LAPORAN PENDAHULUAN

KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN NUTRISI

DISUSUN OLEH :

AINUN DYAH PITALOKA

173210042

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

INSAN CENDEKIA MEDIKA

JOMBANG

2021
 KONSEP DASAR

I. DEFINISI

Nutrisi berasal dari kata nutrients artinya bahan gizi. Nutrisi adalah proses
tersedianya energi dan bahan kimia dari makanan yang penting untuk pembentukan,
pemeliharaan dan penggantian sel tubuh (Sunarsih, 2016).
Nutrient adalah zat organik dan anorganik dalam makanan yang diperlukan tubuh
agar dapat berfungsi untuk pertumbuhan dan perkembangan, aktivitas, mencegah defisiensi,
memeliharan kesehatan dan mencegah penyakit, memelihara fungsi tubuh, kesehatan
jaringan, dan suhu tubuh, meningkatkan kesembuhan, dan membentuk kekebalan (Sunarsih,
2016).
Energi yang didapat dari makanan diukur dalam bentuk kalori (cal) atau kilokalori
(kcal). Kalori adalah jumlah panas yang diperlukan untuk meningkatkan suhu 1 C dari 1 gr
air. Kilokalori adalah jumlah panas yang diperlukan untuk meningkatkan suhu 1 C dari 1 kg
air (Sunarsih, 2016).

II. PENYEBAB ( ETIOLOGI )

a.  Kekurangan nutrisi
1)      Efek dari pengobatan
2)      Mual/ muntah
3)      Gangguan intake makanan
4)      Radiasi/ kemoterapi
5)      Penyakit kronis
6)      Meningkatnya kebutuhan kalori dan kesulitan dalam mencerna kalori akibat
penyakit infeksi atau kanker
7)      Disfagia karena adanya kelainan persarafan
8)      Penurunan absorbsi nutrisi akibat penyakit / intoleransi laktosa
9)      Nafsu makan menurun     ( Wartonah, 2006 dan Alimul, 2006, hlm. 67)
b.  Kelebihan nutrisi
1)      Kelebihan intake
2)      Gaya hidup
3)      Psikologi untuk konsumsi tinggi kalori
4)      Penurunan laju metabolic
5)      Latihan/ aktivitas yang tidak adekuat   (Wartonah, 2006 dan Potter, 2005)
III. Tanda Gejala ( MANIFESTASI)

IV. PATHWAYS
 Malnutrisi Kerusakan saluran pencernaan

Gangguan makanan yang dicerna

Kurangnya nutrisi masuk ke sel

Sel kekurangan nutrisi Perubahan nutrisi kurang dari kebutuan

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan

Lemah Lemas Gangguan aktifitas Berat badan turun

IV. PATOFISIOLOGI

      Abnormalitas saluran gastrointestinal bermacam-macam dan menunjukkan banyak

patologi yang dapat mempengaruhi system organ lain : perdarahan, perforasi, obstruksi,
inflamasi dan kanker. Lesi congenital, inflamasi, infeksi, traumatic dan neoplastik telah
ditemukan pada setiap bagian dan pada setiap sisi sepanjang saluran gastrointestinal. Bagian
dari penyakit organic di mana saluran gastrointestinal dicurigai, terdapat banyak factor
ekstrinsik yang menimbulkan gejala. Stress dan ansietas sering menjadi keluhan utama
berupa indigesti, anoreksia/ gangguan motorik usus, kadang-kadang menimbulkan konstipasi/
diare. Selain itu status kesehatan mental, factor fisik: seperti kelelahan dan
ketidakseimbangan/ perubahan masukan diet yang tiba-tiba dapat mempengaruhi saluran
gastrointestinal sehingga menyebabkan perubahan nutrisi ( Smeltzer, 2012).

V. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

      Pemeriksaan yang biasa dilakukan untuk mengetahui adanya perubahan nutrisi adalah
sebagai berikut :

1.      Kadar total limfosit

2.      Albumin serum
3.      Zat besi
4.      Transferin serum
5.      Kreatinin
6.      Hemoglobin
7.      Hematokrit
 8.      Keseimbangan nitrogen
9.      Tes antigen kulit

      Hasil pemeriksaan laboratorium yang menunjukkan resiko status nutrisi buruk meliputi
penurunan hemoglobin dan hematokrit, penurunan nilai limfosit, penurunan albumin serum <
3.5 gr/dl, dan peningkatan/ penurunan kadar kolesterol ( Mubarak, 2012, hlm. 61).

VI. PENATALAKSANAAN MEDIS

a. Nutrisi enteral
     Metode pemberian makanan alternative untuk memastikan kecukupan nutrisi
meliputi metode enteral (melalui system pencernaan). Nutrisi enteral juga disebut
sebagai nutrisi enteral total (TEN) diberikan apabila klien tidak mampu menelan
makanan atau mengalami gangguan pada saluran pencernaan atas dan transport
makanan ke usus halus terganggu. Pemberian makanan lewat enteral diberikan melalui
slang nasogastrik dan slang pemberian makan berukuran kecil atau melalui slang
gastrostomi atau yeyunostomi.
b. Nutrisi parenteral
     Nutrisi parenteral (PN), juga disebut sebagai nutrisi parenteral total (TPN) atau
hiperalimentasi intravena (IVH), diberikan jika saluran gastrointestinal tidak berfungsi
karena terdapat gangguan dalam kontinuitas fungsinya atau karena kemampuan
penyerapannya terganggu. Nutrisi parenteral diberikan secara intravena seperti melalui
kateter vena sentral ke vena kava superior.
Makanan parenteral adalah larutan dekstrosa, air, lemak, protein, elektrolit, vitamin
dan unsure renik, semuanya ini memberikan semua kalori yang dibutuhkan. Karena
larutan TPN bersifat hipertonik larutan hanya dimasukkan ke vena sentral yang
beraliran tinggi, tempat larutan dilarutkan oleh darah klien. ( Kozier, 2011, hlm.784-
801)

VII. PENATALAKSANAAN KEPERAWATAN

a. Menstimulasi nafsu makan

1)  Berikan makanan yang sudah dikenal yang memang disukai klien yang disesuaikan
dengan kondisi klien
2)  Pilih porsi sedikit sehingga tidak menurunkan nafsu makan klien yang anoreksik
3)  Hindari terapi yang tidak menyenangkan atau tidak nyaman sesaat sebelum atau
setelah makan
4)  Berikan lingkungan rapi dan bersih yang bebas dari penglihatan dan bau yang tidak
enak. Balutan kotor, pispot yang telah dipakai, set irigasi yang tidak tertutup atau
bahkan piring yang sudah dipakai dapat memberikan pengaruh negative pada nafsu
makan
5)  Redakan gejala penyakit yang menekan nafsu makan sebelum waktu makan;
istirahat bila mengalami keletihan
6)  Kurangi stress psikologi
7)  Berikan oral hygiene sebelum makan
 b.  Membantu klien makan
c.   Kolaborasi dengan ahli gizi untuk memberikan diet sesuai dengan kondisi ( Kozier,
2011, hlm.782-783)

VIII. KOMPLIKASI

1. Malnutrisi
Kekurangan zat makanan (nutrisi) ataupun kelebihan (nutrisi)
2. Obesitas
Obesitas merupakan masalah peningkatan berat badan yang mencapai lebih dari 20% berat
badan normal. Status nutrisinya adalah melebihi kebutuhan metabolism karena kelebihan
asupan kalori dan penurunan dalam pengguanaan kalori.
3. Hipertensi
Hipertensi merupakan gangguan nutrisi yang juga disebabkan oleh berbagai masalah
pemenuhan kebutuhan nutrisi seperti penyebab dari adanya obesitas, serta asupan kalsium,
natrium, dan gaya hidup yang berlebihan.
4. Penyakit jantung koroner
Merupakan gangguan nutrisi yangs sering disebabkan oleh adanya peningkatan kolesterol
darah dan merokok. Saat ini, gangguan ini sering dialami karena adanya perilaku atau
gaya hidup yang tidak sehat, obesitas, dan lain-lain.
5. Kanker
Kanker merupakan gangguan kebutuhan nutrisi yang disebabkan oleh pengonsumsian
lemak secara berlebihan.
6. Anoreksia nervosa
Merupakan penurunan berat badan secara mendadak dan berkepanjangan, ditandai dengan
adanya konstipasi, pembengkakan badan, nyeri abdomen, kedinginan, letargi, dan
kelebihan energy. (Alimul, 2016)
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Pendahuluan ini telah disetujui untuk diajukan sebagai tinjauan teoritis kasus
kelolaan individu Stase Keperawatan Dasar Profesi (KDP) dengan gangguan Nutrisidi ruang
Walisongo RSI SAKINAH MOJOKERTO untuk memenuhi tugas individu Program Studi
Profesi Ners STIKES ICME JOMBANG.

