makanan: ya / tidak
Bila ya cara yang digunakan untuk mengatasai
4. Riwayat penyakit keluarga
a. Riwayat penyakit keluarga yang diturunkan:
Penyakit Dari ayah Dari ibu
Hipertensi
Kencing Manis
Obesitas
Jantung Koroner
Asma
Lain-lain

b. Riwayat penyakit yang tidak diturunkan:

Penyakit Dari Ayah Dari Ibu Dari Pasangan
Paru /TB
Hepatitis
PMS
HIV/AIDS
Cancer
Lain-lain

5. Riwayat Obstetri dan Gynecology

a. Riwayat Menstruasi
Menarche : ........ tahun
Lama haid: ...... hari, teratur/tidak teratur, siklus haid ..... hari,
ganti pembalut dalam 24 jam .....kali,
keluhan selama haid: .................................................................................
haid terakhir (HPHT) ..........................
6. Riwayat ANC
Usia kehamilan Tempat Keluhan Obat didapat

Ns Grace C Sipasulta, M.Kep.,Sp.Kep.Mat

 7. Status Obstetri:
G.....P.....A.....H.......minggu, taksiran persalinan .........................
L1: TFU: ........cm
L2: Bagian punggung bayi : kiri/kanan, bagian kecil bayi: kiri/kanan
L3: Bagian terendah janin: kepala/bokong/lintang
L4: Bagian terendah masuk PAP: ya/tidak
Penurunan bag terbawah janin : ......... (metode lima jari)
Kontraksi: ya/tidak, lama: .... detik. DJJ ..........X/ menit, taratur : ya/ tidak
8. Riwayat Persalinan yang lalu
Anak ke Sex PB/BB Kondisi Umur skrg Penolong
skrg

9. Riwayat Perkawinan:
a. Single/menikah/ janda
b. Pernikahan ke : ......, Lama menikah: ......, single partner: ya/tidak
c. Pasangan: single partner: Ya/tidak
10. Riwayat Ginekologi:
a. Keputihan: ya/tidak, warna: jernih/putih susu/putih kekuningan/kehijauan
b. Bau: ya/tidak Gatal: ya/tidak
c. Ada bintik/ luka di daerah vagina: ya/tidak
d. Nyeri haid yang berlebihan: ya/tidak
e. Perdarahan diluar siklus haid: ya/tidak
f. Pasangan pernah menderita PMS: ya/tidak
11. Riwayat KB
Jenis KB Tahun Lama Keluhan
Pil
Suntik
Implant/susuk
IUD

Ns Grace C Sipasulta, M.Kep.,Sp.Kep.Mat

C. Kebutuhan dasar
1. Oksigenasi
Bentuk dada: normal/barrel/pigeon chest, ekspansi dinding dada: simetris/tidak,
Penggunaan otot bantu pernafasan: ya/tidak, pernafasan cuping hidung:
ya/tidak,
RR: .....x/mnt, suara nafas: Vesikuler/bronchovesikuler,
Ronchi: ya/tidak, Wheezing: ya/tidak, CRT: < 3 dtk/>3 dtk,
bibir sianosis: ya/tidak, akral dingin: ya/tidak, letak apex cordis: ICS ke....,
bunyi jantung S1,S2 normal: ya/tidak, Nadi: .......x/mnt, regular: ya/tidak,
TD:........... mmHg, clubbing finger: ya/ tidak
2. Nutrisi
Makan dalam sehari .......x, porsi : kecil/sedang/besar,
jenis:.......................................
Mual: ya/ kadang/ tidak, muntah : ya/ kadang/tidak, anorexia: ya/tidak,
bising usus: .....................................................................................................
BB/TB: .......Kg/ ...... cm, BB/TB sebelum hamil: ......kg/ ...... cm,
BMI: kurus/ normal/ overweight/ obesitas, LILA: ......cm,
mukosa bibir lembab: ya/tidak, sariawan: ya/tidak, kesulitan menelan: ya/ tidak
Conjungtiva anemis: ya/tidak, Hb.........gr/dl, Ht:.....%, albumin:.........
3. Eliminasi
BAK : ..........X/ hr, warna: jernih/ pekat, bau : keton/ urea/ buah,
nyeri saat miksi: ya/ tidak, darah dlm urine : ya/ tidak,
DC : ya/ tidak, jika ya jumlah ......ml/.......... jam
BAB : ...........X/ hr, teratur : ya/ tidak, konsistensi: cair/ lunak/ padat/ keras,
warna ............., bau ..................., lendir : ada/ tidak, darah : ada/ tidak,
nyeri saat BAB : ya/ tidak, konstipasi: ya/ tidak, keluhan ..................................
4. Aktifitas dan istirahat
Pekerjaan ..............................................................................................................
Tidur siang: .....jam, tidur malam: ......jam,
istirahat setelah bekerja lebih dari 2 jam: ya/tidak, mudah lelah: ya/tidak
Kondisi sekarang mengganggu istirahat dan tidur: ya/tidak
Nyeri hilang dengan istirahat dan tidur: ya/tidak
Sering istirahat untuk mengurangi nyeri: ya/tidak
Keterbatasan gerakan : ya/tidak, nyeri sendi : ya/ tidak,
Ns Grace C Sipasulta, M.Kep.,Sp.Kep.Mat
 memerlukan bantuan saat beraktifitas: ya/ tidak,
edema pada ekstrimitas: ya/tidak
5. Keamanan
ANC teratur: ya/tidak
Mengikuti nasihat dan petunjuk tenaga kesehatan: ya/tidak
Tablet besi diminum secara teratur: ya/tidak
Nyeri punggung : ya/ tidak
Perawatan diri ………………………………………………………..
6. Sensori
Nyeri : ya/ tidak, kesemutan pada ekstremitas: ya/ tidak,
penggunaan kacamata : ya/ tidak, pengecapan: penurunan sensori : ya/ tidak,
baal
ekstremitas : ya/ tidak, penciuman : menurun : ya/ tidak,
alat bantu dengar : ya/ tidak, pupil : simetris: ya/ tidak
7. Cairan dan elektrolit
Intake cairan/hari: ………cc/gelas, Infus : ..............kolf/hari, tetsan: ......../ mnt
Kebiasaan minum teh/ kopi : ya/tdk. Turgor kulit : …………...................
Rasio intake output ..............................................................................................
Nilai-nilai laboratorium : Hematokrit: …Natrium: … Clorida : …Kalium: ……
GDS : ……..........................
8. Fungsi neurologi
Kesadaran : .................., orientasi : baik/ tidak, kecemasan : ya/ tidak,
stress : ya/ tidak, kemampuan berfikir : baik/ tidak, ingatan : baik/ tidak
9. Fungsi endokrin
Penggunaan insulin : ya/ tidak, Pembesaran kelenjar tiroid : ya/ tidak,
tanda penyimpangan hormonal : ya/ tidak, jika ya jelaskan ..............................
10. Seksualitas
Pola seksual setelah hamil : berubah/tdk
Pembatasan aktivitas setelah hamil : ya/tidak
Hubungan dengan keluarga : baik/ tidak, dukungan suami : ya/ tidak, hubungan
dengan teman : baik/ tidak, hubungan dengan tetangga : baik/ tidak
11. Kepercayaan spiritual:
Kepercayaan diri .................................................................................................
Kepercayaan terhadap Tuhan ...............................................................................
12. Kondisi psikologis
Ns Grace C Sipasulta, M.Kep.,Sp.Kep.Mat
 Penerimaan terhadap kehamilan: ………………………...............................
Kehamilan direncanakan: ya/tidak
Persepsi ibu terhadap perubahan bentuk tubuh : ………....................................
Harga diri : ………..........................................................................................
13. Kebudayaan/ kebiasaan-kebiasaan ; Kebutuhan sehari- hari :
………………………………………………………………………………….
D. Tahap perkembangan
Masa kanak kanak: .............................................................................................
Masa akil baliq: ...................................................................................................
Masa remaja: ......................................................................................................
Masa dewasa: .....................................................................................................

