FORMULIR PENCATATAN DAN PELAPORAN

SKRINING FAKTOR RESIKO COVID 19

PUSKESMAS : Patuk II
KOTA/KABUPATEN : Gunungkidul
PROVINSI : D.I. Yogyakarta
PERIODE WAKTU : Juni 2020

JENIS TGL
NO NAMA ALAMAT UMUR
KELAMIN PERIKSA
1 SUYADI KARANG, TERBAH 40 L 2/6/2020
2 NUNUK M BELANG 40 P
3 SUGIYANTI KEMBANG 50 P
4 TUMIYEM BATUR 65 P 15/6/2020
5 RETNO FEBY NGLEGI 19 P 18/6/2020
6 ANWAR SAPUTRA PUTAT I 21 L 20/6/2020
7 M RIFAUL JATIKUNING 3L 26/6/2020
NANANG SUGIYANTO TEGALYOSO 26/06/2020
8 36 L
9 YUNI WIDI A KARANG 22 P
10 TRIYONO NGLEGI 27 L 26/6/2020
11 RINI NUR V SOKA 28 P 27/6/2020
12 ANI TRI UTAMI SALARAN 27 P 29/6/2020
13 MUGIWATI GEMBYONG 35 P 29/6/2020
14 LEGIYEM KARANG, TERBAH 62 P 29/6/2020
15 AHMAD SULTONI JATIKUNING 61 L 29/6/2020
16 YOSO SUBARJI SENDANGSARI 81 L 29/6/2020
17 RANU REJO PUDAK 70 L 30/6/2020
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
TATAN DAN PELAPORAN
TOR RESIKO COVID 19

HASIL SRINING
KETERANGAN
demam batuk pilek nyeri telan sesak nafas

v v
v v
v
v v

v
v v
v
v
v
v
v
v v
v
v
 FORMULIR PENCATATAN DAN PELAPORAN
SKRINING FAKTOR RESIKO COVID 19

PUSKESMAS : Patuk II
KOTA/KABUPATEN : Gunungkidul
PROVINSI : D.I. Yogyakarta
PERIODE WAKTU : JULI 2020

JENIS TGL
NO NAMA ALAMAT UMUR
KELAMIN PERIKSA
1 SULASTRI SOKA 49 P 1/7/2020
2 TUKIYEM KAYUGERIT 40 P
3 SUPRIYADI KEPIL 30 L
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
TATAN DAN PELAPORAN
TOR RESIKO COVID 19

HASIL SRINING
KETERANGAN
demam batuk pilek nyeri telan sesak nafas
v
v
v