LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Pendahuluan ini telah disetujui untuk diajukan sebagai tinjauan teoritis kasus
kelolaan individu Stase Keperawatan Dasar Profesi (KDP) dengan gangguan Oksigenasi di
ruang Walisongo RSI SAKINAH MOJOKERTO untuk memenuhi tugas individu Program Studi
Profesi Ners STIKES ICME JOMBANG.

Disetujui

Hari :
Tanggal :

Mahasiswa

(AINUN DYAH PITALOKA)

Mengetahui,

Pembimbing Akademik Pembimbing Ruangan

( ) ( Venti Widayati, S.Kep.,Ns )

Kepala Ruangan

( )
LEMBAR PENGESAHAN

Dep.Keperawatan DasarProfesiProdi ProfesiNersSTIKES ICME Jombang 2019/2020

 Asuhan Keperawatan ini telah disetujui untuk diajukan sebagai tinjauan teoritis kasus
kelolaan individu Stase Keperawatan Dasar Profesi (KDP) dengan gangguan Oksigenasi di
ruang Walisongo RSI SAKINAH MOJOKERTO untuk memenuhi tugas individu Program Studi
Profesi Ners STIKES ICME JOMBANG.

Disetujui

Hari :
Tanggal :

Mahasiswa

( AINUN DYAH PITALOKA )

Mengetahui,

Pembimbing Akademik Pembimbing Ruangan

( ) ( Venti Widayati, S.Kep.,Ns )

Kepala Ruangan

( )

LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN GANGGUAN

Dep.Keperawatan DasarProfesiProdi ProfesiNersSTIKES ICME Jombang 2019/2020

 PEMENUHAN KEBUTUHAN OKSIGENASI
DI RUANG WALI SONGO

DEPARTEMEN

KEPERAWATAN DASAR PROFESI (KDP)

Disusun Oleh:

AINUN DYAH PITALOKA

173210042

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
INSAN CENDEKIA MEDIKA
JOMBANG
2021

LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN GANGGUAN
PEMENUHAN KEBUTUHAN OKSIGENASI
Dep.Keperawatan DasarProfesiProdi ProfesiNersSTIKES ICME Jombang 2019/2020
I. Definisi
Oksigen merupakan salah satu unsur penting yang dibutuhkan oleh tubuh bersama dengan
unsur lain seperti hidrogen, karbon, dan nitrogen. Oksigen merupakan unsur yang diperlukan
oleh tubuh dalam setiap menit ke semua proses penting tubuh seperti pernapasan, peredaran,
fungsi otak, membuang zat yang tidak dibutuhkan oleh tubuh, pertumbuhan sel dan jaringan,
serta pembiakan hanya berlaku apabila terdapat banyak oksigen. Oksigen juga merupakan
sumber tenaga yang dibutuhkan untuk metabolisme tubuh (Atoilah & Kusnadi, 2013).
Oksigenasi merupakan proses penambahan oksigen (O2) ke dalam sistem tubuh baik itu
bersifat kimia atau fisika. Oksigen ditambahkan kedalam tubuh secara alami dengan cara
bernapas. Pernapasan atau respirasi merupakan proses pertukaran gas antara individu dengan
lingkungan yang dilakukan dengan cara menghirup udara untuk mendapatkan oksigen dari
lingkungan dan kemudian udara dihembuskan untuk mengeluarkan karbon dioksida ke
lingkungan (Saputra, 2013).
Kebutuhan Oksigenasi merupakan salah satu kebutuhan dasar manusia yang digunakan
untuk kelangsungan metabolisme tubuh dalam mempertahankan kelangsungan hidup dan
berbagai aktivitas sel tubuh dalam kehidupan sehari-hari. Kebutuhan oksigenasi dipengaruhi
oleh beberapa factor seperti fisiologis, perkembangan, perilaku, dan lingkungan (Ernawati,
2012).

II. Etiologi

Menurut Ambarwati (2014), terdapat beberapa faktor yang dapat mempengaruhi kebutuhan
oksigen diantaranya adalah faktor fisiologis, status kesehatan, faktor perkembangan, faktor
perilaku, dan lingkungan.
1. Faktor fisiologis
Gangguan pada fungsi fisiologis akan berpengaruh pada kebutuhan oksigen
seseorang. Kondisi ini dapat mempengaruhi fungsi pernapasannya diantaranya adalah :
a. Penurunan kapasitas angkut oksigen seperti pada pasien anemia atau pada saat
terpapar zat beracun
b. Penurunan konsentrasi oksigen yang diinspirasi
c. Hipovolemia
d. Peningkatan laju metabolik
e. Kondisi lain yang mempengaruhi pergerakan dinding dada seperti kehamilan, obesitas
dan penyakit kronis.

2. Status kesehatan
Pada orang yang sehat, sistem pernapasan dapat menyediakan kadar oksigen yang
cukup untuk memenuhi kebutuhan tubuh. Akan tetapi, pada kondisi sakit tertentu, proses
oksigenasi dapat terhambat sehingga mengganggu pemenuhan kebutuhan oksigen tubuh
seperti gangguan pada sistem pernapasan, kardiovaskuler dan penyakit kronis.

