ASUHAN KEPERAWATAN ABSES SUBMANDIBULA

PADA NY. A DI RUANG WIJAYA KUSUMA

DR. CHASBULLAH ABDULMADJID KOTA BEKASI

Disusun oleh :

TRI JULI RISWANTI (3720210040)

PROGRAM NURSE FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS ISLAM ASYAFI’IYAH
 LAPORAN PENDAHULUAN
ABSES SUB MANDIBULA

1. DEFINISI
Abses adalah infeksi kulit dan subkutis dengan gejala berupa kantong berisi
nanah. (Siregar, 2014). Sedangkan abses submandibula adalah abses yang terjadi di
submandibula. Abses dapat terbentuk di ruang submandibula atau salah satu
komponennya sebagai kelanjutan infeksi dari daerah leher.

2. ANATOMI DAN FISIOLOGI

1) Mulut
Proses pencernaan pertama kali terjadi di dalam rongga mulut. Rongga mulut
dibatasioleh beberapa bagian, yaitu sebelah atas oleh tulang rahang dan langit-langit
(palatum), sebelahkiri dan kanan oleh otot-otot pipi, serta sebelah bawah oleh rahang
bawah.
a) Rongga Mulut (Cavum Oris)
Rongga mulut merupakan awal dari saluran pencernaan makanan. Pada rongga mulut,
dilengkapi alat pencernaan dan kelenjar pencernaan untuk membantu pencernaan
makanan, yaitu :
b) Gigi
Memiliki fungsi memotong, mengoyak dan menggiling makanan menjadi partikel
yang kecil-kecil. Gigi tertanam pada rahang dan diperkuat oleh gusi. Bagian-bagian
gigi adalah sebagai berikut :
 Mahkota Gigi : Bagian ini dilapisi oleh email dan di dalamnya terdapat dentin
(tulang gigi). Lapisan email mengandung zat yang sangat keras, berwarna putih
kekuningan, dan mengilap. Email mengandung banyak garam kalsium.
  Tulang Gigi : Tulang gigi terletak di bawah lapisan email. Tulang gigi meliputi dua
bagian, yaitu leher gigi danakar gigi. Bagian tulang gigi yang dikelilingi gusi
disebut leher gigi, sedangkan tulang gigi yang tertanam dalam tulang rahang disebut
akar gigi. Akar gigi melekat pada dinding tulang rahang dengan perantara semen.
 Rongga gigi : Rongga gigi berada di bagian dalam gigi. Di dalam rongga
gigi terdapat pembuluh darah, jaringan ikat, dan jaringan saraf.oleh karena itu,
rongga gigi sangat peka terhadap rangsanganpanas dan dingin.menurut bentuknya,
gigi dibedakan menjadi empat macam, yaitu :
 Gigi seri (incisivus/I), berfungsi untuk memotong-motong makanan
 Gigi taring (caninus/ C), berfungsi untuk merobek-robek makanan
 Gigi geraham depan (Premolare/ P), berfungsi untuk menghaluskan
makanan.
 Gigi geraham belakang (Molare/ M), berfungsi untuk menghaluskan
makanan.
Pada manusia, ada dua generasi gigi sehingga dinamakan bersifat diphydont.
Generasi gigi tersebut adalah gigi susu dan gigi permanen. Gigi susu adalah gigi
yang dimiliki oleh anak berusia 1-6 tahun. Jumlahnya 20 buah. Sedangkan gigi
permanen dimiliki oleh anak di atas 6tahun, jumlahnya 32 buah

2) Lidah
Lidah membentuk lantai dari rongga mulut. Bagian belakang otot-otot lidah melekat pada
tulanghyoid. Lidah tersiri dari 2 jenis otot, yaitu :
 Otot ekstrinsik yang berorigo di luar lidah, insersi di lidah.
 Otot instrinsik yang berorigo dan insersi di dalam lidah.
Kerja otot lidah ini dapat digerakkan atas 3 bagian, yaitu: radiks lingua (pangkal lidah),
dorsumlingua (punggung lidah), apeks lingua (ujung lidah). Lidah berfungsi untuk
membantumengunyah makanan yakni dalam hal membolak-balikkan makanan
dalam rongga mulut,membantu dalam menelan makanan, sebagai indera pengecap, dan
membantu dalam berbicara.Sebagai indera pengecap,pada permukaan lidah terdapat
badan sel saraf perasa (papila). ada tigabentuk papila, yaitu:(1) Papila fungiformis,
berbentuk seperti jamur, terletak di bagian sisi lidah dan ujung lidah.(2) Papila filiformis,
berbentuk benang-benang halus, terletak di 2/3 bagian depan lidah.(3) Papila
serkumvalata, berbentuk bundar, terletak menyusun seperti huruf V terbalik
dibagian belakang lidah.Lidah memiliki 10.000 saraf perasa, tapi hanya dapat mendeteksi
4 sensasi rasa: manis, asam,pahit, dan asin
3) Kelenjar Lidah
Makanan dicerna secara mekanis dengan bantuan gigi, secara kimiawi dengan bantuan
enzimyang dihasilkan oleh kelenjar-kelenjar ludah. Kelenjar ludah mengandung
menghasilkan saliva.Saliva mengandung enzim ptyalin atu amylase yang berfungsi
 mengubah zat tepung atau amilummenjadi zat gula atau maltosa.Kelenjar ludah terdiri
atas tiga pasang sebagai berikut :
 Kelenjar parotis, terletak di bawah telinga. Kelenjar ini menghasilkan saliva
berbentuk cairyang disebut serosa. Kelenjar paotis merupakan kelenjar terbesar
bermuara di pipi sebelahdalam berhadapan dengan geraham kedua.
 Kelenjar submandibularis / submaksilaris, terletak di bawah rahang bawah.
 Kelenjar sublingualis, terletak di bawah lidah. Kelenjar submandibularis dan
sublingualismenghasilkan air dan lender yang disebut Iseromucus. Kedua kelenjar
tersebut bermuara ditepi lidah.

3. ETIOLOGI
Menurut Siregar (2014) suatu infeksi bakteri bisa menyebabkan abses melalui
beberapa cara antara lain :
 Bakteri masuk kebawah kulit akibat luka yang berasal dari tusukan jarum yang tidak
steril
 Bakteri menyebar dari suatu infeksi dibagian tubuh yang lain
 Bakteri yang dalam keadaan normal hidup di dalam tubuh manusia dan tidak
menimbulkan gangguan, kadang bisa menyebabkan terbentuknya abses.

4.PATHOFISIOLOGI
Jika bakteri menyusup kedalam jaringan yang sehat, maka akan terjadi infeksi.
Sebagian sel mati dan hancur, meninggalkan rongga yang berisi jaringan dan se-sel
yang terinfeksi. Sel-sel darah putih yang merupakan pertahanan tubuh dalam melawan
infeksi, bergerak kedalam rongga tersebut, dan setelah menelan bakteri.sel darah putih akan
mati, sel darah putih yang mati inilah yang membentuk nanah yang mengisis rongga
tersebut.Akibat penimbunan nanah ini, maka jaringan disekitarnya akan terdorong
jaringan pada akhirnya tumbuh di sekeliling abses dan menjadi dinding pembatas.
Abses hal ini merupakan mekanisme tubuh mencegah penyebaran infeksi lebih lanjut
jika suatu abses pecah di dalam tubuh maka infeksi bisa menyebar kedalam tubuh
maupun dibawah permukaan kulit, tergantung kepada lokasi abses.
5.MANIFESTASI KLINIK
Gejala dari abses tergantung kepada lokasi dan pengaruhnya terhadap fungsi suatu
organ saraf. Gejalanya bisa berupa :
 Nyeri
 Nyeri tekan
 Teraba hangat
 Pembengakakan
 Kemerahan
 Demam
6. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Dijelaskan dari Novialdi 2010 pemeriksan penunjang bagi Abses submandibula yaitu:
1) Rontgen servikal lateral
2) Rontgen Panoramiks
3) Rontgen thorax
4) Laboratorium : Pada pemeriksaan laboratorium dapat ditemukan leukositosis.
Pemeriksaan leukosit secara serial merupakan cara yang baik untuk menilai respons
terapi. Pemeriksaan glukosa darah diperlukan untuk mencari faktor predisposisi.
Pemeriksaan elektrolit darah diperlukan untuk menilai keseimbangan elektrolit yang
mungkin terjadi akibat gangguan asupan cairan dan nutrisi.

7. PENATALAKSANAAN
Antibiotika dosis tinggi terhadap kuman aerob dan anaerob harus diberikan
secara parentral. Evaluasi abses dapat dilakukan dalam anastesi lokal untuk abses yang
dangkal dan terlokalisasi atau eksplorasi dalam narkosis bila letak abses dalam dan
luas. Insisi dibuat pada tempat yang paling berfluktuasi atau setinggi 0,5 tiroid, tergantung
letak dan luas abses. Pasien dirawat inap sampai 1-2 hari gejala dan tanda infeksi reda.Suatu
abses seringkali membaik tanpa pengobatan, abses akan pecah dengan sendirinya dan
mengeluarkan isinya, kadang abses menghilang secara perlahan karena tubuh
menghancurkan infeksi yang terjadi dan menyerap sisa-sisa infeksi, abses pecah dan bisa
meninggalkan benjolan yang keras. Untuk meringankan nyeri dan mempercepat
penyembuhan, suatu abses bisa ditusuk dan dikeluarkan isinya. Suatu abses tidak
memiliki aliran darah, sehingga pemberian antibiotik. biasanya sia-sia antibiotik
biasanya diberikan setelah abses mengering dan hal ini dilakukan untuk mencegah
kekambuhan. Antibiotik juga diberikan jika abses menyebarkan infeksi kebagian tubuh
lainnya.

8. ASUHAN KEPERAWATAN
1) PENGKAJIAN
a)Identitas
Umur/usia perlu ditanyakan karena adanya hubungan dengan proses penyembuhan
luka atau regenerasi sel.Sedangkan ras dan suku bangsa perlu dikaji karena kulit yang
tampak normal pada ras dan kebangsaan tertentu kadang tampak abnormal pada klien
dengan ras dan kebangsaan lain (Smeltzer & Brenda).
b)Keluhan Utama
Merupakan keluhan yang paling dirasakan oleh klien sehingga ia mencari pertolongan.
Keluhan yang diungkapkan klien pada umumnya yaitu adanya rasa nyeri.
c)Riwayat Penyakit Sekarang
Hal- hal yang perlu dikaji adalah mulai kapan keluhan dirasakan, lokasi keluhan,
intensitas, lamanya atau frekuensi, faktor yang memperberat atau memperingan
 serangan, serta keluhan- keluhan lain yang menyertai dan upaya-upaya yang telah
dilakukan.
d)Riwayat Personal dan Keluarga
Riwayat penyakit keluarga perlu ditanyakan karena penyembuhan luka dapat
dipengaruhi oleh penyakit – penyakit yang diturunkan seperti : DM, alergi, hipertensi.
e)Riwayat Pengobatan
Apakah klien pernah menggunakan obat- obatan. Yang perlu dikaji perawat yaitu:
Kapan pengobatan dimulai, Dosis dan frekuensi,Waktu berakhirnya minum obat.
f)Riwayat Diet
Yang dikaji yaitu berat badan, tinggi badan, pertumbuhan badan dan makanan yang
dikonsumsi sehari- hari. Nutrisi yang kurang adekuat menyebabkan kulit mudah
terkena lesi dan proses penyembuhan luka yang lama.
g)Status Sosial Ekonomi
Untuk mengidentifikasi faktor lingkungan dan tingkat perekonomian yang dapat
mempengaruhi pola hidup sehari- hari, karena hal ini memungkinkan dapat
menyebabkan penyakit kulit.
h)Pengkajian Psikososial
Kemungkinan hasil pemeriksaan psikososial yang tampak pada klien yaitu: Perasaan
depresi, Frustasi, Ansietas/kecemasan, Keputusasaan.
i)Aktivitas Sehari-hari
j)Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Umumnya penderita datang dengan keadaan sakit dan gelisah atau
cemas akibat adanya kerusakan integritas kulit yang dialami.
Tanda-Tanda Vital : Tekanan darah normal, nadi cepat, suhu meningkat dan respirasi
rate meningkat.
k)Pemeriksaan Kepala Dan Leher
Kepala Dan Rambut : Pemeriksaan meliputi bentuk kepala, penyebaran dan perubahan
warna rambut serta pemeriksaan tentang luka. Jika ada luka pada daerah tersebut,
menyebabkan timbulnya rasa nyeri dan kerusakan kulit.
Mata : Meliputi kesimetrisan, konjungtiva, reflek pupil terhadap cahaya dan gangguan
penglihatan.
Hidung : Meliputi pemeriksaan mukosa hidung, kebersihan, tidak timbul pernafasan
cuping hidung, tidak ada sekret.
Mulut : Catat keadaan adanya gigi berlubang, luka gusi, bengkak gusi.
Telinga : Catat bentuk gangguan pendengaran karena benda asing, perdarahan dan
serumen. Pada penderita yang bet rest dengan posisi miring maka, kemungkinan akan
terjadi ulkus didaerah daun telinga.
Leher : Mengetahui posisi trakea, denyut nadi karotis, ada tidaknya pembesaran vena
jugularis dan kelenjar limfe.