Disetujui

Hari :
Tanggal :

Mahasiswa

( Ainun Dyah Pitaloka )

Mengetahui,

Pembimbing Akademik Pembimbing Ruangan

( ) ( )
 Kepala Ruangan

( )
LEMBAR PENGESAHAN

Asuhan Keperawatan ini telah disetujui untuk diajukan sebagai tinjauan teoritis kasus
kelolaan individu Stase Keperawatan Dasar Profesi (KDP) dengan gangguan Nutrisidi ruang
Walisongo RSI SAKINAH MOJOKERTO untuk memenuhi tugas individu Program Studi
Profesi Ners STIKES ICME JOMBANG.

Disetujui

Hari :
Tanggal :

Mahasiswa

( Ainun Dyah Pitaloka )

Mengetahui,

Pembimbing Akademik Pembimbing Ruangan

( ) ( )
Kepala Ruangan

( )

ASUHAN KEPERAWATAN
 PADA PASIEN Ny.D

DENGANDIAGNOSA MEDIS NUTRISI

DI RUANG WALISONGO

DEPARTEMEN

KEPERAWATAN DASAR PROFESI (KDP)

Disusun Oleh:

AINUN DYAH PITALOKA

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
INSAN CENDEKIA MEDIKA
JOMBANG
2021
 PENGALAMAN BELAJAR PROFESI
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
INSAN CENDEKIA MEDIKA JOMBANG
Jl. Kemuning No. 57 A Candimulyo Jombang, Telp. 0321-8494886
Email: stikes.icme@yahoo.com

AsuhanKeperawatan pada pasien Ny. D

DenganDiagnosaMedis Nutrisi
diRuang Walisongo

I. PENGKAJIAN
A. Tanggal Masuk : 04 - 10 - 2021
B. Jam masuk : 10.00
C. Tanggal Pengkajian : 05 - 10 - 2021
D. Jam Pengkajian : 18.30
E. No. RM : 294xxx
F. Identitas
1. Identitas pasien
a. Nama :Ny. D
b. Umur : 56 tahun
c. Jeniskelamin : Perempuan
d. Agama : Islam
e. Pendidikan : Sarjana
f. Pekerjaan : Guru ( PNS )
g. Alamat : Dusun Tamping Rt 02 Rw 01,Desa Mojotampung Bangsal Mojokerto
h. Status Pernikahan : Menikah
2. Penanggung Jawab Pasien
a. Nama :Ny. S
b. Umur : 39 tahun
c. Jeniskelamin : Perempuan
d. Agama : Islam
e. Pendidikan : Sarjana
f. Pekerjaan : Guru
g. Alamat : Dusun Tamping Rt 02, Mojotamping Bangsal
 h. Hub. Dengan PX : Saudara Kandung
G. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Batuk 4 hari, Nafsu makan menurun
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Ny.D mengatakan sebelum masuk Rumah Sakit Ny. D merasakan Nafsu makan
menurun, batuk selama 4 hari, lemas, nyeri sedang di abdomen , lalu pasien di bawa
ke IGD RSI Sakinah pada 4 Oktober 2021 jam 08.35 dan mendapatkan penanganan
tindakan TTV TD : 150/90, S : 36 oC, Nadi : 90x/menit, RR : 24x/menit, nyeri
abdomen skala : 8 diberikan infus Pz. Setela dari IGD Ny. D pindah ke ruang rawat
inap pada 4 Oktober jam 09.00 di ruang Walisongo untuk mendapatkan perawatan
lebih lanjut, saat pengkajian Ny.D Ttampak lemas dan pucat.
3. RiwayatKesehatanDahulu
Ny.D mengatakan belum pernah MRS dan tidak pernah mengalami penyakit seperti
yang dialami sekarang
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
a. Penyakit yang pernah di derita oleh anggota keluarga
Ny. D mengatakan keluarganya tida kada yang pernah menderita penyakit yang
sedang dialami dan tidak pernah mempunyai penyakit keturunan
b. Lingkungan rumah dan komunitas
Ny.D mengatakan lingkungan rumah nyaman, tenang dan rame banyak tetangga
yang ramah
c. Perilaku yang mempengaruhi kesehatan
Ny.D mengatakan ada anggota keluarganya yang kurang menjaga kebersihan
lingkungan sekitar rumah
d. Persepsi keluarga terhadap penyakit
Ny. D mengatakan bahwa yakin dan percaya akan sembuh dan dapat melakukan
aktifitas seperti biasanya bersama kelurga di rumah
H. Genogram 3 generasi