Dep.Keperawatan DasarProfesiProdi ProfesiNersSTIKES ICME Jombang 2019/2020

 3. Faktor perilaku
Perilaku keseharian individu dapat mempengaruhi fungsi pernapasan. Status nutrisi,
gaya hidup, kebiasaan olahraga, kondisi emosional dan penggunaan zat-zat tertentu secara
tidak langsung akan berpengaruh pada pemenuhan kebutuhan oksigen tubuh.
4. Lingkungan
Kondisi lingkungan juga dapat mempengaruhi kebutuhan oksigen. Kondisi
lingkungan yang dapat mempengaruhinya adalah :
a. Suhu lingkungan
b. Ketinggian
c. Tempat kerja (polusi)

III. Manifestasi Klinis

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

a. Data Mayor
1) Batuk tak efektif atau tidak ada batuk
2) Ketidakmampuan untuk mengeluarkan sekresi jalan nafas
b. Data Minor
1) Bunyi nafas abnormal
2) Frekuensi, irama, kedalaman pernafasan abnormal
2. Gangguan pertukaran gas
a. Data Mayor
1) Dispnea saat melakukan aktivitas
b. Data Minor
1) Konfusi/agitasi
2) Kecenderungan untuk mengambil posisi 3 titik (duduk, satu tangan pada setiap lutut,
tubuh condong ke depan)
3) Bernafas dengan bibir dimoyongkan dengan fase ekspirasi yang lama
4) Letargi dan keletihan
5) Peningkatan tahana vaskular pulmonal (peningkatan tahanan arteri ventrikel
kanan/kiri)
6) Penurunan motilitas lambung, pengosongan lambung lama
7) Penurunan isi oksigen,penurunan saturasi oksigen, peningkatan PCO2, yang
diperlihatkan oleh hasil analisis gas darah
8) Sianosis

IV. Patofisiologi

Gangguan pada oksigenasi disebabkan oleh adanya infeksi patogen pada udara di atmosfer,
sehingga udara di atmosfer masuk melalui hidung akan terjadi sumbatan pada bronkus. Patogen
yang sudah sampai di jalur pernapasan memberikan sinyal kepada antibodi untuk menyerang
patogen, sehingga pembentukan mukus meningkat. Ketika mukus mulai meningkat dan
Dep.Keperawatan DasarProfesiProdi ProfesiNersSTIKES ICME Jombang 2019/2020
menghalangi jalannya udara di bronkus maka terjadilah ketidakefektifan bersihan jalan napas.
Namun, saat terdapat sumbatan pada bronkus, urdara tidak dapat masuk ke daam darah sehingga
terjadi hambatan pada proses pertukaran gas.

Dep.Keperawatan DasarProfesiProdi ProfesiNersSTIKES ICME Jombang 2019/2020

 V. PATHWAYS

Udara di atmosfer

Udara masuk melalui

hidung terdapat infeksi
patogen

Sumbatan Bronkus

Terjebaknya udara di paru

Udara diserap oleh aliran darah

Susunan gas dalam darah Tidak ada saluran

udara terjebak untuk meloloskan
udara yang terjebak
Oksigen lebih cepat diserap
dari nitrogen dan helium
Ventilasi kolateral

Gangguan Terjadi dengan

pengeluaran mukus cepat dan luas Udara lolos melalui pori
alveoli / fistula bronkioli
alveolar
Akumulasi mucus dispnea
pada bronkus
Gangguan
Pola nafas cepat pengembangan
KETIDAKEFEKTIFAN dan dangkal paru/ kolaps alveoli
BERSIHAN JALAN NAFAS

KETIDAKEFEKTIFAN Ventilasi dan

POLA NAFAS perfusi tidak
seimbang

GANGGUAN
PERTUKARAN GAS

VI. Pemeriksaan Penunjang

Diagnosis dapat ditegakan dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik saja, tetapi kadang-
kadang juga sulit juga, sehingga perlu pemeriksaan penunjang seperti sinar tembus dada.
Diagnosis yang pasti bisa didapatkan melalui tindakan torakosintesis dan biopsi pleura pada
beberapa kasus.

Dep.Keperawatan DasarProfesiProdi ProfesiNersSTIKES ICME Jombang 2019/2020

 a) Sinar tembus dada

Permukaan cairan yang terdapat dalam rongga pleura akan membentuk banyangan
seperti kurva, dengan permukaan daerah lateral lebih tinggi daripada bagian medial.
Bila permukaannya horizontal dari lateral ke medial, pasti terdapat udara dalam rongga
tersebut yang bisa berasal dari luar atau dari dalam paru-paru itu sendiri. Hal lain yang
dapat terlihat dalam foto dada efusi pleura adalah terdorongnya mediatisnum pada sisi
yang berlawanan dengan cairan. Akan tetapi, bila terdapat akteletasis pada sisi yang
bersamaan dengan cairan, mediatisnum akan tetap pada tempatnya.
b) Torakosintesis

Aspirasi cairan pleura sebagai sarana untuk diagnostic maupun terapeutik.

Torakosistesis sebaiknya dilakukan pada posisi duduk. Lokasi aspirasi adalah pada
bagian bawah paru disela iga ke-9 garis axial posterior dengan memakai jarum abocath
nomor 14 atau 16. Pengeluaran cairan sebaiknya tidak lebih dari 1.000 - 1.500 cc pada
setiap kali aspirasi. Jika aspirasi dilakukan sekligus dalam jumlah banyak, maka akan
menimbulkan syok pleural (hipotensi) atau edema paru. Edema paru terjadi karena
paru-paru terlalu cepat mengembang.

c) Biopsi pleura

Pemeriksaan histologist satu atau beberapa contoh jaringan pleura dapat

menunjukan 50 – 75 % diagnosis kasus pleuritis tuberculosis dan tumor pleura. Bila
hasil biopsy pertama tidak memuaskan dapat dilakukan biopsi ulangan. Komplikasi
biopsi adalah pneumotorak, hemotorak, penyebaran infeksi atau tumor pada dinding
dada.

