ULKUS DM

DIsusun oleh :
Bayu Pratama
030.06.044

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah

Rumah Sakit Umum Daerah Tarakan
Periode 14 Maret – 21 Mei 2011
Fakultas Kedokteran Universitas
Trisakti
Jakarta
2011
 Status Pasien

I. Identitas

Nama : Ny Giatin

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 52 tahun

Agama : Islam

Status Pernikahan : Menikah

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Alamat : Jln grogol utara kebayoran lama

kelurahan jaksel DKI

Jakarta

II. Anamnesis ( autoanamnesis dilakukan pada

tanggal 2 april 2011)

a) Keluhan utama

Luka di kaki kiri sejak 3 minggu sebelum masuk rumah

sakit

b) Riwayat penyakit sekarang

 Pasien datang dengan keluhan luka pada kaki kiri yang
tidak sembuh sembuh sejak 3 minggu yang lalu. Os mengaku
mengidap penyakit kencing manis yang sudah diderita sejak 13
tahun, awalnya os memeriksakan diri ke klinik dekat rumah dan
divonis menderita kencing manis oleh dokter setempat. Os
mendapatkan terapi namun os lupa nama obatnya apa, menurut
os obat tersebut rutin diminum.

Semenjak sakit ini os mengaku berat badannya turun

perlahan (dari 55 – 41 kg), frekuensi minum & BAK bertambah,
frekuensi makan biasa saja (3x sehari). Os sering sekali merasa
kesemutan di kedua kakinya, penglihatan menjadi kabur, jika
luka menjadi susah untuk sembuh.

Os telah menikah dan memiliki 3 orang anak. Os mengaku

anak pertama lahir dengan berat 4kg, anak kedua 3,3kg, anak
ketiga 3kg. Sesak nafas & demam disangkal.

c) Riwayat penyakit dahulu

Riwayat darah tinggi, penyakit ginjal disangkal

d) Riwayat penyakit keluarga

Os mengaku anak ke 3 dari 5 bersaudara. Semua saudara

os merupakan penderita penyakit kencing manis. Riwayat darah
tinggi disangkal.

e) Riwayat kebiasaan
 Os mengaku dari dulu kurang membatasi asupan
makannya. Os sangat suka sekali minuman manis. Karena
alasan sibuk sewaktu aktif bekerja os juga sangat jarang
berolahraga hingga sekarang. Merokok, alcohol disangkal.

III. Pemeriksaan fisik

a. Keadaan umum  kesadaran : compos mentis

Kesan sakit : sakit sedang

Berat badan : 41kg

Tinggi badan : 152cm

Postur tubuh : astenikus

Cara berbaring : pasien berbaring terlentang

Sikap pasien : kooperatif

Komunikasi : aktif

Kulit : perubahan warna (-), ruam

kulit (-),

turgor baik, sianosis (-),

sesak nafas (-), kejang
(-)

b. Tanda vital  Tekanan darah : 150/70 mmHg

Suhu : 36,2° C

Nadi : 88x/ menit

 Pernafasan : 28x/ menit

c. Status generalis

 Kepala : normocephali, rambut hitam disertai uban,

tidak mudah

Dicabut

 Mata : alis berwarna hitam, konjungtiva anemis -/-,

sclera ikterik -/-,

pupil isokor

 HIdung : deviasi septum (-),sekrit (-), darah (-)

 Telinga : normotia, nyeri tekan tagus -/-, nyeri tarik -/-,

serumen -/-

 Mulut : bibir tidak tampak sianosis, gusi tidak hiperemis,

lidah bersih,

papil tidak atrofi

 Leher : KGB tidak teraba membesar, tiroid tidak teraba

membesar

 Thorax : inspeksi > bentuk normal, retraksi sela iga (-),

gerak nafas

simetris & dinamis, sela iga tidak

melebar.

Palpasi > gerak nafas simetris, vocal fremitus

simetris
 Perkusi > ditemukan bunyi sonor di kedua
hemithorax

Auskultasi > suara nafas vesicular di kedua

hemithorax, ronchi

-/-, wheezing -/-, bunyi jantung I/II

regular,

murmur (-), gallop (-)

 Abdomen : inspeksi > datar, tidak tampak kelainan

pada kulit perut

Auskultasi > Bu (+) normal

Palpasi > supel, DM(-), nyeri tekan (-), hepar

dan lien tidak

Teraba

Perkusi > nyeri ketuk (-), timpani, SD(-).

 Extremitas : akral hangat

d. Status Lokalis (region pedis sinistra)

 inspeksi : kaki kiri lebih besar dari yang kanan

(asimetris), ulkus (+),

pus (+), jaringan nekrotik (+)

 palpasi : oedem (+), nyeri (+)

 perkusi & auskultasi : tidak dilakukan.

IV. Pemeriksaan Penunjang

• Laboratorium

 Hema rutin

Hb 8,7 g/dl

Ht 27,7 %

Leukosi 23.200/ul
t

Eritrosit 3,1 juta/ul

Trombo 502.000/mm3
sit

LED 56 mm/jam

 Diff count

Basofil 0

Eosinofi 2
l

Batang 2

segmen 58

Limfosit 31

monosit 7

 Morfologi eritrosit

MCV 89 fl

MCH 28 pg

MCHC 31 %
 Diathesa hemoragik

PT 13,9’

PT control 12,9’

APTT 31,9’

APTT 37,4’
control

 Elektrolit

Na 141
mEq/L

K 3,6
mEq/L

Cl 103
mEq/L

 Fungsi ginjal

Ureum 75 mg/dl

Creatini 0,33
n mg/dl

 Glukosa darah

GDS (1/4/2011 pukul 420 mg/dl

11:37)

GDS (1/4/2011 pukul 198 mg/dl

20:01)

GDS (2/4/2011 pukul 173 mg/dl

01:45)
 V. Diagnosa Kerja

 Ulkus DM pedis sinistra

VI. Terapi

 Pengangkatan jaringan nekrotik dengan

tindakan nekrotomi

VII. Prognosis

 Dubia ad bonam