: Laki – laki

: Perempuan

: Pasien

I. Pola Fungsi Kesehatan

1. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
a. Merokok : Jumlah : -Jenis: - Ketergantungan: -
b. Alkohol : Jumlah : - Jenis: - Ketergantungan: -
c. Obat-obatan : Jumlah : - Jenis: - Ketergantungan: -
d. Alergi : Tidak ada alergi
e. Harapan dirawat di RS : Penyakitnya segera sembuh dan bisa pulang
f. Pengetahuan tentang penyakit : Ny.D sekedar mengetahui bahwa saat ini nafsu
makan menurun, nyeri tekan sedang pada abdomen
g. Pengetahuantentangkeamanandankeselamatan : Ny.D mengetahui keamanan dan
keselamatan setelah mendapatkan pengobatan medis dari RS
h. Data lain : tidak ada
2. NutrisidanMetabolik
a. Jenis diet : makanan protein tinggi, menambah kalori, vitamin, mineral atau
suplemen
b. Diet/Pantangan : Mengurangi makanan pedas dan asam
c. Jumlah porsi : sebelum masuk RS 1 piring full, setlah masuk RS ½ piring dengan
nasi tim
d. Nafsu makan : Nafsu makan menurun
e. Kesulitan menelan :Tidak ada kesulitan untuk menelan
f. Jumlah cairan/minum : Sebelum masuk RS 1 hari minum banyak lebih dari 1 liter,
setelah masuk RS ½ liter
g. Jenis cairan : Air Mineral dan Cairan Infus
h. Data lain : Tidak ada
3. Aktivitas dan Latihan
Kemampuanperawatandiri 0 1 2 3 4
Makan/minum 