l)Pemeriksaan Dada Dan Thorax

 Inspeksi bentuk thorax dan ekspansi paru, auskultasi irama pernafasan, vocal premitus,
adanya suara tambahan, bunyi jantung, dan bunyi jantung tambahan, perkusi thorax
untuk mencari ketidak normalan pada daerah thorax.
Abdomen : Bentuk perut datar atau flat, bising usus mengalami penurunan karena
inmobilisasi, ada masa karena konstipasi, dan perkusi abdomen hypersonor jika
dispensi abdomen atau tegang.
Urogenital : Inspeksi adanya kelainan pada perinium. Biasanya klien dengan ulkus dan
paraplegi terpasang kateter untuk buang air kecil.
Muskuloskeletal : Adanya fraktur pada tulang akan menyebabkan klien bet rest dalam
waktu lama, sehingga terjadi penurunan kekuatan otot.
m)Pemeriksaan Neurologi
Tingkat kesadaran dikaji dengan sistem GCS. Nilainya bisa menurun bila terjadi nyeri
hebat (syok neurogenik) dan panas atau demam tinggi, mual muntah, dan kaku kuduk.
n)Pengkajian Fisik Kulit
Inspeksi kulit : Pengkajian kulit melibatkan seluruh area kulit termasuk membran
mukosa, kulit kepala, rambut dan kuku. Tampilan kulit yang perlu dikaji yaitu warna,
suhu, kelembaban, kekeringan, tekstur kulit (kasar atau halus), lesi, vaskularitas. Yang
harus diperhatikan oleh perawat yaitu :
Warna, dipengaruhi oleh aliran darah, oksigenasi, suhu badan dan produksi pigmen.
Edema, Selama inspeksi kulit, perawat mencatat lokasi, distribusi dan warna dari
daerah edema.
Kelembaban, Normalnya, kelembaban meningkat karena peningkatan aktivitas atau
suhu lingkungan yang tinggi kulit kering dapat disebabkan oleh beberapa faktor,
seperti lingkungan kering atau lembab yang tidak cocok, intake cairan yang inadekuat,
proses menua.
Integritas, Yang harus diperhatikan yaitu lokasi, bentuk, warna, distribusi, apakah ada
drainase atau infeksi.
Kebersihan kulit
Vaskularisasi, Perdarahan dari pembuluh darah menghasilkan petechie dan echimosis.
Palpasi kulit, Yang perlu diperhatikan yaitu lesi pada kulit, kelembaban, suhu, tekstur
atau elastisitas, turgor kulit.

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1) Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis (inflamasi) / agen pencedera
fisik (prosedur operasi)
2) Resiko infeksi dibuktikan dengan efek prosedur invasive
3) Gangguan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan faktor mekanis
 3. INTERVENSI
NO. STANDAR DIAGNOSA
KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan
- Agen pencedera fisiologis
(inflamasi)
- Agen pencedera fisik
(prosedur operasi)
Tanda dan Gejala
Subyektif :
- Mengeluh nyeri
Obyektif :
- Tampak meringis
- Bersikap protektif
- Gelisah
- Nadi Meningkat
- Sulit tidur
- Tekanan darah meningkat
- Pola nafas berubah
- Nafsu makan berubah
- Menarik diri
STANDAR LUARAN
KEPERAWATAN INDONESIA
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan dalam ……. X 24 jam
tingkat nyeri menurun.
Kriteria hasil :
- Keluhan nyeri menurun : skala
- Gelisah menurun
- Sikap protektif menurun
- Kesulitan tidur menurun
- Frekuensi nadi membaik
- Pola nafas membaik
- Tekanan darah membaik
STANDAR INTERVENSI KEPERAWATAN INDONESIA
1. Managemen Nyeri
Tindakan
Observasi :
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri.
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi respon nyeri verbal
- Identifikasi factor yang memperberat dan
meringankan nyeri
- Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
- Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
- Monitor keberhasilan terapi komplementar yang
sudah diberikan
- Monitor efek samping penggunaan analgetik
Terapeutik :
- Berikan tehnik non farmakologis untuk mengurangi
nyeri
- Kontrol lingkungan yang memperberat nyeri
- Diaforesis - Fasilitasi istirahat, tidur
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

