LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Pendahuluan ini telah disetujui untuk diajukan sebagai tinjauan teoritis kasus
kelolaan individu Stase Keperawatan Dasar Profesi (KDP) dengan gangguan Oksigenasi di
ruang Walisongo RSI SAKINAH MOJOKERTO untuk memenuhi tugas individu Program Studi
Profesi Ners STIKES ICME JOMBANG.

Disetujui

Hari :
Tanggal :

Mahasiswa

(AINUN DYAH PITALOKA)

Mengetahui,

Pembimbing Akademik Pembimbing Ruangan

( ) ( )
Kepala Ruangan

( )
LEMBAR PENGESAHAN
Dep.Keperawatan DasarProfesiProdi ProfesiNersSTIKES ICME Jombang 2019/2020
 Asuhan Keperawatan ini telah disetujui untuk diajukan sebagai tinjauan teoritis kasus
kelolaan individu Stase Keperawatan Dasar Profesi (KDP) dengan gangguan Oksigenasi di
ruang Walisongo RSI SAKINAH MOJOKERTO untuk memenuhi tugas individu Program Studi
Profesi Ners STIKES ICME JOMBANG.

Disetujui

Hari :
Tanggal :

Mahasiswa

( AINUN DYAH PITALOKA )

Mengetahui,

Pembimbing Akademik Pembimbing Ruangan

( ) ( )
Kepala Ruangan

( )

PENGALAMAN BELAJAR PROFESI

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
Dep.Keperawatan DasarProfesiProdi ProfesiNersSTIKES ICME Jombang 2019/2020
 INSAN CENDEKIA MEDIKA JOMBANG
Jl. Kemuning No. 57 A Candimulyo Jombang, Telp. 0321-8494886
Email: stikes.icme@yahoo.com

Asuhan Keperawatan Pada Pasien Tn. S

Dengan Gangguan Oksigenasi
Di Ruang Wali Songo

I. PENGKAJIAN
A. Tanggal Masuk : 11 - 10 - 2021
B. Jam masuk : 08.30
C. Tanggal Pengkajian : 12 - 10 - 2021
D. JamPengkajian : 11.00
E. No.RM : 260xxx
F. Identitas
1. Identitaspasien
a. Nama : Tn. S
b. Umur : 59 tahun
c. Jeniskelamin : Laki-laki
d. Agama : Islam
e. Pendidikan : SD
f. Pekerjaan : Buruh
g. Alamat : Plosorejo, RT 002 RW 002, Jombok Kesamben, Jombang
h. Status Pernikahan : Menikah
2. PenanggungJawabPasien
a. Nama : Tn. S
b. Umur : 44 tahun
c. Jeniskelamin : Laki - laki
d. Agama : Islam
e. Pendidikan : Sarjana
f. Pekerjaan : Perawat
g. Alamat : Pati, Jawa tengah
h. Hub. Dengan PX : Saudara

G. RiwayatKesehatan
1. KeluhanUtama
Sesak, nyeri ulu hati dan lemas
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien mengatakan pagi pada tanggal 11 Oktober 2021 sebelum masuk rumah sakit
pasien merasa sesak, nyeri ulu hati, lemas. Lalu pasien datang ke IGD untuk mendapat
pertolongan medis, setelah sampai IGD pada 11 Oktober 2021 jam 08.30 di berikan
tindakan pasang O2 masker dan infus. Setelah dari IGD pasien di pindah ke ruang rawat
Dep.Keperawatan DasarProfesiProdi ProfesiNersSTIKES ICME Jombang 2019/2020
 inap sekitar jam 10.00 untuk mendapatkan perawatan lebih lanjut. Pada saat pengkajin
pasien tampak sesak, lemas dan menahan nyeri ulu hati.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan punya riwayat penyakit jantung dan asam lambung.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
a. Penyakit yang pernah di derita oleh anggota keluarga
Pasien mengatakan bahwa keluarga memiliki riwayat Hipertensi
b. Lingkungan rumah dan komunitas
Pasien mengatakan lingkungan rumah nyaman, tenang dan banyak tetangga yang
ramah
c. Perilaku yang mempengaruhi kesehatan
Pasien mengatakan kegiatan yang berlebihan
d. Persepsi keluarga terhadap penyakit
Pasien mengatakan keluarga yakin dan percaya akan sembuh dan dapat melakukan
aktifitas seperti biasanya bersama keluarga di rumah
H. Genogram 3 generasi

ket: = laki-laki
= perempuan
= pasien

I. Pola Fungsi Kesehatan

1. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
a. Merokok : tidak merokok
b. Alkohol : tidak minum alkohol
c. Obat-obatan : pasien mengatakan mengkonsumsi obat-obatan semenjak masuk rumah
sakit
d. Alergi : tidak memiliki alergi
e. Harapan dirawat di RS : pasien mengatakan agar cepat sembuh dan bisa pulang
f. Pengetahuan tentang penyakit : pasien mengatakan mengetahui penyakit yang
dideritanya
g. Pengetahuan tentang keamanan dan keselamatan : pasien sudah sadar akan resikonya
untuk jatuh tinggi sehingga pasien lebih mengurangi aktivitas gerak