Mandi 

Toileting 

Berpakaian 

Berpindah 

Mobilisasi di tempattidur& ambulasi ROM 

0: Mandiri 2: Dibantu orang 4: Tergantung total

1: Menggunakan alat bantu 3: Dibantu orang lain danalat
a. Alat bantu : Tidak menggunakan alat bantu
b. Data lain : Tidak ada
4. Tidur dan Istirahat
a. Kebiasaan tidur : Klien sebelum tidur biasanya makan sambil nonton tv
b. Lama tidur: Sebelum masuk RS 7-8 jam, Setelah masuk RS 2-3 jam
c. Masalah tidur : Sebelum masuk RS tidak ada masalah tidur, Setelah masuk RS
tidur berkurang karena merasakan nyeri tekan sedang di abdomen
d. Data lain : Tidak ada
5. Eliminasi
a. Kebiasaan defekasi :
1. Di Rumah : Ny.D mengatakan BAB lancar
2. Di RS : Ny.D mengatakan semenjak masuk rumah sakit BAB kurang lancar
b. Poladefekasi :
1. Di Rumah Ny. D mengatakan pola defekasi sebanyak 2x/hari
2. Di RS Ny.D mengatakan pola defekasi sebanyak 1x/hari
c. Warna feses : feses pasien lunak dan berwarna kuning
d. Kolostomi : tidak ada tindakan pembedahan
e. Kebiasaan miksi :
1. Di Rumah Ny. D mengatakan BAK normal
2. Di RS Ny. D mengatakan BAK kurang normal
3 – 4x/hari sebelum MRS, setelah MRS 1 – 2x/hari
f. Polamiksi :
 1. Di Rumah Ny. D mengatakan pola miksi sebanyak 3 – 4x/hari
2. Di RS Ny. D mengatakan pola miksi sebanyak 1 – 2x/hari
g. Warna urine : Urine berwarna kuning jernih
h. Jumlah urine : 300 mL
i. Data lain : tidak ada
6. Pola PersepsiDiri (Konsep Diri)
a. Harga diri :Ny. D menganggap bahwa dirinya sedang tidak baik – baik saja karena
sakit
b. Peran :Ny. D mengatakan bahwa dirinya mampu menjadi seorang istri, ibu dan
guru
c. Identitasdiri : Ny. D mengatakan bahwa dirinya terlalu baik dan gemuk
d. Ideal diri : Ny. D mengatakan bahwa dirinya ingin menjadi orang yang lebih baik
lagi
e. Penampilan : Bersih, rapi dan wangi
f. Koping : Hubungan baik dengan keluarga, teman dan tetangga
g. Data lain : Tidak ada
7. Peran dan Hubungan Sosial
a. Peran saat ini : Sebagai seorang istri, ibu dan guru
b. Penampilan peran : Bersih, rapi dan wangi
c. Sistem pendukung : Suami, anak, keluarga dan lingkungan
d. Interaksi dengan orang lain : Komunikasi dengan keluarga dan tetangga baik
e. Data lain : tidak ada
8. Seksual dan Reproduksi
a. Frekuensi hubungan seksual : normal
b. Hambatan hubungan seksual : tidak ada hambatan
c. Periode menstruasi : menstruasi tidak beraturan
d. Masalah menstruasi : memasuki perimenopause
e. Data lain : tidak ada
9. Kognitif Perseptual
a. Keadaan mental : Keadaan mental pasien bagus, mampu merespon dengan baik
dan tidak gelisah
b. Berbicara : Pelan dan lancar
c. Kemampuan memahami : Paham dengan apa yang ditanyakan dan menjawab
sesuai dengan pertanyaan
 d. Ansietas : Tidak mengalami ansietas
e. Pendengaran : pendengaran bagus
f. Penglihatan : penglihatan bagus
g. Nyeri : ada nyeri abdomen
h. Data lain : tidak ada
10. Nilai dan Keyakinan
a. Agama yang dianut : Islam
b. Nilai/keyakinan terhadap penyakit : pasti sembuh setelah menjalani perawatan di
RS
c. Data lain : Tidak ada
J. Pengkajian
a. Vital Sign
Tekanan Darah : 140/90 Nadi : 80x/menit
Suhu : 37oC RR :20x/menit
b. Kesadaran : Compos Mentis
GCS : 456
c. Keadaan Umum
a. Status gizi : v Gemuk Normal Kurus