2. Terapi Relaksasi
Tindakan
Observasi :
- Identifikasi penurunan energy, ketidakmampuan
konsentrasi, atau gejala lain
- Identifikasi tehnik relaksasi yang diberikan
- Monitor respon terhadap terapi relaksasi
Terapeutik :
- Ciptakan lingkungan yang tenng dan suhu ruangan
yang nyaman
- Gunakan pakaian longgar
- Gunakan relaksasi sebagai strategi penunjang
Edukasi :
- Jelaskan tujuan, manfaat, batasan dan jenis relaksasi
- Jelaskan rinci intervensi relaksasi yang dipilih
- Anjurkan mengambil posisi yang nyaman
- Demonstrasikan dan latih tehnik relaksasi
2. Resiko infeksi dibuktikan
dengan efek prosedur infasive
Setelah dilakukan tin dakan
keperawatan dalam …… x 24 jam
tingkat infeksi menurun.
Kriteria Hasil :
- Kebersihan tangan meningkat
- Kebersihan badan meningkat
- Demam, nyeri, kemerahan,
bengkak menurun
- Kadar sel darah putih normal
1. Pencegahan Infeksi
Tindakan
Observasi :
- Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
- Batasi pengunjung
- Berikan perawatan kulit pada area edema
- Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan klien
dan lingkungan klien
- Pertahankan teknik aseptic pada klien beresiko tinggi
Edukasi :
- Jelaskan tanda dan gejala infeksi
- Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
- Ajarkan etika batuk
- Anjurkan peningkatan asupan nutrisi
- Anjurkan peningkatan asupan cairan
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu
3. Gangguan integritas Setelah dilakukan tin dakan Perawatan luka tekan
kulit/jaringan berhubungan keperawatan dalam …… x 24 jam Observasi :
dengan faktor mekanis integritas kulit dan jaringan  Monitor kondisi luka
(penekanan tonjolan tulang, meningkat  Monitor tanda & gejala infeksi pada luka
gesekan) ditandai dengan Kriteria Hasil :  Monitor status nutrisi
DS :  Kerusakan jaringan menurun
Terapeutik
DO :  Nyeri menurun
 Bersihkan luka bagian dalam dengan NaCL 0,9%
 Adanya kerusakan jaringan  Kemerahan menurun
 Lakukan pembalutan jika perlu
 Nyeri  Perdarahan menurun
 Oleskan salep jika perlu
 Kemerahan  Hematoma menurun
 Gunakan kasur khusus jika perlu
 Perdarahan 
 Jadwalkan perubahan posisi setiap 2 jam atau sesuai
 Hematoma
kondisi klien
 Immobilisasi
 Berikan diet kalori 30-35 kkal/kgBB/hari dan protein
1,25-1,5 gr/kgBB/hari
Edukasi :
 Anjurkan melaporkan tanda-tanda kerusakan kulit
 Ajarkan prosedur perawatan luka

Kolaborasi :

 Kolaborasi prosedur debridement

 Kolaborasi pemberian natibiotik jika perlu
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tgl. MRS : 14 November 2021 Jam masuk : 12.40 wib

Tgl. pengkajian : 15 November 2021 No RM : 18278941
Jam pengkajian : 11.00 wib Diagnosa masuk : Abses Submandibula

A. IDENTITAS
Nama Pasien : Ny. A
Umur : 60 Tahun
Suku bangsa : Sunda
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : KP. PAYANGAN, JATIASIH
Sumber biaya : JKN 3

B. STATUS KESEHATAN SAAT INI

KELUHAN UTAMA
Klien tampak meringis kesakitan, klien mengatakan rasanya seperti diremas, nyeri hilang jika
dibawa tidur, ada bengkak pada mandibula, tampak kemerahan. Skala nyeri 5, nyeri muncul
tiba-tiba.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Klien datang ke IGD RSCAM diantar kedua anaknya dengan keluhan nyeri bagian
mandibula. Ada bengkak di mandibula ± 7 hari SMRS, tampak ada bengkak pada mandibula,
kemerahan, teraba keras. Kesadaran Compos Mentis E4M6V5, TD : 115/80 mmHg, N : 82
x/mnt, RR : 12 x/mnt, Suhu 37 ºC, saturasi 96 %. Klien tampak kesakitan, saat ditanya skala
nyeri 5 (menggunakan comparative pain scale). Saat datang nyeri terasa seperti di remas.
Leukosit 28.200 /ul, GDS 261 mg/dL.

RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU

1. Pernah dirawat : Tidak pernah dirawat
2. Riwayat penyakit kronik dan menular : Tidak ada
Riwayat kontrol : Tidak ada
Riwayat penggunaan obat : Tidak ada
3. Riwayat alergi : Tidak ada
4. Riwayat operasi : Tidak pernah

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

- Jenis : Menurut anaknya, anak dan klien baru mengetahui hasil lab GDS
menunjukan klien menderita DM. Sebelumnya klien memang tidak pernah sakit dan tidak
ada keluhan apapun tentang kesehatannya.
- Genogram

Anak klien mengatakan ibunya adalah anak ketiga dari 3 bersaudara, dan keluarga ibunya
tidak memiliki riwayat penyakit.
 PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN
Alkohol : Tidak
Merokok : Tidak
Obat : Tidak ada
Olahraga : Klien sejak sakit tidak pernah olahraga

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Kesadaran
Kesadaran kualitatif : Compos Mentis
Kesadaran kualitatif : GCS : E4 M6 V5

2. Tanda – tanda vital

TD : 115/80 mmhg
Nadi : 82 x/menit
Suhu : 37°C
RR : 12 x/menit

3. Sistem Pernafasan (B1)

a. RR : 12 x/menit
b. Keluhan : Tidak ada
c. Penggunaan otot bantu nafas : Tidak ada
d. Pernapasan cuping hidung : Tidak ada
e. Irama nafas : Teratur
f. Pleural friction : Tidak ada
g. Pola nafas : Teratur
h. Suara nafas : Vesikuler
i. Alat bantu nafas : Tidak ada
j. Penggunaan WSD : Tidak
k. Tracheostomy : Tidak
l. Lain – lain : Tidak ada
4. Sistem Kardiovaskuler (B2)
a. TD : 115/80 mmhg
b. Nadi : 82 x/menit
c. Keluhan nyeri dada : Tidak ada
d. Irama jantung : Reguler
e. Suara jantung : Normal (S1/S2 tunggal)
f. Ictus cordis : Tidak terlihat
g. CRT : 3 detik
h. Akral : Hangat
i. Sirkulasi perifer : Normal
j. JVP : sulit dinilai karena ada bengkak
k. CTR : < 50%