VII. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan medis oksigenasi yaitu:

a. Pemantauan hemodinamika
b. Pengobatan bronkodilator
c. Melakukan tindakan nebulizer untuk membantu mengencerkan secret
d. Memberikan kanula nasal dan masker untuk membantu pemberian oksigen jika
diperlukan.
e. Penggunaan ventilator mekanik
f. Fisoterapi dada

VIII. Komplikasi
1. Hypoxia merupakan kondisi ketidakcukupan oksigen dalam tubuh, dari gas yang
diinspirasi ke jaringan.
2. Hyperventilasi merupakan jumlah udara dalam paru berlebihan.
3. Hypoventilasi meupakan ketidakcukupan ventilasi alveoli (ventilasi tidak mencukupi
kebutuhan tubuh), sehingga CO2 dipertahankan dalam aliran darah.
Dep.Keperawatan DasarProfesiProdi ProfesiNersSTIKES ICME Jombang 2019/2020
 4. Cheyne Stokes merupakan bertambah dan berkurangnya ritme respirasi, dari pernafasan
yang sangat dalam, lambat dan akhirnya diikuti periode apnea.
5. Kussmaul’s (hyperventilasi) meupakan peningkatan kecepatan dan kedalaman nafas
biasanya lebih dari 20 x per menit.
6. Apneustic merupakan henti nafas pada gangguan sistem saraf pusat.
7. Biot’s Nafas dangkal, mungkin dijumpai pada orang sehat dan klien dengan gangguan
sistem saraf pusat.
8. Penurunan kesadaran.
9. Disorientasi
10. Gelisah dan cemas.

IX. Konsep Asuhan Keperawatan

1. Biodata pasien (umur, jenis kelamin, pekerjaan, pendidikan)
Umur pasien bisa menunjukkan tahap perkembangan pasien baik secara fisik maupun
psikologis, jenis kelamin dan pekerjaan perlu dikaji untuk mengetahui hubungan dan
pengaruhnya terhadap terjadinya masalah/penyakit, dan tingkat pendidikan dapat
berpengaruh terhadap pengetahuan klien tentang masalahnya/penyakitnya.
2. Keluhan utama dan riwayat keluhan utama (PQRST)
Keluhan utama adalah keluhan yang paling dirasakan mengganggu oleh klien pada saat
perawat mengkaji, dan pengkajian tentang riwayat keluhan utama seharusnya
mengandung unsur PQRST (Paliatif/Provokatif, Quality, Regio, Skala, dan Time)
3. Riwayat perkembangan
a.      Neonatus : 30 - 60 x/mnt
b.      Bayi : 44 x/mnt
c.       Anak : 20 - 25 x/mnt
d.      Dewasa : 15 - 20 x/mnt
e.       Dewasa tua : volume residu meningkat, kapasitas vital menurun
4. Riwayat kesehatan keluarga
Dalam hal ini perlu dikaji apakah ada anggota keluarga yang mengalami masalah /
penyakit yang sama.
5. Riwayat sosial
Perlu dikaji kebiasaan-kebiasaan klien dan keluarganya, misalnya : merokok, pekerjaan,
rekreasi, keadaan lingkungan, faktor-faktor alergen dll.
6. Riwayat Keperawatan

Pengkajain riwayat keperawatan pada masalh kebutuhan oksigen meliputi; ada atau
tidaknya riwayat gangguan pernapasan (gangguan hidung dan tenggorokan), seperti
epistaksis (kondisi akibat luka/kecelakaan, penyakit rematik akut, sinusitis akut,
hipertensi, gangguan pada sistem peredaran darah dan kanker), obstruksi nasal ( akibat
polip, hipertropi tulang hidung, tumor, dan influenza), dan keadaan lain yang
menyebabkan gangguan pernapasan. Pada tahap pengkajian keluhan atau gejala, hal-hal
Dep.Keperawatan DasarProfesiProdi ProfesiNersSTIKES ICME Jombang 2019/2020
 yang perlu diperhatikan adalah keadaan infeksi kronis dari hidung, sakit pada daerah
sinus, otitis media, keluhan nyeri pada tenggorokan, kenaikan suhu tubuh hingga sekitar
38,50 C, sakit kepala, lemas, sakit perut hingga muntah-muntah (pada anak-anak), faring
berwarna merah, dan adanya edema.

7. Pola batuk dan Produksi sputum

Tahap pengkajian pola batuk dilakukan dengan cara menilai apakah batuk termasuk
batuk kering, keras, dan kuat dengan suara mendesing, berat dan berubah-ubah seperti
kondisi pasien yang mengalami penyakit kanker. Juga dilakukan pengkajian apakah
pasien mengalami sakit pada bagian tenggorokan saat batuk kronis dan produktif serta
saat dimana pasien sedang makan, merokok, atau saat malam hari. Pengkajian terhadap
lingkungan tempat tinggal pasien ( apakah berdebu, penuh asap, dan adanya
kecenderungan mengakibatkan alergi) perlu dilakukan. Pengkajian sputum dilakukan
dengan cara memeriksa warna, kejernihan, dan apakah bercampur darah terhadap sputum
yang dikeluarkan oleh pasien.

8. Sakit Dada

Pengkajian terhadap sakit dada dilakukan untuk mengetahui bagian yang sakit, luas,
intensitas, faktor yang menyebabkan rasa sakit, perubahan nyeri dada apabila posisi
pasien berubah, serta ada atau tidaknya hubungan antara waktu inspirasi dan ekspirasi
dengan rasa sakit.