Berat Badan : 85 kg TinggiBadan : 160 cm
b. Sikap : Tenang Gelisah Menahan nyeri
d. Pemeriksaan Fisik
1) Kepala
a. Warna rambut : hitam
b. Kuantitas rambut : rambut rontok
c. Tekstur rambut : halus
d. Kulit kepala : bersih
e. Bentuk kepala : Bentuk kepala simetris dan tidak ada benjolan
f. Data lain : tidak ada
2) Mata
a. Konjungtiva : pucat
b. Sclera : putih
c. Reflek pupil : isokor
d. Bola mata : hitam
e. Data lain : tidak ada
3) Telinga
a. Bentuk telinga : dua telinga kanan dan kiri dengan bentuk normal
b. Kesimetrisan : simetris
c. Pengeluaran cairan : tidak ada
d. Data lain : tidak ada
4) Hidung dan Sinus
a. Bentuk hidung : simetris
b. Warna : sawo matang
c. Data lain : tidak ada
5) Mulut dan tenggorokan
Bibir : bibir simetris, terlihat kering, agak pucat
Mukosa : lembab
Gigi : bersih
Lidah : bersih
Palatum : bersih
Faring : tidak ada faringitis
Data lain : tidak ada
6) Leher
Bentuk : simetris
Warna : sawo matang
Posisitrakea : lurus
Pembesaran tiroid : tidak ada pembesaran tiroid
JVP : normal
Data lain : tidak ada
7) Thorax
 Paru-Paru
a. Bentuk dada: Simetris
b. Frekuensi nafas :20x/menit
c. Kedalaman nafas : dangkal
d. Jenis pernafasan : normal
e. Pola nafas : Teratur
f. Retraksi dada : simetris
g. Irama nafas : normal
h. Ekspansi paru : normal
 i. Vocal fremitus : normal
j. Nyeri : Tidak ada nyeri tekan dan benjolan
k. Batas paru : ics 5
l. Suara nafas : Sonor ( paru kanan dan kiri normal )
m. Suara tambahan : normal
n. Data lain : Tidak ada
 Jantung
a. Ictus cordis : sela iga V
b. Nyeri : tidak ada nyeri tekan
c. Batas jantung : ics 4 – 6 lineal midklavikularis kiri dan batas kanan
jantung linea parasternalis
d. Bunyi jantung : Suara jantung normal
e. Suara tambahan : tidak ada suara tambahan
f. Data lain : tidak ada
8) Abdomen
a. Bentuk perut: simetris
b. Warna kulit : sawo matang
c. Lingkar perut : 95
d. Bising usus :38 x/menit
e. Massa :tidak ditemukan massa
f. Acites : tidak ada odem
g. Nyeri :nyeri tekan pada abdomen skala nyeri (sedang 4)
h. Data lain : tidak ada
9) Genetalia :
a. Kondisi meatus : baik
b. Kelainan skrotum : -
c. Odem vulva : tidak ada odem
d. Kelainan : tidak ada
e. Data lain : tidak ada
10) Ekstremitas
a. Kekuatanotot: Tonus otot melemah
b. Turgor :< 2 detik
c. Odem : Tidak ada odem
d. Nyeri : Tidak ada nyeri tekan
 e. Warnakulit : Sawo Matang
f. Akral : Dingin
g. Sianosis : kulit tidak membiru/ tidak terdapat sianosis
h. Parese : kelemahan otot masih sedang
i. Alat bantu : Tidak memakai alat bantu
j. Data lain : Tidak ada
e. PemeriksaanPenunjang
1. Laboratorium
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
HEMATOLOGI
Leukosit 3.330 3.600 – 11.000/ul
Diff Count : % 64,3 50.0 – 70.0 %
Neutrofil
% Limfosit 18,6 25.0 – 40.0 %
% Monosit 12,3 2.0- 8.0 %
% Eosinofil 4,2 2.0 – 4.0 %
% Basofil 0,6 0.0 – 1.0 %
% IG 2,4 0.0 – 72.0 %
Eritrosit 5,09 3.80 – 5.20
juta/juta/ul
Hemoglobin 15,5 11.7 – 15.5 g/dl
Hematokrit 43,2 35.0 – 47.0%
MCV 84,9 80,0 – 100.0 fl
MCH 30,5 26,0 – 34,0 g/dl
MCHC 35,9 32,0 – 36,0 g/dl
Trombosit 46.000 150.000 –
440.000/ul
DIABETES 7.0 4–6%
HBA 1C
IMMUNOLOGI/
SEROLOGI
IgM DENGUE Negatif Negatif
IgM DENGUE Nrgatif Nrgatif