2. Nutrisi dan Metabolik

Dep.Keperawatan DasarProfesiProdi ProfesiNersSTIKES ICME Jombang 2019/2020
 a. Jenis diet : membatasi asupan cairan, membatasi konsumsi daging, dan tinggi gula
b. Diet/Pantangan : mengurangi makanan pedas, asam dan manis
c. Jumlah porsi : Pasien mengatakan porsi makan selama di Rumah dan RS 1 piring full
d. Nafsu makan : pasien mengatakan nafsu makan saat di Rumah dan di RS dengan
porsi tetap seperti biasanya
e. Kesulitan menelan : pasien mengatakan tidak mengalami kesulitan menelan
f. Jumlahcairan/minum : Sebelum masuk RS 1 hari minum 1 liter lebih, Setelah masuk
RS ½ liter Jenis cairan : air putih dan infus
3. AktivitasdanLatihan
Kemampuanperawatandiri 0 1 2 3 4
Makan/minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Berpindah √
Mobilisasi di tempat tidur & ambulasi ROM √

0: Mandiri 2: Dibantu orang 4: Tergantung total

1: Menggunakan alat bantu 3: Dibantu orang lain dan alat
a. Alat bantu : kateter dan oksigen
4. Tidur dan Istirahat
a. Kebiasaan tidur :
 Di rumah: pasien mengatakan saat dirumah bisa tidur nyenyak
b. Di RS : pasien mengatakan bisa tidur namun hanya sebentar kadang terbangun lagi
c. Lama tidur:
 Di rumah: pasien mengatakan dalam sehari tidur 7-8 jam
 Di RS : pasien mengatakan dalam sehari tidur 3-4jam
d. Masalah tidur : pasien mengatakan tidurnya tidak nyenyak karena masih merasakan
sesak
5. Eliminasi
a. Kebiasaan defekasi :
 Di rumah: pasien mengatakan BAB lancar
 Di RS : pasien mengatakan semenjak masuk rumah sakit BAB kurang baik
b. Pola defekasi :
 Di rumah : pasien mengatakan pola defekasi sebanyak 2x dalam sehari
 Di RS : pasien mengatakan bisa BAB 1x dalam sehari tetapi sedikit dan keras
c. Warna feses : kuning kecoklatan
d. Kolostomi : tidak ada kolostomi
e. Kebiasaan miksi :
 Di rumah : biasanya pipis di kamar mandi
 Di RS : menggunakan kateter
f. Pola miksi :

Dep.Keperawatan DasarProfesiProdi ProfesiNersSTIKES ICME Jombang 2019/2020

  Di Rumah : sehari 3 - 4 kali
 Di RS : pasien menggunakan kateter
g. Warna urine : kuning
h. Jumlah urine : 500 cc

6. Pola Persepsi Diri (Konsep Diri)

a. Harga diri : pasien menganggap dirinya sedang tidak baik – baik saja karena sakit
b. Peran :pasien mengatakan dirinya mampu menjadi suami, bapak dan sebagai kepala
rumah tangga
c. Identitas diri : pasien mengatakan bahwa dirinya terlalu baik dan agak gemuk
d. Ideal diri : pasien mengatakan bhwa dirinya ingin menjadi orang yang lebih baik lagi
e. Penampilan : bersih, sedikit kurang rapi karena sakit
f. Koping : pasien bersifat kooperatif dan menuruti saran dan perintah
g. Data lain : tidak ada

7. Peran dan Hubungan Sosial

a. Peran saat ini : berperan sebagai seorang suami, bapak dan kepala rumah tangga
b. Penampilan peran : pasien kurang mampu menjalankan tugasnya
c. Sistem pendukung : pasien di dukung oleh istri, anak, keluarga dan tetangga
d. Interaksi dengan orang lain : Komunikasi dengan keluarga dan tetangga baik
e. Data lain : tidak ada
8. Seksual dan Reproduksi
a. Frekuensi hubungan seksual : normal
b. Hambatan hubungan seksual : pasien sedang sakit
c. Periode menstruasi : -
d. Masalah menstruasi : -
9. Kognitif Perseptual
a. Keadaan mental : keadaan mental pasien bagus, mampu merespon dengan baik dan
tidak gelisah
b. Berbicara : pasien dapat berbicara dengan lancar
c. Kemampuan memahami : pasien paham dengan apa yang ditanyakan dan menjawab
sesuai dengan pertanyaan
d. Ansietas : tidak mengalami ansietas
e. Pendengaran : normal
f. Penglihatan : normal
g. Nyeri : pasien mengeluh nyeri dada
10. Nilai dan Keyakinan
a. Agama yang dianut : Islam
b. Nilai/keyakinan terhadap penyakit : pasti sembuh setelah menjalani perawatan di RS