9. Pengkajian Fisik
1) Inspeksi, pengkajian ini meliputi:
a. Pertama, penentuan tipe jalan napas, seperti menilai apakah napas spotan melalui
hidung, mulut, oral, nasal, atau menggunakan selang endotrakeal atau
trachcostomi, kemudian menentukan status kondisi seperti kebersihan, ada atau
tidaknya sekret, pendarahan, bengkak, atau obstruksi mekanik;
b. Kedua, perhitungan frekuensi pernapasan dalam waktu satu menit ( umumnya
wanita bernapas lebih cepat) yaitu 20 kali permenit orang dewasa, kurang dari 30
kali permenit pada anak-anak, pada bayi pernapasan kurang dari 50 kali per menit.
c. Ketiga, pemeriksaan sifat pernapasan, yaitu torakal, abdominal dan kombinasi dari
keduanya.
d. Keempat, pengkajian irama pernapasan, yaitu menelaah masa inspirasi dan
ekspirasi. Pada keadaan normal ekspirasi lebih lama dari inspirasi yaitu 2:1 pada
orang sesak napas ekspirasi lebih cepat. Dalam keadaan normal perbandingan
frekuensi pernapasan dan prekuensi nadi adalah 1:1 sedangkan pada orang yang
keracunan barbiturat perbandinganya adalah 1:6.     Kaji ritme/irama pernapasan
yang secara normal adalah reguler atau irregular.
a) cheyne stokes yaitu pernapasan yang cepat kemudian menjadi lambat dan
kadang diselingi apnea.

Dep.Keperawatan DasarProfesiProdi ProfesiNersSTIKES ICME Jombang 2019/2020

 b) kusmaul yaitu pernapasan yang cepat dan dalam, atau pernapasan biot yaitu
pernapasan yang ritme maupun amplitodunya tidak teratur dan diselingi
periode apnea.
e. Kelima, pengkajian terhadap dalam/ dangkalnya pernapasan. Pada pernapasan
dangkal dinding toraks hampir kelihatan tidak bergerak ini biasanya dijumpai pada
pasien penderita emfisema.
2) Palpasi

Pemeriksaan ini berguna untuk mendeteksi kelainan seperti nyeri tekan yang
dapat timbul akibat luka, peradangan setempat, metastasis tumor ganas, pleuritis, atau
pembengkakan dan benjolan pada dada. Melalui palpasi dapat diteliti gerakan dinding
toraks pada saat ekspirasi dan inspirasi terjadi. Kelainan pada paru, seperti getaran
suara atau fremitus vokal, dapat dideteksi bila terdapat getaran sewaktu pemeriksa
meletakkan tangannya sewaktu pasien berbicara. Getaran yang terasa oleh tangan
pemeriksa dapat juga ditimbulkan oleh dahak dalam bronkus yang bergetar pada
waktu inspirasi dan ekspirasi atau oleh pergeseran antara membran pleura pada
pleuritis.

3) Perkusi

Pengkajian ini dilakukan untuk mengkaji suara normalnya suara perkusi paru.
Perawat melakukan perkusi untuk mengkaji resonansi pulmoner, organ yang ada di
sekitarnya, dan pengembangan (ekskursi) diafragma. Jenis suara perkusi ada dua jenis
yaitu:

a. Suara perkusi normal

 Resonan (sonor): dihasilkan pada jaringan paru-paru dannormalnya bergaung dan
bersuara rendah.
 Dullness: dihasilkan di atas bagian jantung atau paru-paru
 Tympany: dihasilkan di atas perut yang berisi udara umumnya bersifat musical.
b. Suara perkusi abnormal
 Hiperresonan: bergaung lebih rendah dibandingkan dengan resonan dan timbul
pada bagian paru-paru yang abnormal berisi udara.
 Flatness: nadanya lebih tinggi dari dullness dan dapat didengar pada perkusi
daerah paha, dimana seluruh areanya berisi jaringan.
4) Auskultasi

Auskultasi merupakan pengkajian yang sangat bermakna mencangkup

mendengar suara napas normal dan suara tambahan (abnormal).Suara napas normal
dihasilkan dari getaran udara ketika melalui jalan napas dari laring ke alveoli dan
bersifat bersih.

Jenis suara napas normal adalah:

Dep.Keperawatan DasarProfesiProdi ProfesiNersSTIKES ICME Jombang 2019/2020

 a. Bronchial
Sering juga disebut tubular sound karena suara ini dihasilkan oleh udara yang
melalui suatu tube (pipa), suaranya terdngar keras, nyaring, dengan hembusan yang
lembut. Fase ekspirasinya lebih panjang daripada inspirasi dan tidak ada jeda di
antara kedua fase tersebut (E > I). Normal terdengar di atas trachea atau daerah
lekuk suprasternal.
b. Bronkovesikular
Merupakan gabungan dari suara napas bronkhial dan vesikular. Suaranya terdengar
nyaring dengan intensitas sedang. Inspirasi sama panjang dengan ekspirasi (E = I).
Suara ini terdengar di daerah dada dimana bronkus tertutupoleh dinding dada.
c. Vesikular
Merdengar lembut, halus, seperti angin sepoi-sepoi. Inspirasi lebih panjang dari
ekspirasi, ekspirasi terdengar seperti tiupan (E < I).

