PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH 2

Tgl. Pengkajian : No. Register :

Jam Pengkajian : Tgl. MRS :
Ruang/Kelas :

I. IDENTITAS
1. Identitas Pasien 2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Jenis Kelamin : Jenis Kelamin :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pekerjaan :
Pekerjaan : Alamat :
Gol. Darah : Hubungan dengan Klien :
Alamat :

II. KELUHAN UTAMA

1. Keluhan Utama Saat MRS

2. Keluhan Utama Saat Pengkajian

III. DIAGNOSA MEDIS

IV. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat Penyakit Sekarang

2. Riwayat Kesehatan Yang Lalu

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

V. RIWAYAT POLA FUNGSI KESEHATAN KLIEN

1. Pola Aktifitas Sehari-hari (ADL)

ADL Di Rumah Di Rumah Sakit
Pola persepsi - manajemen
kesehatan

Pola nutrisi - metabolik

Pola eliminasi

Pola latihan – aktivitas

Pola kognitif perseptual

Pola istirahat tidur

 ADL Di Rumah Di Rumah Sakit

Pola konsep diri – persepsi diri

Pola peran dan hubungan

Pola reproduksi/seksual

Pola pertahanan diri (koping toleransi

stress)

Pola keyakinan dan nilai

VI. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum

B. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital

C. Pemeriksaan Wajah

D. Pemeriksaan Kepala Dan Leher

E. Pemeriksaan Fungsi Penglihatan

F. Pemeriksaan Fungsi Pendengaran/Penghidu/tengorokan

G. Pemeriksaan Thoraks/dada

H. Pemeriksaan Abdomen

I. Pemeriksaan Punggung Dan Tulang Belakang

J. Pemeriksaan Kulit/Integument
 K. Pemeriksaan Ekstremitas/Muskuloskeletal

L. Pemeriksaan Fungsi Neurologis

M. Pemeriksaan Genetalia dan Rektal

VII PEMERIKSAAN PENUNJANG/DIAGNOSTIK MEDIK

VIII TINDAKAN DAN TERAPI

 Perawat yang mengkaji

( )

ANALISIS DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH

RUMUSAN DIAGNOSIS KEPERAWATAN

PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN