ANALISA PENYEBAB KEGAGALAN PENCEGAHAN KASUS DHF DENGAN

MENGGUNAKAN METODE FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS

(FMEA)
DI PUSKESMAS PENGASIH 1
TAHUN 2019

Unit kerja: UKM PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN PENYAKIT

A. Tim FMEA:
Ketua : dr. Elvina Octaria
Anggota : Nyono
Erna Asih Pribakti
Didik S
Lilik Wuryani

B. Peran masing-masing ketua dan anggota:

Ketua :
Mengkoordinir kegiatan FMEA
Melaporkan kepada Ketua Tim Keselamatan Pasien dan Kepala
Puskesmas
Anggota :
Mencari data potensi kejadian atau resiko
Membahas potensi kejadian resiko
Membahas modus kegagalan setiap tahapan proses
Membahas pencegahan yang dapat dilakukan
Memberikan rekomendasi

C. Jadual kegiatan tim:

No Kegiatan Waktu
1. Identifikasi kerangka acuan Juni 2019
2. Identifikasi failure modes Juni 2019
3. Penyusunan Matriks di FMEA Juni 2019
4. Menetapkan cut off point failure modes Juni 2019
5. Menyusun kegiatan yang baru Juli 2019
6. Pelaksanaan perbaikan Juli 2019
7. Monitoring, validasi, evaluasi, dan Juli 2019
pelaporan

D. Upaya proses pencegahan kasus DBD di Puskesmas yang sekarang

1. Kegiatan Jumantik Kecil
2. Pemantauan jentik berkala oleh kader
 3. Pelibatan peran serta lintas sektot dalam tim pokjanal DBD tingkat
kecamatan
4. Gerakan satu rumah satu jumantik
E. Identifikasi Failure modes:
No Tahapan kegiatan pada
proses pencegahan kasus
DHF
1 Jumantik kecil
2 Pemantauan jentik berkala
oleh kader
3 Pelibatan peran serta lintas
sektot dalam tim pokjanal DBD
tingkat kecamatan
4 Gerakan satu rumah satu
jumantik
Failure modes
Belum semua anak melaksanakan
kegiatan jumantik kecil secara rutin
Proses pemeriksaan jentik belum
tepat sasaran dan metode
Salah menilai adanya jentik
Tidak semua tandon air diperiksa
Belum mencakup semua rumah
diperiksa, dan hanya setahun dua
kali
Belum semua lintas sektor berperan
aktif dalam upaya penanggulangan
DBD di lapangan
Belum semua masyarakat
melaksanakan PJB secara rutin
F. Matriks FMEA:
No Model Penyebab Akibat O S D RPN Kegiatan Perbaikan/ Indikator untuk validasi
kegagalan/k (occurr (seve (dete (OxSx Perubahan desain (bentuk riil)
esalahan ence) rity) ctabil D)
ity)
1 Belum Masih ada Rumah anak yang 9 4 3 108 Guru menerapkan aturan hasil kegiatan jumantik
semua anak anak yang bersangkutan tidak bahwa kegiatan kecil
melaksanaka malas untuk diperiksa tandon pemantauan jentik
n kegiatan melaksanak airnya secara rutin masuk dalam penilaian
jumantik an kegiatan sekolah
kecil secara dari sekolah
rutin
2 Proses Anak belum Kegiatan 8 5 5 200 Kegiatan superviisi Jumantik kecil
Pemeriksaan memahami pemeriksaan jentik jumantik kecil dan memahami dengan
jentik belum secara tidak berjalan evaluasi jumantik kecil benar proses
tepat benar secara benar pemeriksaan jentik
sasaran dan sasaran,
metode cara dan
teknis
pemeriksaa
n tandon
4 Tidak semua Kader Hasil pemeriksaan 8 9 4 288 Dilakukan evaluasi Laporan pemeriksaan
tandon air sungkan jentik oleh kader setiap tahun jentik oleh kader
 diperiksa terhadap tidak dapat
oleh kader pemilik dijadikan patokan
rumah keadaan ABJ
sebenarnya yang
ada di masyarakat
5 Belum a. Keterbat Masih banyak 8 8 3 192 Sosialisasi kepada Pemahaman kader
semua asan rumah-rumah yang masyarakat dan lintas tentang pemeriksaan
rumah kader tidak terpantau sektor pentingnya jentik secara berkala dan
terjangkau untuk secara rutin pemeriksaan jentik rutin
oleh kegiatan menjang keadaan tandon secara berkala dan rutin
pemeriksaan kau airnya, sehingga
jentik berkala seluruh berpotensi sebagai
oleh kader rumah sarang nyamuk
dan kegiatan yang ada
hanya diwilayah
dilaksanakan kerjanya
setahun dua b. Keterbat
kali asan
anggaran
sehingga
kegiatan
hanya
 dapat
dianggar
kan dua
kali
setahun
6 Belum Lintas Upaya 5 4 3 60 a. Pembagian peran SK Pokjanal
semua lintas sektor penanggulangan setiap lintas sektor
sektor belum tahu DBD belum dapat dalam setiap
berperan peran apa berjalan optimal pertemuan Pokjanal
aktif dalam yang bisa b. Pencantuman uraian
upaya diambil tugas lintas sektor
penanggulan dalam dalam SK tim Pokjanal
gan DBD upaya DBD
dilapangan penanggula
ngan DBD
sesuai
dengan
kompetensi
masing-
masing
7 Belum Tingkat Masih banyak 9 8 5 360 Sosialisasi kepada Pemahaman masyarakat
semua kesadaran ditemui rumah masyarakat pentingnya tentang pemeriksaan
masyarakat masyarakat yang positif jentik pemeriksaan jentik jentik nyamuk secara
melaksanaka untuk nyamuk secara rutin rutin
n PJB secara melaksanak
rutin an kegiatan
pemeriksaa
n jentik
secara
berkala
masih
rendah
G. Menetapkan cut off point dengan diagram Pareto:
Failur Mode Nilai RPN
Belum semua anak melaksanakan kegiatan jumantik kecil secara rutin 108
Proses pemeriksaan jentik belum tepat sasaran dan metode 200
Tidak semua tandon air diperiksa 288
Belum mencakup semua rumah diperiksa, dan hanya setahun dua kali 192
Belum semua lintas sektor berperan aktif dalam upaya 60
penanggulangan DBD di lapangan
Belum semua masyarakat melaksanakan PJB secara rutin 360

