FORMAT PENGKAJIAN KLIEN LANJUT USIA

I. Identitas

A. Nama : Ny. A F. Jenis Kelamin : Perempuan

B. Umur : 62 Tahun G. Suku : Jawa
C. Alamat : Duren Jaya H. Agama : Islam
D. Pendidikan : SMP I. Status perkawinan : Menikah
E. Tgl masuk RS : 6 Desember 2020 J. Tanggal Pengkajian : 7 Desember 2020

II. Status Kesehatan saat ini

Klien mengatakan sejak kemarin lemas dan lesu ketika buat beraktifitas, mual, muntah, tidak nafsu
makan. Klien hanya makan 3 sendok saja, tampak ada muntah, berat badan tidak mengalami
penurnan ( tetap 55 kg ). Hasil GDS jam 06 376 mg/dl. Klien mengatakan saat gula tinggi kepala
terasa berputar, badan tidak enak.

III. Riwayat kesehatan masa lalu

Klien mengatakan memiliki riwayat diabetes mellitus sejak 8 tahun lalu
.
IV. Riwayat kesehatan keluarga ( Genogram )
Klien anak ke 3 dari 4 Bersaudara. Ibu klien memiliki riwayat DM

V. Pengkajian persistem
a. Keadaan umum ( tingkat ringan dan beratnya penyakit, kesadaran dan TTV)
Kesadaran : Compos Mentis
Keadaan Umum : Ketika merubah posisi tidur klien tampak muntah
TD : 140/90 mmHg
N : 86x/menit
RR : 16x/menit
Suhu : 36,5 ° C

b. Integumen
Kulit tampak keriput, tidak ada lesi, kulit bersih, turgor kulit baik, bisa merasakan panas dan
dingin.

c. System hemopoetik
Tidak ada perdarahan di hidung dan mulut, tidak ada lebam.

d. Kepala ( rambut, kulit kepala, sekitar wajah, mata, telinga, mulut Dan tenggorokan )
 Rambut panjang, rapi, beruban
 Kulit kepala bersih, tidak ada lesi, tidak ada kutu, tidak ada nyeri tekan
 Mata simetris, konjungtiva ananemis, sclera anikterik, pupil isokor, penglihatan baik.
 Telinga simetris, tidak ada serumen, pendengaran baik
 Mulut dan tenggorokan, mukosa bibir lembab, tidak ada stomatitis, gigi banyak yang tanggal,
mulut bersih, tidak ada perdarahan gusi, kemampuan menelan dan mengunyah baik.

e. Leher
Tidak ada pembesaran tiroid, tidak ada pembesaran vena jugularis

f. Payudara ( pria dan wanita )

Simetris, tidak ada masa, tidak ada nyeri tekan
 g. System pernafasan
Bunyi nafas vesikuler, irama nafas regular, tidak menggunakan otot bantu nafas, tidak ada ronkhi
dan wheezing, RR 16x/menit

h. System kardiovaskuler
Bunyi jantung lup-dup, tidak ada bunyi jantung tambahan, TD 140/90mmHg

i. System gastrointestinal
Tidak ada acites, tidak ada nyeri tekan, peritaltik usus 25x/menit

j. System perkemihan
Tidak ada keluhan berkemih,tidak ada distensi kandung kemih

k. System reproduksi
Tidak ada keluhan, memasuki usia monopouse

l. System musculoskeletal
Eksremitas atas baik, ektremitas bagian bawah baik

m. System persarafan
Kesadaran: compos mentis
GCS : E4 M6 V5

n. System endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

VI. Pola aktifitas sehari – hari

 Makan dan minum : makan 3x sehari, dengan nasi, lauk, sayur dan buah, nafsu makan baik, tidak
ada alergi makanan, memantang makanan yang terlalu manis, konsumsi air putih +- 1500 ml/hari
 Personal hygine : mandi 2x sehari, penampilan rapi dan bersih
 Melakukan aktivitas secara mandiri
 Pola eiminasi : BAB 1x sehari, warna kuning, bau khas, konsistensi lunak, tidak menggunakan
bantuan laksatif. BAK 7-8 kali sehari, warna kuning jernih, bau khas, tidak nyeri saat berkemih.

VII. Pengkajian psikososial Dan spiritual

A. Psikososial ( kemampuan sosialisasi klien saat ini, sikap klien terhadap orang lain, harapan klien
dalam berhubungan dan kepuasan klien dalan membina hubungan )
 klien bersosialisasi dengan keluarga dan tetangga dengan baik, tidak ada masalah dengan
keluarga dan lingkungan.
 klien bersikap ramah dengan semua orang
 klien berharap penyakitnya bisa sembuh total.