5. Sistem Persyarafan (B3)

a. GCS : E4 M6 V5
b. Refleks fisiologis : Tidak ada kelainan
c. Refleks patologis : Tidak ada kelainan
d. Keluhan pusing : Tidak ada
e. Pemeriksaan syaraf kranial
N1 :  normal, ket : klien dapat membedakan bau minyak angin
N2 :  normal, ket : tidak dilakukan pemeriksaan, klien mengatakan tidak
ada masalah pada penglihatannya
N3 :  normal, ket : klien dapat menggerakkan mata ke samping, pupil
isokor, refleks cahaya +/+, diameter 2/2
N4 :  normal, ket : klien dapat menggerakan mata ke bawah dan ke dalam
N5 :  normal, ket : klien dapat melakukan reflek kedip
N6 :  normal, ket : klien dapat menggerakkan mata ke samping
N7 :  normal, ket : klien dapat senyum dan mengangkat alis, klien dapat
membedakan rasa manis dan asin
N8 :  normal, ket : klien mengatakan tidak ada masalah pendengaran,
tidak dilakukan test webber dan rinne karena tidak ada
 garpu tala
N9 :  normal, ket : klien dapat membedakan rasa manis dan asam
N10 :  normal, ket : klien dapat membuka mulut dengan lebar dan menelan
saliva
N11 :  normal, ket : klien dapat menggerakan bahu dengan melawan
tahanan yang diberikan
N12 :  normal, ket : klien dapat menjulurkan lidah dan menggerakan lidah
ke sisi kanan dan kiri
f. Pupil : Isokor, diameter : 2/2, Refleks cahaya : +/+
g. Sklera : An ikterik pada kedua mata
h. Konjungtiva : Merah, An anemis pada kedua mata
i. Istirahat / tidur : 6-8 jam/hari
Gangguan tidur : Tidak ada gangguan
j. Lain – lain : Tidak ada

6. Sistem Perkemihan (B4)

a. Kebersihan genetalia : klien mengatakan tidak ada keluhan pada bagian
genetalia
b. Sekret : Tidak ada
c. Ulkus : tidak ada
d. Kebersihan meatus uretra : Bersih
e. Keluhan kencing : Tidak ada
f. Kemampuan berkemih : Spontan
g. Produksi urin : ± 50 - 100 cc/jam
h. Warna : Kuning jernih
i. Bau : Khas
j. Kandung kemih : Tidak membesar
k. Nyeri tekan : Tidak ada
l. Intake cairan : ± 300 - 400 cc dalam 3 jam
m. Balance cairan : ± 100-150 cc dalam 3 jam
n. Lain – lain : Tidak ada
7. Sistem Pencernaan (B5)
a. TB : 155 cm
b. BB : 60 kg
c. IMT : 24,09
d. Mulut : Bersih
e. Membran mukosa : Lembab
f. Tenggorokan : Pembesaran tonsil tidak ada
g. Abdomen : Simetris
h. Nyeri tekan : Tidak ada
i. Luka operasi : Tidak
j. Peristaltik : 28 x/menit
k. BAB : 1 x/hari Terakhir tanggal : 15 November 2021
l. Konsistensi : Lunak
m. Diet : Lunak
n. Diet khusus : Tidak ada
o. Nafsu makan : Baik Frekuensi : 3 x/hari
p. Porsi makan : Habis
q. Lain – lain : Tidak ada

8. Sistem Penglihatan
a. Pengkajian segment anterior dan posterior
OD OS
- Visus -
Tidak edema Palpebra Tidak edema
An anemis Conjungtiva An anemis
Tidak ada perdarahan Kornea Tidak ada perdarahan
Tidak diperiksa BMD Tidak diperiksa
isokor Pupil isokor
cokelat Iris cokelat
jernih Lensa jernih
 Tidak diperiksa TIO Tidak diperiksa

b. Keluhan nyeri : Tidak ada

c. Luka operasi : Tidak ada
d. Pemeriksaan penunjang lain : Tidak ada
e. Lain – lain : Tidak ada

9. Sistem Pendengaran
a. Pengkajian segment poterior dan anterior (tidak dikaji karena tidak ada alatnya)
OD OS
- Auricula -
- MAE -
- Membrane tympani -
- Rinne -
- Weber -
- Swabach -

b. Test audimetri : Tidak dilakukan

c. Keluhan nyeri : Tidak ada
d. Luka operasi : Tidak ada
e. Alat bantu dengar : Tidak ada
f. Lain – lain : Tidak ada

10. Sistem Muskuloskeletal (B6)

a. Pergerakan sendi : tidak ada

b. Kekuatan otot : 5 5
5 5

c. Kelainan ekstremitas : Tidak ada

d. Kelainan tulang belakang : Tidak ada
 e. Fraktur : Tidak ada
f. Traksi : Tidak ada
g. Penggunaan spalk/gips : Tidak ada
h. Keluhan nyeri : Tidak ada
i. Sirkulasi perifer : Hangat
j. Kompartemen syndrome : Tidak
k. Kulit : Kemerahan pada mandibula / leher
l. Turgor : Baik
m. Luka operasi : Tidak ada
n. ROM : tidak ada keterbatasan
o. Cardinal sign : nyeri seperti diremas pada bagian mandibula, klien
tampak meringis
p. Lain – lain : -

11. Sistem Integumen

a. Penilaian resiko decubitus
Aspek Kriteria Penilaian Nilai
Yang
Dinilai 1 2 3 4
Persepsi Terbatas Sangat Keterbatasan Tidak Ada
Sensori Sepenuhnya Terbatas Ringan Gangguan 4

Kelembaban Terus Sangat Kadang2 Jarang 4

Menerus Basah Lembab Basah Basah
Kadang2 Lebih Sering
Aktifitas Bedrest Chairfast Jalan jalan 3

Mobilisasi Immobile Sangat Keterbatasan Tidak Ada 4

Sepenuhnya Terbatas Ringan Keterbatasan

Nutrisi Sangat Kemungkinan Adekuat Sangat Baik 2

 Buruk Tidak
Adekuat

Gesekan & Bermasalah Potensial Tidak 3

Pergeseran Bermasalah Menimbulkan
Masalah

NOTE : Pasien dengan nilai total < 16 maka dapat Total Nilai 21
dikatakan bahwa pasien beresiko mengalami dekubisus
(pressure ulcers)
(15 or 16 = low risk, 13 or 14 = moderate risk,12 or less =
high risk)

a. Warna : ada kemerahan pada bagian mandibula

b. Piting edema : Tidak ada
c. Eksoriasis : Tidak ada
d. Psoriasis : Tidak ada
e. Pruritus : Tidak ada
f. Uritkaria : Tidak ada

12. Sistem Endokrin

a. Pembesaran tyroid : Tidak bisa dinilai karena ada bengkak pada
mandibula
b. Pembesaran kelenjar getah bening : Tidak
c. Hipoglikemia : Tidak
d. Hiperglikemia : Ya, GDS 261
e. Kondisi kaki DM : Tidak ada luka
f. ABI : -
 g. Lain – lain : Terdapat abses / bengkak pada mandibula

