PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ABDOEL WAHAB SJAHRANIE

Jalan Palang Merah Indonesia No. 1 Samarinda 75123
Telepon(0541) 738118 (Hunting System) Fax. (0541) 741793
SAMARINDA

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya mahasiswa/peserta didik :

Nama : .................................................................................................................
NIM : .................................................................................................................
Program Studi : .................................................................................................................

Menyatakan bersedia/tidak bersedia (coret yang tidak dipilih) :

1. Mengikuti praktik klinik di seluruh ruangan di RSUD. Abdoel Wahab Sjahranie Samarinda.
2. Melampirkan hasil pemeriksaan Swab Antigen dengan hasil negatif.
3. Menggunakan APD sesuai dengan standar di setiap Zona di lingkungan RSUD. Abdoel
Wahab Sjahranie Samarinda.

Saya menyadari risiko yang mungkin terjadi dan tidak menuntut Insitusi Pendidikan
Kesehatan dan RSUD. Abdoel Wahab Sjahranie apabila terjadi paparan terhadap diri saya
selama masa pandemi Covid-19.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya-benarnya dengan penuh
kesadaran dan tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.

Samarinda, ……………………..
Mengetahui, Yang menyatakan,
Orang Tua/Wali/Suami/Istri
Materai
Rp. 6000

(………………………………..) (…………………………………..)
 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ABDOEL WAHAB SJAHRANIE
Jalan Palang Merah Indonesia No. 1 Samarinda 75123
Telepon(0541) 738118 (Hunting System) Fax. (0541) 741793
SAMARINDA

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya mahasiswa/peserta didik :

Nama : .................................................................................................................
NIM : .................................................................................................................
Program Studi : .................................................................................................................

Menyatakan menderita/tidak menderita penyakit komorbid (coret yang tidak dipilih) :

1. Diabetes Mellitus
2. Hipertensi
3. Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah ( Kardiovaskular)
4. Penyakit Paru Kronis ( Asma, PPOK, Interstitial Lung Disease)
5. Penyakit Ginjal Kronik
6. Keganasan
7. Penyakit Autoimun (SLE, dll)
8. Penyakit Liver Kronik

Saya menyadari risiko yang mungkin terjadi dan tidak menuntut Insitusi Pendidikan
Kesehatan dan RSUD. Abdoel Wahab Sjahranie apabila terjadi paparan terhadap diri saya
selama masa pandemi Covid-19.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya-benarnya dengan penuh
kesadaran dan tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.

Samarinda, ……………………..
Mengetahui, Yang menyatakan,
Orang Tua/Wali/Suami/Istri
Materai
Rp. 6000

(………………………………..) (…………………………………..)