2. Foto Thorax AP
3. EKG
4. USG
e. TerapiMedik
1. Infus Asering 14 tpm
2. Injeksi Santa 3 x1
3. Injeksi Ranitidin 2 x 1
4. Injeksi Ondan 3 x 4
5. Injeksi Ceftri 2 x 1
6. Injeksi Dexa 2 x ½
7. Curcuma 3 x 1
8. Psidil 3 x 1

1.
 II. ANALISA DATA
NO. DATA ETIOLOGI MASALAH
1. Ds : Asupan makan Ketidakseimbangan
Pasien mengatakan : sedikit nutrisi kurang dari
- Pasein mengatakan mual dan kebutuhan tubuh
muntah 2-3x/hari
- Nafsu makan menurun Tidak nafsu
Dalam sehari hanya 1 kali makan makan

bubur tim ½ porsi kecil

- Minum air mineral ½ liter
Do : Intake tidak
- Keadaan umum : lemah adkuat
- Wajah klien tampak pucat
- Kesadaran : composmentis
- GCS : 4-5-6 Berat badan
- TD : 140/ 90 menurun
- S : 37oC
- N : 82 x/menit
- RR : 20x/menit Ketidakseimbang
- BB sebelum sakit : 85kg , BB an nutrisi
sesudah sakit : 73 kg turun 15%
- Intake makanan : ½ porsi kecil
- Intake minuman : ½ liter
- Kebiasaan defekasi : 2x/hari
sebelum MRS, setelah MRS 1x/hari
- Kebiasaan miksi : 3 – 4x/hari
sebelum MRS, setelah MRS 1 –
2x/hari
- Jumlah urine : 300 ml Kekurangan volume
2. Masukan cairan kurang dari tubuh
makanan /
Ds :
minuman kurang
Pasien mengatakan :
- Ny. D mengatakan hanya minum ½
Terjadi respon
 liter air mineral pada tubuh

Do :
- Keadaan umum : lemah Tekanan osmotic
pada rongga usus
- Urine berwarna kunig jernih meninggi

- Jumlah urine : 300 ml

- GCS : 4-5-6 Peningkatan suhu
- TD : 140/ 90 tubuh

- S : 37oC
- N : 82 x/menit Penurunan urine
- RR : 20x/menit
Kekurangan
volume cairan

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN (SESUAI PRIORITAS)