POLA KEBIASAAN
Rumah (skor) Rumah Sakit (skor)
1. Pola aktivitas dan Latihan

a. Makan/Minum 0 1
b. Mandi 1 2
c. Berpakaian/Berdandan 1 1
d. Toileting 0 1
e. Mobilisasi di tempat tidur 0 1
f. Berpindah 0 0
g. Berjalan 0 0
h. Naik Tangga 0 0

Pemberian Skor :
0 = Mandiri; 1 = Dibantu sebagian; 2 = Perlu bantuan 3 = Perlu bantuan

4 = Tergantung/Tidak mampu orang lain orang lain dan alat

Rumah Rumah Sakit

2. Pola Aktivitas dan Latihan

a. Tidur Siang

1) Lama 2 jam 3 jam

2) Jam 13.00 – 15.00 wib 12.00 – 15.00 wib
3) Kenyamanan Nyaman Nyaman

b. Tidur Malam

1) Lama 8 jam 7 jam

2) Jam 21.00 – 05.00 wib 22.00 – 05.00 wib
3) Kenyamanan Nyaman Nyaman

Rumah Rumah Sakit

3. Pola Nutrisi Metabolik
 a. Makan

 Jenis diit/makanan lunak dan bebas cair diabetasol 4x250

 Frekuensi 3 x/hari 4 x/hari

 Porsi yang dihabiskan 1 porsi 1/2 porsi

 Pantangan Tidak ada pantangan Makanan berlemak

Baik Cukup baik
 Nafsu makan
Tidak ada Tidak ada
 Fluktuasi BB 6 bulan terakhir
Tidak ada Tidak ada
 Sukar menelan
Tidak ada Tidak ada
 Pemakaian gigi palsu
Tidak ada Tidak ada
 Riwayat penyembuhan luka

b. Minum
 Jenis Air putih, Teh manis Air putih
 Jumlah 1000 - 1500 cc/hari 1000 - 1500 cc/hari

 Keluhan Tidak ada Tidak ada

Rumah Rumah Sakit

4. Pola Eliminasi
a. BAB
 Frekuensi 1 x/hari 1x/hari

 Konsistensi Lunak lunak

Kuning kuning
 Warna
Khas khas
 Bau
Tidak ada tidak ada
 Kesulitan
Tidak ada tidak ada
 Keluhan nyeri

b. BAK
 Frekuensi 6 - 7 x/hari 5 - 6 x/hari

 Warna Kuning Kuning

Khas Khas
 Bau
Tidak ada Tidak ada
  Kesulitan Tidak ada Tidak ada
 Keluhan nyeri

Rumah Rumah Sakit

5. Pola Kebersihan Diri
a. Mandi
 Frekuensi 2 x/hari 1 x/hari

 Penggunaan sabun Menggunakan sabun Menggunakan sabun

b. Keramas
 Frekuensi 2 hari sekali Klien belum keramas
sejak tgl 14/11/2021
 Penggunaan shampoo Menggunakan shampoo -

c. Gosok gigi
 Frekuensi 2 x/hari 1 x/hari

 Penggunaan pasta gigi Menggunakan pasta Menggunakan obat

gigi kumur
d. Kebersihan kuku Kuku bersih dan tidak Kuku bersih dan tidak
panjang panjang
e. Kesulitan Tidak ada tidak ada
f. Upaya yang dilakukan Tidak ada tidak ada

POLA SEKSUAL
1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit : tidak ada
2. Upaya yang dilakukan : -

POLA KOPING
1. Pengambilan keputusan :  Dibantu oleh orang lain, yaitu anak
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri dll) :
Tidak ada
3. Yang biasa dilakukan apabila stress / mengalami masalah : Klien beribadah, berdoa supaya
dibantu Allah SWT.

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
a. Persepsi klien terhadap penyakitnya : Klien mengatakan bengkak pada wajah membuat
klien sulit menelan
b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya :  Diam saja
c. Reaksi saat interaksi :  Kooperatif
d. Gangguan konsep diri :
 Harga diri :  Tidak terganggu
 Ideal diri :  Tidak terganggu
 Identitas diri :  Tidak terganggu
 Gambaran diri :  Tidak terganggu
e. Lain – lain : Tidak ada
PENGKAJIAN SPIRITUAL
Menurut anaknya, sebelum sakit ibunya rajin sholat 5 waktu. Klien terkadang mengikuti
pengajian ibu-ibu di sekitar tempat tinggal. Sekarang ini klien hanya sholat 5 waktu dan
berwudhu dengan tayamum yang dibantu anaknya.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil laboratorium tanggal 14/11/2021 : PCR SWAB negative
Lekosit 28.200 /uL
Hemoglobin 14,1 g/dL
Hematokrit 41,3 %
Trombosit 617.000 /uL
Ureum 29 mg/dL
Kreatinin 0,70 mL/mnt/1
eGFR 91
GDS 261 mg/dL
Natrium 137 mmol/L
Kalium 4,2 mmol/L
Clorida 94 mmol/L

TERAPI
Infus RL / 8 jam (20 tpm)
Metronidazole 3x500 mg drip (iv)
Ketorolac 3x30 mg (iv)
Ceftriaxone 2x1gr (iv)
Omeperazole 2x40 mg (iv)
Paracetamol drip 1 gr (jika demam)
Novorapid 3x4 unit (SC) sebelum makan
Sansulin 0-0-8 unit (SC) malam

DATA TAMBAHAN LAINNYA

Thorax : Normal
Cervical AP LAT : Spondiloarthrosis Cervical
 ANALISA DATA

No Hari/Tgl/Jam Data Etiologi Masalah

1. Senin, 14 DS : Adanya abses Infeksi

November - Klien mengatakan bengkak pada
2021 pada wajah sdh ada 7 hari submandibula
Jam : 15.30 SMRS
wib DO :
- Tampak adanya bengkak
pada submandibula
- Tampak kemerahan
- Suhu 37 ºC
- Leukosit : 28.200 /uL

2. Senin, 14 DS : Agen pencedera Nyeri akut

November - Klien mengatakan nyeri pada fisiologis
2021 wajah (inflamasi)
Jam : 15.45 DO :
wib - Klien tampak meringis
- Skala nyeri 5
 - TD : 115/80 mmHg
- ada bengkak pada mandibula
- Nadi : 82 x/menit

3. Senin, 14 DS : obstruksi Gangguan

November - Klien mengatakan kesulitan mekanis (abses menelan
2021 menelan, hanya bisa minum pada
Jam : 16.00 air dengan sendok submandibula)
wib DO :
- Tampak ada bengkak pada
- Tampak kemerahan pada
mandibula
- Saat minum tampak air
keluar / menetes lagi dari
samping bibir
- Ada batuk saat mau menelan

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Infeksi berhubungan dengan adanya abses pada submandibula

2. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis (inflamasi)
3. Gangguan menelan berhubungan dengan obstruksi mekanis (bengkak pada submandibula)
 RENCANA INTERVENSI

No Hari/Tgl/ DIAGNOSA INTERVENSI RASIONAL

Jam KEPERAWATAN

1. Senin, 15 Infeksi berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x

November adanya abses pada 24 jam, diharapkan tingkat infeksi menurun.
2021 submandibula, ditandai Kriteria Hasil :
Jam : dengan : - Demam, nyeri, kemerahan menurun
16.30 wib Data sekunder - Suhu menurun / normal (36ºC – 37,5 ºC)
- Klien mengatakan - Bengkak dan kemerahan tidak
bengkak pada wajah bertambah
sejak 7 hari SMRS - Kadar sel darah putih menurun ( 5000-
Data Objektif 1000 /uL)
- Tampak adanya bengkak
pada submandibula RENCANA TINDAKAN
- Tampak kemerahan pda Pencegahan Infeksi
- Mencegah infeksi dan mempercepat
mandibula Tindakan
penyembuhan luka
- Suhu 37 ºC Observasi :
- Mengurangi resiko bertambahnya
- Leukosit : 28.200 /uL - Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan
infeksi dari pengunjung
sistemik
- Mencegah infeksi bertambah
- Batasi pengunjung

- Mencegah infeksi
 - Berikan perawatan kulit pada area edema
- Mempercepat perbaikan luka
- Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
dengan klien dan lingkungan klien - Turut serta klien mengenali
- Pertahankan teknik aseptic bertambahnya tanda gejala infeksi
Terapeutik :
- Mempertahankan kebersihan diri
- Lakukan perawatan luka
Edukasi : - Mempercepat penyembuhan luka
- Jelaskan tanda dan gejala infeksi
- Mempercepat penyembuhan luka
- Ajarkan cara mencuci tangan dengan
benar - Membantu menangani infeksi yang
- Anjurkan peningkatan asupan nutrisi terjadi
- Anjurkan peningkatan asupan cairan
Kolaborasi :
- Berikan Ceftriaxone 2x1 gr (iv)
- Berikan Metronidazole 3x500 mg (iv
drip)

2. Senin, 15 Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama

November dengan agen pencedera 3 X 24 jam diharapkan tingkat nyeri menurun.

2021 fisiologis (inflamasi) Kriteria hasil :

- Keluhan nyeri menurun
Jam : ditandai dengan :
- Skala nyeri menurun (3-1)
16.20 wib Data Subjektif
- Klien mengatakan nyeri - Tekanan darah membaik

pada wajah - Nadi membaik (60-120x/mnt)

Data Objektif
RENCANA TINDAKAN
- Klien tampak meringis
Managemen Nyeri
kesakitan - Untuk mengetahui perbaikan rasa nyeri
Tindakan
- Skala nyeri 5
Observasi :
- Untuk mengetahui perbaikan rasa nyeri
- TD : 115/80 mmHg - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, - Untuk mengetahui peningkatan / penurunan
- ada bengkak pada frekuensi, kualitas, intensitas nyeri. rasa nyeri
mandibula - Identifikasi skala nyeri - Untuk mengetahui keefektifan obat

- tampak kemerahan pada - Identifikasi respon nyeri verbal analgetik

mandibula - Identifikasi factor yang memperberat dan

- Nadi : 82 x/menit meringankan nyeri

- Monitor efek samping penggunaan analgetik
Terapeutik :
- Berikan tehnik non farmakologis untuk
mengurangi nyeri
- Kontrol lingkungan yang memperberat nyeri
- Membantu mengurangi rasa nyeri pada luka
- Menciptakan lingkungan yang nyaman
- Terpenuhinya kebutuhan tidur membantu
meningkatkan kesehatan

- Fasilitasi istirahat, tidur

Kolaborasi :
- Mengurangi rasa nyeri
- Berikan ketorolac 3x30 mg (iv)

Terapi Relaksasi
 Tindakan
Observasi :
- Identifikasi tehnik relaksasi yang diberikan
- Monitor respon terhadap terapi relaksasi

Terapeutik :
- Ciptakan lingkungan yang tenang dan suhu
ruangan yang nyaman
- Gunakan pakaian longgar
- Gunakan relaksasi sebagai strategi penunjang

Edukasi :
- Jelaskan tujuan, manfaat, batasan dan jenis
relaksasi
- Anjurkan mengambil posisi yang nyaman
- Demonstrasikan dan latih tehnik relaksasi

3. Senin, 15 Gangguan menelan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 5 x 24

November berhubungan dengan jam, diharapkan status menelan membaik.

2021 obstruksi mekanis adanya Kriteria Hasil :

- Kesulitan menelan menurun
Jam : abses mandibula, ditandai
- Bengkak berkurang / tidak bertambah
16.30 wib dengan
- Klien mampu menelan tanpa batuk
Data subjektif
- Klien mengatakan
 kesulitan menelan, hanya - Reflek menelan meningkat
bisa minum air dengan
sendok
RENCANA TINDAKAN
Data Objektif
Pencegahan Aspirasi - Menurunnya tingkat kesadaran dapat
- Tampak ada bengkak
Tindakan menyebabkan resiko aspirasi
pada
Observasi : - Terjadinya perubahan status
- Tampak kemerahan pada - Monitor tingkat kesadaran, batuk, pernapasn mengindikasikan
mandibula menelan, muntah dam kemampuan terjadinya aspirasi
- Saat minum tampak air menelan - Mencegah resiko terjadinya aspirasi
keluar / menetes lagi - Monitor status pernapasan - Tindakan penyelamatan pertama saat
dari samping bibir Terapeutik : aspirasi terjadi
- Ada batuk saat mau - Posisikan semifowler saat minum/makan - Memenuhi asupan nutrisi dan
menelan - Sediakan suction diruangan mencegah aspirasi
- Berikan asupan oral susu diabetasol 4x25 - Memenuhi asupan nutrisi jika tidak
cc perlahan menggunakan sendok dapat melalui oral
Kolaborasi :
- Kolaborasi untuk tindakan pasang NGT
jika asupan oral tidak bisa tercukupi
 CATATAN PERAWATAN
Nama Klien : Ny. A
Diagnosa Medis : Abses Submandibula
Ruang : Wijaya Kusuma