Jenis suara napas tambahan adalah:

a. Wheezing: terdengar selama inspirasi dan ekspirasi, dengan karakter suara nyaring,
musical, suara terus-menerus yang disebabkan aliran udara melalui jalan napas
yang menyempit.
b. Ronchi: terdengar selama fase inspirasi dan ekspirasi, karakter suara terdengar
perlahan, nyaring, dan suara mengorok terus-menerus. Berhubungan dengan
sekresi kental dan peningkatan produksi sputum.
c. Pleural fiction rub: terdengar saat inspirasi dan ekspirasi. Karakter suara kasar,
berciut, dan suara seperti gesekan akibat dari inflamasi pada daerah pleura. Sering
kali pasien mengalami nyeri saat bernapas dalam.
d. Crackles, dibagi menjadi dua jenis yaitu:
1. Fine crackles: setiap fase lebih sering terdengar saat inspirasi. Karakter
suara meletup, terpatah-patah akibat udara melewati daerah yang lembab di
alveoli atau bronkhiolus. Suara seperti rambut yang digesekkan.
2. Coarse crackles: lebih menonjol saat ekspirasi. Karakter suara lemah, kasar,
suara gesekan terpotong akibat terdapatnya cairan atau sekresi pada jalan
napas yang besar. Mungkin akan berubah ketika pasien batuk.

XI. Diagnosa Keperawatan

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
2. Ketidakefektifan pola nafas
3. Gangguan pertukaran gas

XII. Intervensi
1.  Ketidakefektifan jalan nafas.

Dep.Keperawatan DasarProfesiProdi ProfesiNersSTIKES ICME Jombang 2019/2020

 a.       Sediakan alat suction dalam kondisi baik.
b.      Monitor jumlah, bunyi napas, AGD.
c.       Pertahankan intake cairan 3.000ml/hari.
d.      Terapi inhalasi dan latihan pernapasan dalam dan batuk efektif.
e.       Bantu hygiene oral setiap 4 jam.
f.       Mobilisasi pasien setiap 2 jam.
2.      Ketidakefektifan pola nafas.
a.       Berikan oksigen sesuai program.
b.      Monitor jumlah pernapasan.
c.       Laksanakan program pengobatan.
d.      Atur posisi pasien.
e.       Bantu dalam terapi inhalasi.
f.       Alat-alat emergensi disiapkan dalam kondisi baik.
3.      Gangguan pertukaran gas.
a.       Kaji frekuensi kedalaman pernapasan.
b.      Tinggikan kepala tempat tidur, bantu pasien untuk memilih posisi yang mudah
untuk bernapas.
c.       Kaji/awasi secara rutin kulit dan warna membrane mukosa.
d.      Auskultasi bunyi napas,catat area penurunan aliran udara/bunyi tambahan.
e.       Awasi tingkat kesadaran/status mental.
f.       Kaji tanda vital dan irama jantung.

DAFTAR PUSTAKA

Dep.Keperawatan DasarProfesiProdi ProfesiNersSTIKES ICME Jombang 2019/2020

Tarwoto & Wartonah. 2010. Kebutuhan Dasar Manusia Dan Proses  Keperawatan. Edisi 4. :

Jakarta: Salemba Medika.

Nanda International. 2009. Diagnosis Keperawatan: definisi & Klasifikasi. 2009

-2011. Jakarta: Buku Kedokteran EGC :

Docterman dan Bullechek. 2004. Nursing Invention Classifications (NIC), Edition 4. United

States Of America: Mosby Elseveir Acadamic Press.

Maas, Morhead, Jhonson dan Swanson. 2004. Nursing Out Comes (NOC). United States Of

America: Mosby Elseveir Acadamic Press.

Brunner &Suddarth. 2002. Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta:. EGC.

Harahap, 2005. Oksigenasi Dalam Suatu Asuhan Keperawatan.Jurna Keperwatan Rufaidah

Sumatera Utara Volume 1.

Muttaqin, 2005. Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Pernafasan. Jakarta: Salemba

Medika.

https://ayubrata.blogspot.com/2017/04/laporan-pendahuluan-oksigenasi.html

PENGALAMAN BELAJAR PROFESI

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
INSAN CENDEKIA MEDIKA JOMBANG
Dep.Keperawatan DasarProfesiProdi ProfesiNersSTIKES ICME Jombang 2019/2020
 Jl. Kemuning No. 57 A Candimulyo Jombang, Telp. 0321-8494886
Email: stikes.icme@yahoo.com

Asuhan Keperawatan Pada Pasien Tn. S

Dengan Gangguan Oksigenasi
Di Ruang Wali Songo

I. PENGKAJIAN
A. Tanggal Masuk : 11 - 10 - 2021
B. Jam masuk : 08.30
C. Tanggal Pengkajian : 12 - 10 - 2021
D. JamPengkajian : 11.00
E. No.RM : 260xxx
F. Identitas
1. Identitaspasien
a. Nama : Tn. S
b. Umur : 59 tahun
c. Jeniskelamin : Laki-laki
d. Agama : Islam
e. Pendidikan : SD
f. Pekerjaan : Buruh
g. Alamat : Plosorejo, RT 002 RW 002, Jombok Kesamben, Jombang
h. Status Pernikahan : Menikah
2. PenanggungJawabPasien
a. Nama : Tn. S
b. Umur : 44 tahun
c. Jeniskelamin : Laki - laki
d. Agama : Islam
e. Pendidikan : Sarjana
f. Pekerjaan : Perawat
g. Alamat : Pati, Jawa tengah
h. Hub. Dengan PX : Saudara