J. Pengkajian
Dep.Keperawatan DasarProfesiProdi ProfesiNersSTIKES ICME Jombang 2019/2020
 a. Vital Sign
Tekanan Darah : 140/80 mmHg Nadi : 59 x/menit
Suhu : 36,50C RR : 26 x/menit
b. Kesadaran : sopor
GCS : 456
c. KeadaanUmum
a. Status gizi : Gemuk Normal Kurus
b. Berat Badan : 65kg Tinggi Badan : 162cm
c. Sikap : tenang
d. PemeriksaanFisik
1) Kepala
a. Warna rambut : hitam beruban
b. Kuantitas rambut : rambut rontok
c. Tekstur rambut : kasar
d. Kulit kepala : bersih
e. Bentuk kepala : simetris dan tidak ada benjolan
2) Mata
a. Konjungtiva : anemis
b. Sclera : putih
c. Reflek pupil : isokor
d. Bola mata : hitam
3) Telinga
a. Bentuk telinga : normal
b. Kesimetrisan : simetris
c. Pengeluaran cairan : tidak ada
4) Hidung dan Sinus
a. Bentuk hidung : simetris
b. Warna : sawo matang
c. Data lain : tidak ada
5) Mulut dan tenggorokan
Bibir : simetris, terlihat kering
Mukosa : lembab
Gigi : bersih
Lidah : bersih
Palatum : bersih
Faring : tidak ada faringitis
6) Leher
Bentuk : simetris
Warna : sawo matang
Posisi trakea : berada di tengah
Pembesaran tiroid : tidak ada pembesaran tiroid
Dep.Keperawatan DasarProfesiProdi ProfesiNersSTIKES ICME Jombang 2019/2020
 JVP : 6
7) Thorax
 Paru-Paru
a. Bentuk dada: simetris
b. Frekuensi nafas : 26x/menit
c. Kedalaman nafas : dangkal
d. Jenis pernafasan : dyspneu
e. Pola nafas : tidak teratur
f. Retraksi dada : tidak ada
g. Irama nafas : ireguler
h. Ekspansi paru : kurang maksimal
i. Vocal fremitus : teraba di atas perifer paru
j. Nyeri : ada nyeri dada
k. Batas paru : ics 5
l. Suara nafas : gurgling (seperti ada air) atau redup
m. Suara tambahan : ronkhi
n. Data lain : tidak ada
 Jantung
a. Ictus cordis : ICS 5
b. Nyeri : ada nyeri di dada
c. Batas jantung : ics 4 – 6 lineal midklavikularis kiri dan batas kanan
d. Bunyi jantung : vesikuler
e. Suara tambahan: tidak ada
8) Abdomen
a. Bentuk perut: simetris
b. Warna kulit : sawo matang
c. Lingkar perut : 75
d. Bisingusus : 26 x/menit
e. Massa : tidak ada
f. Acites : tidak ada odem
g. Nyeri : tidak ada
h. Data lain : tidak ada
9) Genetalia :
a. Kondisi meatus : -
b. Kelainan skrotum : normal
c. Odem vulva : -
d. Kelainan : tida ada
10) Ekstremitas
a. Kekuatan otot: baik
b. Turgor : < 2 detik
c. Odem : tidak ada odem
Dep.Keperawatan DasarProfesiProdi ProfesiNersSTIKES ICME Jombang 2019/2020
 d. Nyeri : tidak ada nyeri tekan
e. Warna kulit : sawo matang
f. Akral : hangat
g. Sianosis : kulit tidak membiru / tidak terdapat sianosis
h. Parese : normal
i. Alat bantu : tidak ada
e. PemeriksaanPenunjang
1. Laboratorium
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
HEMATOLOGI
Lekosit 6.820 3.800-10.600/ul
Diff count;% Neutrofil 57,4 50,0-70,0%
% Limfosit 30,6 25,0-40,0%
% Monosit 6,3 2,0-8,0%
% Eosinofil 5,4 2,0-4,0%
% Basofi 0,3 0,0-1,0%
% IG 0,1 0,0-72,0%
Eritrosit 4,42 4,40-5,90 juta/ul
Hemoglobin 13,3 13,2-17,3 g/dl
Hematokrit 36,7 40,0-52,0%
MCV 83,0 80,0-100,0 fl
MCH 30,1 26,0-34,0 pg
MCHC 36,2 32,0-36,0 g/dl
Trombisit 252.000 150.000-440.000/ul
DIABETES
Glukosa Darah Sewaktu 94 < 200 md/dl
FUNGSI HATI/LFT
SGOT 21 < 35
SPGT < 41
13
FUNGSI GINJAL/RFT
BUN 13.3 I.1 – 20.0
Creatinin 1.2 0.7 – 1.2
Asam Urat 9.5 3.5 – 7.2
PROPIL LIPID