Nilai Prosentasi
Failur Mode Nilai RPN
Kumulatif Kumulatif
Belum semua masyarakat 360 360 29,80
melaksanakan PJB secara
rutin
Tidak semua tandon air 288 648 53,64
diperiksa
Proses pemeriksaan jentik 200 848 70,20
belum tepat sasaran dan
metode
Belum mencakup semua 192 1.040 86,09
rumah diperiksa, dan hanya threshold

setahun dua kali

Belum semua anak 108 1.148 95,03
melaksanakan kegiatan
jumantik kecil secara rutin
Belum semua lintas sektor 60 1.208 100
berperan aktif dalam upaya
penanggulangan DBD di
lapangan
Jumlah 1.208
H. Rencana/ Upaya Perbaikan
Tahapan Failur Mode Akibat S Kemungkinan sebab O Upaya kendali D RPN Kegiatan Penanggung Waktu
Proses yang sudah direkomendasikan jawab
dilakukan
PJB oleh Belum Masih 8 Tingkat kesadaran 9 a) Penyuluhan 5 360 Penyuluhan Eny Padmiyati Juli
masyarak b) Kegiatan 2019
semua banyak masyarakat untuk
at jumat bersih
masyarakat ditemui melaksanakan
melaksanaka rumah yang kegiatan pemeriksaan
n PJB secara positif jentik jentik secara berkala
rutin masih rendah
PJB Tidak semua Hasil Kader sungkan Rapat koordinasi Supervisi pada Eny Padmiyati April
Kader sebelum kegiatan kegiatan PJB kader 2020
tandon air pemeriksaan terhadap pemilik
PJB Kader
diperiksa jentik oleh rumah
kader tidak
dapat
dijadikan
patokan
keadaan ABJ
sebenarnya
yang ada di
masyarakat
Jumantik Proses Kegiatan 5 Anak belum 8 a) Evaluasi 5 200 Pelatihan untuk Eny Padmiyati Maret
kecil kegiatan jumantik jumantik kecil 2020
pemeriksaan pemeriksaan memahami secara
kecil
jentik belum jentik tidak benar sasaran, cara b) Supervisi
kegiatan jumantik
tepat berjalan dan teknis
kecil
 sasaran dan secara benar pemeriksaan tandon
metode
PJB Belum Masih 9 a. Keterbatasan kader 8 a) sosialisasi 4 288 Implementasi Eny Padmiyati Jan-
Kader gerakan satu kegiatan gerakan Des
mencakup banyak untuk menjangkau
rumah satu satu rumah satu 2020
semua rumah- seluruh rumah yang jumantik jumantik
b) penyuluhan
rumah rumah yang ada diwilayah
diperiksa, tidak kerjanya
dan hanya terpantau b. Keterbatasan
setahun dua secara rutin anggaran sehingga
kali keadaan kegiatan hanya
tandon dapat dianggarkan
airnya, dua kali setahun
sehingga
berpotensi
sebagai
sarang
nyamuk
I. Pelaksanaan Perbaikan :

N Kegiatan Sasaran Biaya (Rp) Waktu Penanggung

o jawab
1 Penyuluhan DBD dan Kader 4.150.000,- Juli 2019 Eny Padmiyati
gerakan 1 rumah 1
.
jumantik
2 Supervisi pada Kader 270.000,- April 2020 Eny Padmiyati
kegiatan PJB kader
.
3 Pelatihan untuk Siswa SD 2.760.000,- Maret Eny Padmiyati
jumantik kecil diwilayah 2020
4 Implementasi kegiatan Rumah - Jan-Des Eny Padmiyati
gerakan satu rumah tangga 2020
satu jumantik
J. Monitoring, validasi (bisa dihitung ulang RPN setelah implementasi), evaluasi, dan pelaporan
Tah Failur Aki S Kemungkinan O Upaya kendali D RPN Kegiatan Penanggung Kegiatan S O D RPN
apa Mode bat sebab yang sudah direkomendasika jawab yang
n dilakukan n dilakukan
Pro
ses
PJB Belum Ma 8 Tingkat 9 a) Penyuluhan 5 360 Penyuluhan Eny Padmiyati Penyuluhan 7 8 5 280
oleh b) Kegiatan jumat DBD dan
semua sih kesadaran
mas bersih gerakan 1
yara masyar ban masyarakat rumah 1
kat jumantik
akat yak untuk
melaks dite melaksanakan
anakan mui kegiatan
PJB rum pemeriksaan
secara ah jentik secara
rutin yan berkala masih
g rendah
pos
itif
jent
ik
Kegiatan monitoring, validasi dan evaluasi dilakukan setelah rekomendasi atau
kegiatan pencegahan atau perbaikan selesai dilaksanakan . Kegiatan monitoring,
validasi dan evaluasi dilakukan oleh Penanggung jawab UKM menggunakan
indikator validasi yang telah ditetapkan.
Hasil monitoring, validasi dan evaluasi dilaporkan kepada Kepala Puskesmas
setelah dilakukan monitoring, validasi dan evaluasi secara periodik.

Ketua Tim FMEA

dr. Elvina Octaria