TGL NO. PELAKSANAAN PARAF

DX
MHS CI
16/11/21 1. Mengukur TTV pasien
Hasil : TD 119/86 mmHg, S 37,5 celcius, RR 14 x/menit
HR 90 x/menit
12.00 2 2. Memonitor tanda dan gejala infeksi
Hasil : ada peningkatan suhu 37,5 celcius, kemerahan pada area
luka, teraba hangat pada area luka, tampak adanya edema pada
submandibula
12.15 1,2 3. Mengajarkan cara cuci tangan
hasil : klien dan anaknya tahu cara cuci tangan dan mampu
mempraktekkan ulang dengan benar
12.20 1 4. Menganjurkan untuk membatasi pengunjung
hasil : anak klien mengerti dan akan membatasi pengunjung
12.25 2 5. Mengajarkan tehnik relaksasi napas dalam
Hasil : klien mampu mengulang kembali cara relaksasi napas
dalam
13.30 1 6. Menganjurkan untuk menggunakan pakaian longgar
Hasil : anak klien mengerti dan akan memakai pakaian longgar
untuk ibunya
15.15 2 7. Memonitor respon terhadap tehnik relaksasi
Hasil : klien mengatakan nyeri pada luka, skala nyeri 4, klien
tampak meringis
15.20 3 8. Menganjurkan minum air menggunakan sendok
Hasil : anak klien mengatakan akan memberi minum air hangat
agar tidak dehidrasi dan tersedak
15.55 3 9. Memberi posisi semifowler
hasil : klien mengerti posisi duduk saat makan mencegah aspirasi
10.Memberi obat Ceftriaxone 1gr, metronidazole 500 mg drip IV
16.00 1,2 dan ketorolac 30 mg melalui IV
Hasil : obat telah masuk
11.Menganjurkan minum susu diabetasol menggunakan sendok
16.30 3 Hasil : klien tampak kesulitan menelan, ada batuk saat menelan.
Ada tetesan susu dari samping bibir.
12.Monitor tingkat kesadaran, batuk, menelan, muntah dam
16.50 3 kemampuan menelan
Hasil : kesadaran CM, klien tampak batuk saat minum, klien
masih kesulitan menelan.
13.Monitor status pernapasan
 17.00 Hasil : RR 12 x/mnt, bunyi napas vesikular
14.Mengukur TTV pasien
Hasil : TD 130/80 mmHg, HR 98 X/mnt, RR 12 x/mnt , S 37,6
celcius

16/11/21 1. Mengukur TTV pasien

12.00 1 Hasil : TD 122/98 mmHg, HR 90 X/mnt, RR 14 x/mnt, S 37,4
celcius
2. Monitor tingkat kesadaran, batuk, menelan, muntah dam
12.10 3 kemampuan menelan
Hasil : kesadaran CM, klien masih kesulitan menelan, ada
12.45 2 tumpahan air saat klien mencoba menelan.
3. Monitor status pernapasan
13.15 3 Hasil : RR 14 x/mnt, bunyi napas vesicular
4. Mengidentifikasi skala nyeri
14.20 2 Hasil : skala nyeri 4
5. Mencuci tangan dengan benar
15.00 1 Hasil : tangan bersih
6. Mengatur posisi klien
16.10 3 hasil : klien diberikan posisi high fowler
7. Memonitor tanda infeksi
16.20 1,2 Hasil : luka tampak kemerahan, teraba hangat pada area sekitar
mandibula, edema pada mandibula
8. Mengindentifikasi nyeri
16.30 2 Hasil : klien mengatakan masih nyeri, skala nyeri 3, klien
tampak meringis
9. Mengukur TTV pasien
16.40 Hasil : TD 120/70 mmHg, HR 88 x/mnt, RR 18 x/mnt, S 37,5
celcius
10.Menganjurkan klien untuk melakukan tehnik relaksasi
16.50 2 hasil : klien mampu mengulang tehnik relaksasi napas dalam
dengan benar
11.Memberi obat Ceftriaxone 1 gr, Metronidazole 500 mg drip IV
17.00 1,2 dan Ketorolac 30 mg (iv)
Hasil : obat telah diberikan
 CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/ No. Jam EVALUASI (SOAP) PARAF

Tgl/Shift Dx
Selasa, 1 17.00 S : - Klien mengatakan nyeri pada bengkak diwajah
16 Nov wib O :

2021
- Klien tampak meringis
- S : 37,6 ºC, RR : 12 x/menit
- daerah luka tampak kemerahan
- teraba hangat pada daerah luka

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
Pencegahan infeksi

2 17.00 S : - Klien mengatakan nyeri pada bengkak diwajah

wib O : - Klien tampak meringis

- Skala nyeri 4
- TD : 130/80 mmHg, N : 98 x/menit,
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
Manajemen Nyeri

3 17.00 S : klien mengatakan masih sulit menelan

O:

- Klien tampak batuk saat menelan air

- Ada tumpahan susu saat klien menelan

A : Masalah belum teratasi

 P : Intervensi dilanjutkan, Pencegahan Aspirasi

Rabu, 1 17.00 S : - Klien mengatakan nyeri pada bengkaknya

17 Nov wib O : - Klien tampak meringis

2021 - S : 37,5 ºC, RR : 18 x/menit

- Tampak bengkak pada mandibula
- tampak kemerahan pada mandibula
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan (Pencegahan Infeksi)

2 17.00 S : - Klien mengatakan nyeri pada bengkaknya

wib O : - Klien tampak meringis

- Klien tampak dapat melakukan teknik

relaksasi nafas dalam
- TD : 120/70 mmHg, N : 88 x/menit,
- Skala nyeri 3
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
Manajemen Nyeri

3 21.00 S : - Klien mengatakan masih sulit menelan

wib O : - Klien tampak batuk saat menelan air

- ada tumpahan air dari samping bibir saat klien

minum
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
Pencegahan aspirasi
Kamis, 1
18 Nov
2021