G. RiwayatKesehatan
1. KeluhanUtama
Sesak, nyeri ulu hati dan lemas
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien mengatakan pagi pada tanggal 11 Oktober 2021 sebelum masuk rumah sakit
pasien merasa sesak, nyeri ulu hati, lemas. Lalu pasien datang ke IGD untuk mendapat
pertolongan medis, setelah sampai IGD pada 11 Oktober 2021 jam 08.30 di berikan
tindakan pasang O2 masker dan infus. Setelah dari IGD pasien di pindah ke ruang rawat

Dep.Keperawatan DasarProfesiProdi ProfesiNersSTIKES ICME Jombang 2019/2020

 inap sekitar jam 10.00 untuk mendapatkan perawatan lebih lanjut. Pada saat pengkajin
pasien tampak sesak, lemas dan menahan nyeri ulu hati.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan punya riwayat penyakit jantung dan asam lambung.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
a. Penyakit yang pernah di derita oleh anggota keluarga
Pasien mengatakan bahwa keluarga memiliki riwayat Hipertensi
b. Lingkungan rumah dan komunitas
Pasien mengatakan lingkungan rumah nyaman, tenang dan banyak tetangga yang
ramah
c. Perilaku yang mempengaruhi kesehatan
Pasien mengatakan kegiatan yang berlebihan
d. Persepsi keluarga terhadap penyakit
Pasien mengatakan keluarga yakin dan percaya akan sembuh dan dapat melakukan
aktifitas seperti biasanya bersama keluarga di rumah
H. Genogram 3 generasi

ket: = laki-laki
= perempuan
= pasien

I. Pola Fungsi Kesehatan

1. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
a. Merokok : tidak merokok
b. Alkohol : tidak minum alkohol
c. Obat-obatan : pasien mengatakan mengkonsumsi obat-obatan semenjak masuk rumah
sakit
d. Alergi : tidak memiliki alergi
e. Harapan dirawat di RS : pasien mengatakan agar cepat sembuh dan bisa pulang
f. Pengetahuan tentang penyakit : pasien mengatakan mengetahui penyakit yang
dideritanya
g. Pengetahuan tentang keamanan dan keselamatan : pasien sudah sadar akan resikonya
untuk jatuh tinggi sehingga pasien lebih mengurangi aktivitas gerak

2. Nutrisi dan Metabolik

Dep.Keperawatan DasarProfesiProdi ProfesiNersSTIKES ICME Jombang 2019/2020
 a. Jenis diet : membatasi asupan cairan, membatasi konsumsi daging, dan tinggi gula
b. Diet/Pantangan : mengurangi makanan pedas, asam dan manis
c. Jumlah porsi : Pasien mengatakan porsi makan selama di Rumah dan RS 1 piring full
d. Nafsu makan : pasien mengatakan nafsu makan saat di Rumah dan di RS dengan
porsi tetap seperti biasanya
e. Kesulitan menelan : pasien mengatakan tidak mengalami kesulitan menelan
f. Jumlahcairan/minum : Sebelum masuk RS 1 hari minum 1 liter lebih, Setelah masuk
RS ½ liter Jenis cairan : air putih dan infus
3. AktivitasdanLatihan
Kemampuanperawatandiri 0 1 2 3 4
Makan/minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Berpindah √
Mobilisasi di tempat tidur & ambulasi ROM √

0: Mandiri 2: Dibantu orang 4: Tergantung total

1: Menggunakan alat bantu 3: Dibantu orang lain dan alat
a. Alat bantu : kateter dan oksigen
4. Tidur dan Istirahat
a. Kebiasaan tidur :
 Di rumah: pasien mengatakan saat dirumah bisa tidur nyenyak
b. Di RS : pasien mengatakan bisa tidur namun hanya sebentar kadang terbangun lagi
c. Lama tidur:
 Di rumah: pasien mengatakan dalam sehari tidur 7-8 jam
 Di RS : pasien mengatakan dalam sehari tidur 3-4jam
d. Masalah tidur : pasien mengatakan tidurnya tidak nyenyak karena masih merasakan
sesak
5. Eliminasi
a. Kebiasaan defekasi :
 Di rumah: pasien mengatakan BAB lancar
 Di RS : pasien mengatakan semenjak masuk rumah sakit BAB kurang baik
b. Pola defekasi :
 Di rumah : pasien mengatakan pola defekasi sebanyak 2x dalam sehari
 Di RS : pasien mengatakan bisa BAB 1x dalam sehari tetapi sedikit dan keras
c. Warna feses : kuning kecoklatan
d. Kolostomi : tidak ada kolostomi
e. Kebiasaan miksi :
 Di rumah : biasanya pipis di kamar mandi
 Di RS : menggunakan kateter
f. Pola miksi :

Dep.Keperawatan DasarProfesiProdi ProfesiNersSTIKES ICME Jombang 2019/2020

  Di Rumah : sehari 3 - 4 kali
 Di RS : pasien menggunakan kateter
g. Warna urine : kuning
h. Jumlah urine : 500 cc

6. Pola Persepsi Diri (Konsep Diri)

a. Harga diri : pasien menganggap dirinya sedang tidak baik – baik saja karena sakit
b. Peran :pasien mengatakan dirinya mampu menjadi suami, bapak dan sebagai kepala
rumah tangga
c. Identitas diri : pasien mengatakan bahwa dirinya terlalu baik dan agak gemuk
d. Ideal diri : pasien mengatakan bhwa dirinya ingin menjadi orang yang lebih baik lagi
e. Penampilan : bersih, sedikit kurang rapi karena sakit
f. Koping : pasien bersifat kooperatif dan menuruti saran dan perintah
g. Data lain : tidak ada