B. Identifikasi masalah emosional meliputi pertanyaan :

Pertanyaan tahap satu :
 Apakah klien mengalami sulit tidur ?
Ya
 Apakah klien sering gelisah?
Ya
 Apakah klien sering murung dan menangis sendiri ?
Tidak
 Apakah klien sering was-was atau khawatir
 Tidak
 ( lajut kepertanyaan tahap dua apabila klien menjawab “ya” satu atau lebih dari satu )

Pertanyaan tahap dua

 Keluhan lebih dari tiga bulan atau lebih dari satu kali dalam sebulan ?
Ya
 Ada banyak masalah atau fikiran ?
Tidak
 Ada masalah dengan keluarga ?
Tidak
 Menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter ?
Tidak
 Cendrung mengurung diri ?
Tidak

MASALAH EMOSIONAL POSITIF Karena Ny. T memiliki 3 jawaban Ya

C. Spiritual (Agama, kegiatan keagamaan, konsep Dan keyakinan klien tentang kematian Dan
harapan klien terhadap kehidupan spiritualnya )
 Klien beragama Islam, klien meyakini Allah sebagai Tuhannya,klien melaksanakan sholat 5
waktu, klien meyakini bahwa Allah sebagai penolong, klien meyakini bahwa setiap orang akan
meninggal.
 Klien berharap bisa beribadah dengan tekun disisa hidupnya, klien berharap bisa bermanfaat di
hari tua.

D. Konsep diri
 Gambaran diri : klien mengatakan sudah tua
 Identitas diri : klien mampu menyebutkan nama dengan jelas dan lengkap. Klien senang dan
bangga menjadi seorang istri dan seorang ibu.
 Peran : klien sebagai istri dan ibu, klien merupakan ibu rumah tangga
 Ideal diri : klien hanya ingin sehat di hari tua

VIII. Pengkajian status fungsional klien

A. KATZ Indeks :
Termasuk katagori yang manakah klien
A. Mandiri dalam hal makan, kontinen dalam BAB/BAK, menggunakan pakaian, pergi
ketoilet, berpindah dan mandi
B. Mandiri semuanya kecuali salah satu dari fungsi di atas
C. Mandiri, kecuali mandi Dan satu lagi fungsi yang lain
D. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian Dan satu fungs yang lain
E. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian ke toilet Dan satu fungsi yang lain
F. Mandiri, kecuali mandiri berpakaian, ke toilet, bepindah dan satu fungsi yang lain
G. Ketergantungan untuk semua fungsi di atas

Keterangan : mandiri : Ny. A mampu makan, kontinen dalam BAB/BAK, menggunakan

pakaian, pergi ke toilet, berpindah dan mandi secara mandiri.

B. Modifikasi dari Barthel Indeks

Termasuk yang manakah klien ?
NO KRITERIA DENGAN MANDIRI KETERANGAN
BANTUAN
1 Makan 10 Frekuensi 3x
Jumlah
Jenis : nasi, lauk,
sayur
 2 Minum 10 Frekuensi 7-8x
Jumlah 1500ml
Jenis air putih
3 Berpindah dari kursi roda 15 Mandiri
ke tempat tidur, sebaliknya
4 Personal toilet (cuci muka, 5 Frekuensi 2x sehari
menyisir rambut, gosok
gigi)
5 Keluar masuk toilet 10 Mandiri
(mencuci pakaian,
menyeka tubuh dan
menyiram )
6 Mandi 15 Frekuensi 2x
7 Jalan di permukaan datar 5 Mampu mandiri
8 Naik turun tangga 10 Mampu mandiri
9 Mengenakan pakaian 10 Mampu mandiri
10 Kontrol bowel (BAB) 10 Frekuensi : 1x
Konsistensi : lunak
11 Kontrol bladder (BAK) 10 Frekuensi : 7-8x
Warna : kuning
jernih
12 Olah raga / latihan 10 Frekuensi : 1x
Jenis : jalan santai
13 Rekreasi / pemanfaatan 10 Jenis : beermain
waktu luang dengan cucu
Frekuensi 2-3x

Keterangan :
a. 130 : Mandiri
b. 65 - 125 : Ketergantungan sebagian
c. 60 : Ketergantungan total