E. Dampak Kehilangan
1. Masa kanak-kanak
a. Mengancam kemampuan anak untuk berkembang: ya / tidak
b. Kadang – kadang regresi: ya/ tidak
c. Merasa takut ditinggalkan dibiarkan kesepian: ya / tidak. Bila ya alasan nya
.....................................................................................................................................
2. Dewasa tua
a. Kematian pasangan : Ya / Tidak
b. Masalah kesehatan meningkat : ya / tidak , bila ya alasan nya
...................................................................................................................................
F. Berduka (Grieving)
Berduka adalah reaksi emosi terhadap kehilangan, biasanya akibat perpisahan
dimanifestasikan dalam perilaku, perasaan dan
pemikiran. .........................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...............
G. Reaksi kehilangan & berduka
1. KUBLER – ROSS’ MODEL
Kubler Ross (1969) mengemukakan 5 tahapan pada berduka :
a. Menolak (denial): ...........................................................................................
b. Marah (anger): .................................................................................................
c. Tawar menawar (bargaining): ..............................................................................
d. Depresi (depression): ........................................................................................
Ns Grace C Sipasulta, M.Kep.,Sp.Kep.Mat
 e. Menerima (acceptance): ......................................................................................

2. Faktor-faktor yang mempengaruhi kehilangan dan berduka

a. Sumber Personal dan stressor
Setiap orang melalui situasi kehilangan dengan kombinasi khusus pada sumber
personal dan stressor seperti :
1) Keterampilan koping .........................................................................................
2) Pengalaman sebelumnya dengan kehilangan ....................................................
………………………………………………………………………………….
3) Kestabilan emosi .................................................................................................
4) Agama ...............................................................................................................
5) Family developmental stage ...............................................................................
6) Status sosial ekonomi ......................................................................................
………………………………………………………………………………..
b. Sumber Sosial Kultural dan Stressor
Sumber sosial kultural meliputi dukungan sosial yang didapatkan dari keluarga,
teman, teman sekerja dan lembaga formal:
. Persiapan menjadi orang tua : ……………......................................................
Persepsi tentang peran baru :………………………………………………….
Penerimaan keluarga terhadap anggota keluarga yang baru : ………………..
Dukungan dari keluarga : ……………............................................…………
Rencana terhadap kelahiran bayi : ……….........................……………………
Rencana perawatan bayi : ………………….........................................………

H. Prioritas Masalah:
1. ............................................................................................................................
2. ...................................................................................................................................
3. .....................................................................................................................................
Mahasiswa

(...........................................)

Ns Grace C Sipasulta, M.Kep.,Sp.Kep.Mat