151 < 200

Cholesterol Total

LDL 97 < 100

Trigliserida 148 < 150

2. Foto Thorax PA

Dep.Keperawatan DasarProfesiProdi ProfesiNersSTIKES ICME Jombang 2019/2020

 3. ECG

f. Terapi Medik
1) Infus pz 7 tetes/ menit
2) Injeksi :
 ranitidin 2x1
 ondan 3x1inj

II. ANALISA DATA

NO. DATA ETIOLOGI MASALAH
1. Ds : pasien mengatakan sesak nafas Vaskuler Ketidakefektifan Pola
Do : pasien tampak kesulitan bernafas , (hipertensi) Nafas
nafas cepat, pola nafas tidak teratur, lemas
TTV :
TD: 140/80 mmHg Arteri sclerosis
Nadi 59 x/menit
RR : 26 x/menit
Suhu : 36,5 0C Suplai darah
menurun
Dep.Keperawatan DasarProfesiProdi ProfesiNersSTIKES ICME Jombang 2019/2020
 GFR menurun

CKD

Tidak mampu
mengekskresikan
asam (H)

Asidosis

Hiperventilasi

Pola napas tidak

efektif

III.DIAGNOSA KEPERAWATAN (SESUAI PRIORITAS)

1. Ketidakefektifan pola nafas

Dep.Keperawatan DasarProfesiProdi ProfesiNersSTIKES ICME Jombang 2019/2020

IV. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

NO. DIAGNOSA NOC NIC

KEPERAWATAN
1. Ketidak efektifan pola Label NOC : Label NIC :
nafas Status pernafasan : Monitor pernafasan :
- Frekuensi pernafasan (5) - Monitor kecepatn,irama,
Definisi : kelebihan
- Irama pernafasan (5) kedalama, dan kesulitan
atau defisist oksigen
- Suara auskultasi nafas bernafas
dan atau eliminasi
(5) - Monitor saturasi oksigen
karbon diogsida pada
- Saturasi oksigen (5) sesuai dengan protokol
membran alviolar
- Suara nafas tambahan yang ada
kapiler
(5) - Auskultasi suara nafas,
Batasan karakteristik:
catat ada tidaknya
1. takikardi
ventilasi dan keberadaan
2. hipoksia
suara nafas tambahn
4. gas darah arteri
- Kaji perlunya penyedotan
abnormal
pada jalan nafas dengan
5. penurunan karbon
auskultasi suara nafas
diogsida
ronki di paru
6. diapsneu
- Monitor keluhan sesak
7. Nyeri
nafas pasien, termasuk
kegiatan yang
meningkatkan atau
memperburuk sesak nafas
tersebut

Dep.Keperawatan DasarProfesiProdi ProfesiNersSTIKES ICME Jombang 2019/2020

V. IMPLEMENTASI
NO. HARI/ JAM TINDAKAN KEPERAWATAN PARAF
DX TGL
1. 12-10- 11.00
2021 1. Memposisikan klien untuk memaksimalkan
ventilasi
2. mengauskultasi suara napas, catat adanya suara
napas tambahan
3. Memonitor respirasi dan status O2
4. Mencatat pergerakan dada, amati kesimetrisan,
penggunaan otot tambahan , retraksi otot
supraclavicular dan intercostal
5. Memonitor suara napas seperti dengkur
6. Memonitor pola napas : bradipnea, takipnea,
kusmaul, hiperventilasi
7. Memonitor ttv
8. Menjelaskan pada pasien dan keluarga tentang
persiapan tindakan dan tujuan penggunaan alat
tambahan (O2)

VI. EVALUASI
NO. NO. HARI/ JAM EVALUASI PARAF
DX TGL
1. 12-10- 11.00 S : pasien tampak sesak, lemas
2021 O : Nafas berat dan dalam
1. TD : 140/80 mmHg
2. N : 59x/m
3. Spo2 : 85%
4. RR 26 kali/ menit
GCS: 456
Asam Urat : 9.5
A : Sesak nafas
P : lanjutkan intervensi
1. monitor TTV
2. kolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian terapi

Dep.Keperawatan DasarProfesiProdi ProfesiNersSTIKES ICME Jombang 2019/2020

Dep.Keperawatan DasarProfesiProdi ProfesiNersSTIKES ICME Jombang 2019/2020