7. Peran dan Hubungan Sosial

a. Peran saat ini : berperan sebagai seorang suami, bapak dan kepala rumah tangga
b. Penampilan peran : pasien kurang mampu menjalankan tugasnya
c. Sistem pendukung : pasien di dukung oleh istri, anak, keluarga dan tetangga
d. Interaksi dengan orang lain : Komunikasi dengan keluarga dan tetangga baik
e. Data lain : tidak ada
8. Seksual dan Reproduksi
a. Frekuensi hubungan seksual : normal
b. Hambatan hubungan seksual : pasien sedang sakit
c. Periode menstruasi : -
d. Masalah menstruasi : -
9. Kognitif Perseptual
a. Keadaan mental : keadaan mental pasien bagus, mampu merespon dengan baik dan
tidak gelisah
b. Berbicara : pasien dapat berbicara dengan lancar
c. Kemampuan memahami : pasien paham dengan apa yang ditanyakan dan menjawab
sesuai dengan pertanyaan
d. Ansietas : tidak mengalami ansietas
e. Pendengaran : normal
f. Penglihatan : normal
g. Nyeri : pasien mengeluh nyeri dada
10. Nilai dan Keyakinan
a. Agama yang dianut : Islam
b. Nilai/keyakinan terhadap penyakit : pasti sembuh setelah menjalani perawatan di RS

J. Pengkajian
Dep.Keperawatan DasarProfesiProdi ProfesiNersSTIKES ICME Jombang 2019/2020
 a. Vital Sign
Tekanan Darah : 140/80 mmHg Nadi : 59 x/menit
Suhu : 36,50C RR : 26 x/menit
b. Kesadaran : sopor
GCS : 456
c. KeadaanUmum
a. Status gizi : Gemuk Normal Kurus
b. Berat Badan : 65kg Tinggi Badan : 162cm
c. Sikap : tenang
d. PemeriksaanFisik
1) Kepala
a. Warna rambut : hitam beruban
b. Kuantitas rambut : rambut rontok
c. Tekstur rambut : kasar
d. Kulit kepala : bersih
e. Bentuk kepala : simetris dan tidak ada benjolan
2) Mata
a. Konjungtiva : anemis
b. Sclera : putih
c. Reflek pupil : isokor
d. Bola mata : hitam
3) Telinga
a. Bentuk telinga : normal
b. Kesimetrisan : simetris
c. Pengeluaran cairan : tidak ada
4) Hidung dan Sinus
a. Bentuk hidung : simetris
b. Warna : sawo matang
c. Data lain : tidak ada
5) Mulut dan tenggorokan
Bibir : simetris, terlihat kering
Mukosa : lembab
Gigi : bersih
Lidah : bersih
Palatum : bersih
Faring : tidak ada faringitis
6) Leher
Bentuk : simetris
Warna : sawo matang
Posisi trakea : berada di tengah
Pembesaran tiroid : tidak ada pembesaran tiroid
Dep.Keperawatan DasarProfesiProdi ProfesiNersSTIKES ICME Jombang 2019/2020
 JVP : 6
7) Thorax
 Paru-Paru
a. Bentuk dada: simetris
b. Frekuensi nafas : 26x/menit
c. Kedalaman nafas : dangkal
d. Jenis pernafasan : dyspneu
e. Pola nafas : tidak teratur
f. Retraksi dada : tidak ada
g. Irama nafas : ireguler
h. Ekspansi paru : kurang maksimal
i. Vocal fremitus : teraba di atas perifer paru
j. Nyeri : ada nyeri dada
k. Batas paru : ics 5
l. Suara nafas : gurgling (seperti ada air) atau redup
m. Suara tambahan : ronkhi
n. Data lain : tidak ada
 Jantung
a. Ictus cordis : ICS 5
b. Nyeri : ada nyeri di dada
c. Batas jantung : ics 4 – 6 lineal midklavikularis kiri dan batas kanan
d. Bunyi jantung : vesikuler
e. Suara tambahan: tidak ada
8) Abdomen
a. Bentuk perut: simetris
b. Warna kulit : sawo matang
c. Lingkar perut : 75
d. Bisingusus : 26 x/menit
e. Massa : tidak ada
f. Acites : tidak ada odem
g. Nyeri : tidak ada
h. Data lain : tidak ada
9) Genetalia :
a. Kondisi meatus : -
b. Kelainan skrotum : normal
c. Odem vulva : -
d. Kelainan : tida ada
10) Ekstremitas
a. Kekuatan otot: baik
b. Turgor : < 2 detik
c. Odem : tidak ada odem
Dep.Keperawatan DasarProfesiProdi ProfesiNersSTIKES ICME Jombang 2019/2020
 d. Nyeri : tidak ada nyeri tekan
e. Warna kulit : sawo matang
f. Akral : hangat
g. Sianosis : kulit tidak membiru / tidak terdapat sianosis
h. Parese : normal
i. Alat bantu : tidak ada
e. PemeriksaanPenunjang
1. Laboratorium
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
HEMATOLOGI
Lekosit 6.820 3.800-10.600/ul
Diff count;% Neutrofil 57,4 50,0-70,0%
% Limfosit 30,6 25,0-40,0%
% Monosit 6,3 2,0-8,0%
% Eosinofil 5,4 2,0-4,0%
% Basofi 0,3 0,0-1,0%
% IG 0,1 0,0-72,0%
Eritrosit 4,42 4,40-5,90 juta/ul
Hemoglobin 13,3 13,2-17,3 g/dl
Hematokrit 36,7 40,0-52,0%
MCV 83,0 80,0-100,0 fl
MCH 30,1 26,0-34,0 pg
MCHC 36,2 32,0-36,0 g/dl
Trombisit 252.000 150.000-440.000/ul
DIABETES
Glukosa Darah Sewaktu 94 < 200 md/dl
FUNGSI HATI/LFT
SGOT 21 < 35
SPGT < 41
13
FUNGSI GINJAL/RFT
BUN 13.3 VII.1.............................................................
Creatinin 1.2 0.7 – 1.2
Asam Urat 9.5 3.5 – 7.2
PROPIL LIPID