Total 130, Ny. A termasuk dalam kategori mandiri

BHARTEL INDEX CAPACITY

No AKTIFITAS KEMAMPUAN SKOR

1 Berpindah mandiri 3
dibantu satu orang 2√
dibantu dua orang 1
tidak mampu 0
2 Mobilisasi ( berjalan ) mandiri 3
dibantu 1 orang (walker) 2√
dibantu 2 orang 1
tidak mampu 0
3 Penggunaan toilet ( pergi ke dan dari wc, membuka mandiri 2√
& memakai celana, menyeka dan menyiram di tolong sebagian 1
tergantung orang lain 0
4 Membersihkan diri ( lap muka, sisir rambut, gosok mandiri 1√
gigi ) perlu pertolongan 0
5 Mengontrol BAB kontinen teratur 2√
kadang kontinen 1
inkontinen 0
6 Mengontrol BAK mandiri 2√
 kadang kontinen 1
inkontinen/kateter 0
7 Mandi mandiri 1√
tergantung orang lain 0
8 Berpakaian mandiri 2√
sebagian dibantu 1
tergantung orang lain 0
9 Makan mandiri 2√
sebagian dibantu 1
tergantung orang lain 0
10 Naik turun tangga mandiri 2
perlu pertolongan 1√
tidak mampu 0
SKOR TOTAL 17

Criteria :
Mandiri : 20
Ketergantungan ringan : 12 – 19
Ketergantungan sedang : 9 – 11
Ketergantungan berat :5–8
Total : 17 ( Ketergantungan ringan )

IX Pengkajian Status Mental Gerontik

Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short Portable Mental Status
Questioner (SPMSQ)
Instruksi :
Ajukan pertanyaan 1 – 10 pada daftar ini dan catat semua jawaban
Catat jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan

BENAR SALAH NO PERTANYAAN

√ 01
√ 02
√ 03
√ 04
√ 05
√ 06
√ 07
√ 08
√ 09
√ 10
Tanggal berapa hari ini ?
Hari apa sekarang ini ?
Apa nama tempat ini ?
Dimana alamat anda ?
Berapa umur anda ?
Kapan anda lahir ? (minimal tahun lahir)
Siapa Presiden Indonesia sekarang ?
Siapa Presiden Indonesia sebelumnya ?
Siapa nama Ibu anda ?
Kurangi 3 dari 20 dan pengurangan 3 dari setiap
angka baru, semua secara menurun

Score = 10 Fungsi Intelektual utuh

Interprestasi :
 Salah 0 – 3 : Fungsi intelektual utuh
 Salah 4 – 5 : Kerusakan intelektual ringan
 Salah 6 – 8 : Kerusakan intelektual sedang
 Salah 9 – 10 : Kerusakan intelektual berat
Indentifikasi aspek kognitif dari fungsi mental menggunakan MMSE (Mini Mental State Exam’s ) :
 Orientasi
 Registrasi
  Perhatian
 Kalkulasi
 Mengingat kembali
 Bahasa

NO ASPEK NILAI NILAI KRITERIA

KOGNITIF MAKSIMAL KLIEN
1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar :
 Tahun
 Musim
 Tanggal
 Hari
 Bulan
Orientasi 5 5 Dimana kita sekarang berada ?
 Negara ……….
 Propinsi ……….
 Kota …………..
 PSTW/RS………
 Wisma/kamar ……..
2 Registrasi 3 3 Sebutkan nama 3 obyek (oleh
pemeriksaan) 1 detik untuk
mengatakan masing- masing obyek.
Kemudian tanyakan kepada klien
ketiga tadi. (Untuk disebutkan )
 coklat
 mawar
 tetes mata

3 Perhatian dan 5 5 Minta klien untuk memulai dari angka

kalkulasi 100 kemudian dikurangi 7 sampai 5
kali/tingkat
 93
 86
 79
 72
 65
4 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulagi ketiga
obyek pada No. (registrasi) tadi. Bila
benar, 1 point untuk masing- masing
obyek
5 Bahasa 9 9 Tunjukan pada klien suatu benda Dan
tanyakan namanya pada klien.
 (misal jam tangan)
 (misal pensil)
Minta klien untuk mengulang kata
berikut : “ tak ada jika, dan tetapi “.
Bila benar, nilai satu point.
 Pernyataan benar
minta klien untuk mengikuti perintah
berikut yang terdiri dari 3 langkah : “
ambil kertas di tangan kanan anda,
 lipat dua dan taruh di lantai “
 ambil kertas di tangan kanan
anda
 lipat dua
 taruh dilantai
perintahkan pada klien untuk hal
berikut (bila aktivitas sesuai printah
nilai 1 point )
 “ tutup mata anda
perintahkan pada klien untuk menulis
satu kalimat dan menyalin gambar.
 tulis satu kalimat
 menyalin gambar

Inter prestasi hasil :

Jumlah total klien dan masukan ke dalam kategori berikut ini :
24 – 30 : Tidak ada gangguan kognitif
18 – 23 : Gangguan kognitif sedang
0 – 17 : Gangguan kognitif berat