151 < 200

Cholesterol Total

LDL 97 < 100

Trigliserida 148 < 150

2. Foto Thorax PA

Dep.Keperawatan DasarProfesiProdi ProfesiNersSTIKES ICME Jombang 2019/2020

 3. EKG

f. Terapi Medik
1) Infus pz 7 tetes/ menit
2) Injeksi :
 ranitidin 2x1
 ondan 3x1inj

II. ANALISA DATA

NO. DATA ETIOLOGI MASALAH
1. Ds : pasien mengatakan sesak nafas Vaskuler Ketidakefektifan Pola
Do : pasien tampak kesulitan bernafas , (hipertensi) Nafas
nafas cepat, pola nafas tidak teratur, lemas
TTV :
TD: 140/80 mmHg Arteri sclerosis
Nadi 59 x/menit
RR : 26 x/menit
Suhu : 36,5 0C Suplai darah
menurun

Dep.Keperawatan DasarProfesiProdi ProfesiNersSTIKES ICME Jombang 2019/2020

 GFR menurun

CKD

Tidak mampu
mengekskresikan
asam (H)

Asidosis

Hiperventilasi

Pola napas tidak

efektif
2. Ketidak efektifan
bersihan jalan nafas

III.DIAGNOSA KEPERAWATAN (SESUAI PRIORITAS)

1. Ketidakefektifan pola nafas
2.

Dep.Keperawatan DasarProfesiProdi ProfesiNersSTIKES ICME Jombang 2019/2020

IV. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

NO. DIAGNOSA NOC NIC

KEPERAWATAN
1. Ketidak efektifan pola Label NOC : Label NIC :
nafas Status pernafasan ( 0415) Monitor pernafasan ( 3350 )
N Indikator Indikator - Monitor kecepatn,irama,
Definisi : kelebihan
o kedalama, dan kesulitan
atau defisist oksigen 1 2 3 4 5
bernafas
dan atau eliminasi
1 Frekuens - Monitor saturasi oksigen
karbon diogsida pada
i sesuai dengan protokol
membran alviolar
pernafas yang ada
kapiler
an - Auskultasi suara nafas,
Batasan karakteristik:
catat ada tidaknya
1. takikardi 2 Irama ventilasi dan keberadaan
2. hipoksia pernafas suara nafas tambahn
4. gas darah arteri an - Kaji perlunya penyedotan
abnormal
3 Suara pada jalan nafas dengan
5. penurunan karbon
auskultas auskultasi suara nafas
diogsida
i nafas ronki di paru
6. diapsneu
- Monitor keluhan sesak
7. Nyeri 4 Saturasi nafas pasien, termasuk
oksigen kegiatan yang
5 Suara meningkatkan atau
nafas memperburuk sesak nafas
tambaha tersebut
n

2. Label NOC : Label NIC :

Kepatenan jalan napas Manajemen Jalan Nafas ( 3140
( 0410 ) )

- Frekuensi pernafasan (5) Manajemen jalan nafas:

- Irama nafas (5)
- Kedalaman inspirasi (5)
- Suara nafas tambahan
(5)
- Dyspnea saat isirahat (5)
- Batuk (5)
- Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
- Auskultasi suara nafas,
catat area yang ventilasinya
menurun atau tidak ada dan
adanya suara tambahan
- Posisikan untuk
meringankan sesak nafas
- Monitor status pernafasan
dan oksigenasi
sebagaimana mestinya
Lakukan penyedotan
melalui endotrakea atau
nasotrakea, sebagaimana
mestinya

Dep.Keperawatan DasarProfesiProdi ProfesiNersSTIKES ICME Jombang 2019/2020

V. IMPLEMENTASI
NO. HARI/ JAM TINDAKAN KEPERAWATAN PARAF
DX TGL
1. 12-10- 11.00
2021 1. Memposisikan klien untuk memaksimalkan
ventilasi
2. mengauskultasi suara napas, catat adanya suara
napas tambahan
3. Memonitor respirasi dan status O2
4. Mencatat pergerakan dada, amati kesimetrisan,
penggunaan otot tambahan , retraksi otot
supraclavicular dan intercostal
5. Memonitor suara napas seperti dengkur
6. Memonitor pola napas : bradipnea, takipnea,
kusmaul, hiperventilasi
7. Memonitor ttv
8. Menjelaskan pada pasien dan keluarga tentang
persiapan tindakan dan tujuan penggunaan alat
tambahan (O2)

VI. EVALUASI
NO. NO. HARI/ JAM EVALUASI PARAF
DX TGL
1. 12-10- 11.00 S : pasien tampak sesak, lemas
2021 O : Nafas berat dan dalam
1. TD : 140/80 mmHg
2. N : 59x/m
3. Spo2 : 85%
4. RR 26 kali/ menit
GCS: 456
Asam Urat : 9.5
A : Sesak nafas
P : lanjutkan intervensi
1. monitor TTV

Dep.Keperawatan DasarProfesiProdi ProfesiNersSTIKES ICME Jombang 2019/2020

 2. kolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian terapi

Dep.Keperawatan DasarProfesiProdi ProfesiNersSTIKES ICME Jombang 2019/2020