SCORE NY. A = 30 Dengan demikian Ny. A tidak memiliki gangguan kognitif

MORSE FALL SCALE (MFS)

Nama Lansia : NY.A ( 62 tahun )
Wisma : RSUD
Tanggal pengkajian : 7 Desember 2020

Pengkajian Skala Nilai

Tidak 0 0
1. Riwayat jatuh tiga bulan terakhir? Ya 25
Tidak 0
2. Apakah memiliki > 1 penyakit/ ada diagnosa sekunder? Ya 15 15

3. Alat bantu jalan :

- Bed rest 0
- Kruk/tongkat/walker 15
- Berpegangan pada benda sekitar (kursi,handel pintu 30 30
dll)
Tidak 0
4. Terapi intra vena/ apakah lansia terpasang infus? Ya 20 20

5. Gaya berjalan/ cara berpindah: 0

- immobile (tidak dapat bergerak sendiri) 0
- Lemah/ tidak bertenaga 10
- Gangguan/ cacat/ pincang/ diseret 20
6. Status mental :
- Lansia menyadari kondisi dirinya sendiri/ normal 0 0
- Lansia mengalami penurunan/ keterbatasan kognitif 15
TOTAL SKOR 60
Katagori :
Tidak berisiko 0-24 Beresiko Tinggi
Risiko rendah 25-50
Risiko tinggi ≥ 51

Nama pemeriksa : Kelompok 1

Paraf :-
 HASIL BERG BALANCE TEST

1. Score 3 mampu berdiri dengan bantuan tangan

2. Score 0 tidak mampu berdiri selama 30 detik tanpa bantuan
3. Score 2 mampu duduk slama 30 detik
4. Score 3 duduk dengan menggunakan bantuan tangan
5. Score 1 membutuhkan banuan seseorang untuk berpindah
6. Score 0 membutuhkan bantuan agar tidak terjatuh
7. Score 1 membutuhkan bantuan untuk mencapai posisi yang di perintahkan tetapi mamu
berdiri selama 15 detik
8. Score 1 mampu meraih namun memerlukan pengawasan
9. Score 0 tidak dapat mencoba/membutuhkan bantuan untk mencegah hilangnya
keseimbangan atau terjatuh
10. Score 0 membutuhkan bantuan utuk mencegah hilangnya kesimbangan atau terjatuh
11. Score 0 membutuhkan bantuan untuk berputar
12. Score 2 mampu melakukan 4 pijakan tanpa bantuan
13. Score 1 membutuhkan bantuan untuk melangkah dan mampu menahan selama 15 detik
14. Score 0 tidak mampu menoba

Total Score 13 Ny. A memiliki resiko jatuh yang tinggi dan memerlukan alat bantu walker

SKALA DEPRESI GERIATRI

1. Score 0 puas dengan kehidupannya

2. Score 0 tidak meninggalkan kesenangannya
3. Score 0 kehidupan tidak kosong
4. Score 0 tidak bosan
5. Score 0 memiliki semangat hidup
6. Score 1 takut sesuatu yang buruk akan terjadi
7. Score 0 merasa bahagia
8. Score 0 tidak merasa tidak berdaya
9. Score 1 lebih senang dirumah
10. Score 0 tidak ada masalah dengan daya ingat
11. Score 0 kehidupannya menyenangkan
12. Score 0 tidak merasa tidak berharga
13. Score 0 penuh semangat
14. Score 0 tidak merasa tidak ada harapan
15. Score 1 merasa orang lain lebih baik dari dirinya ( karena punya sakit gula )

Total score 3 Ny.A memiliki skala depresi ringan

 ANALISA DATA

DATA PENYEBAB MASALAH

DS : Tirah baring Intoleransi aktivitas
 Klien mengatakan lemas dan
lesu
DO :
 Berg Balance Test : Score 13
 TD 140/90 mmHg

DS : ketidakmampuan menelan resiko defisit nutrisi

 klien mengatakan mual dan makanan
muntah
 Klien megatakan tidak nafsu
makan
DO :
 Tampak muntah
 Makan 3 sendok saja
 Berat badan tetap (55 kg)

DS : perubahan kadar glukosa darah Resiko jatuh

 klien mengatakan berputar
kepala dan badan tidak enak
DO :
 ketika berdiri kiln tidak
mampu seimbang
 GDS 376 mg/dl
 morse fall scale : Score 60

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Resiko jatuh d.d perubahan kadar glukosa darah

2. Resiko defisit nutrisi b.d ketidakmampuan menelan makanan
3. Intoleransi aktifitas b.d tirah baring