1. Ketidakseimbangannutrisikurangdarikebutuhantubuh
2. Kekurangan volume cairan kurang dari tubuh
IV. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
NO. DIAGNOSA NOC NIC
KEPERAWATAN
Ketidakseimbangan Label NOC : Label NIC
1. nutrisi kurang dari Status Nutrisi ( 1004 ) Manajemen Nutrisi ( 1100 )
kebutuhan tubuh Kriteriahasil : 1. Tentukan status gizi pasien
Definisi : Asupan Setelah diberikan asuhan dan kemampuan px untuk
nutrisi tidak cukup keperawatan 24 jam memenuhi kebutuhan gizi
untuk memenuhi diharapkan kebutuhan nutrisi 2. Kaji adanya alergi makanan
kebutuhan metabolik klien adekuat 3. Tentukan jumlah kalori dan
Batasan karakteristik Indikator Indiktor jenis nutrisi yang dibutuhkan
: 1 2 3 4 5 untuk memenuhi persyaratan
1. Nyeri abdomen Asupan gizi
2. Kurang minat Gizi 4. Kolaborasi dengan ahli gizi
pada makanan Asupan 5. Atur diet yang diperlukan
3. Penurunan berat Makanan 6. Pastikan diet mencakup
badan dengan Asupan makanan tinggi kandungan
asupan makanan Cairan serat untuk mencegah
Energi konstipasi
tidak adekuat
Hidrasi
4. Membrane 7.Anjurkan pasien untuk
mukosa pucat meningkatkan protein dan
5. Tonus otot vitamin C
menurun Monitor nutrisi ( 1160 )
6. Mengeluh 1. Timbang BB pasien
gangguan sensasi 2. Monitor pertumbuhan dan
rasa perkembangan
7. Mengeluh asupan 2. Monitor adanya penurunan
makanan kurang beratbadan
dari RDA 3. Monitor kecenderungan
(recommended turun dan naiknya BB
daily allowance) 4. Monitor adanya mual
Faktor – faktor yang muntah
berhubungan 5. Monitor diet dan asupan
1. Faktor biologis kalori
2. Faktor ekonomi 6. identifikasi perubahan nafsu
3.Ketidakmampuan makan dan aktivitas akhir –
untuk akhi ini
mengabsorpsi 7. laboratorium lakukan
nutrient pemeriksaan
4.Ketidakmampuan
untuk mencerna
makanan
5. Faktor psikologis
 Kekurangan volume Label NOC : Label NIC :
cairan kurang dari Keseimbangan Cairan (0601) Manajemen Cairan (4120)
tubuh N Indikator Indikator 1. Jaga intake/ asupan
Definisi : Penurunan o 1 2 3 4 5 yang akurat dan catat
cairan intravaskular, 1. Tekanan output
2. interstisial dan atau darah
intraselular. Ini 2. Monitor status hidrasi
2. Keseimb
mengacu pada 3. Monitor hasil
angan
dehidrasi, intake laboratorium
kehilangan cairan dan 4. Monitor TTV
saja tanpa perubahan output 5. Monitor makanan /
kadar natrium dalam 24 cairan yang dikonsumsi
Batasan jam dan hitung asupan
Karakteristik : 3. Turgor
1. Membran kalori harian
kulit
mukosa kering 4. Kelemba
2. Penurunan berat ban
badan tiba – tiba membran
3. Kelemahan mukosa
4. Haus 5. Berat
5. Kulit kering jenis urin
Faktor – faktor yang
berhubungan
1. Hambatan
mengakses
cairan
2. Asupan cairan
kurang
3. Kurang
pengetahuan
tentang
kebutuhan
cairan
V. IMPLEMENTASI
NO. HARI/ JAM TINDAKAN KEPERAWATAN PARAF
DX TGL
1. 5 - 10 - 18.30 1. Melakukan bina hubungan saling percaya pada klien
2021 dan keluarga klien untuk menjalin kerjasama yang baik
dan komunikasi terapeutik. Memperkenalkan diri
kepada pasien dan keluarga, menjelaskan tindakan
yang akandilakukan.
2. Menanyakan-keluhan pasien pada pasien dan
keluarga pasien, apakah pasien mengalami mual
muntah, menganjurkan makan dan minum sering tapi
sedikit
3. Monitor adanya penurunan berat badan Berat badan
sebelum sakit 85kg dan pada saat sakit menjadi 77 kg
4. Memonitor Vital Sign TD : 140/90 S : 37 oC N :
82x/menitRR : 20x/menit
5. Memberikan infus Asering 14 tpm, Santa 3 x 1
Ceftri 2 x 1, Dexa 2 x 1/2 , Curcuma 3 x 1, Ranit 2 x 1,
Ondan 3 x 4

1. Menanyakan keluhan pasien, Pasien

6 - 10 – 11.30
2. 2021 mengatakan tidak nafsu makan
2. Memonitor Vital Sign TD : 123/73 S : 35,7 oC
N : 80 x/menitRR : 20 x/menit
3. Memberikan infus Asering 14 tpm, Santa 3 x 1
Ceftri 2 x 1, Dexa 2 x 1/2 , Curcuma 3 x 1, Ranit 2 x
1, Ondan 3 x 4

3. 7 - 10 - 1. Menanyakan keluhan pasien, Pasien mengatakan

2021 09.00
tidak nafsu makan
2. Memonitor Vital Sign TD : 123/73 S : 35,7 oC N :
80 x/menit RR : 20 x/menit
3. Memberikan infusAsering 14 tpm, Santa 3 x 1
Ceftri 2 x 1, Dexa 2 x 1/2 , Curcuma 3 x 1, Ranit 2 x
 1, Ondan 3 x 4

VI. EVALUASI
NO. NO. HARI/ JAM EVALUASI PARAF
DX TGL
1. 5 - 10 - 18.30 S : Px mengatakan tidak nafsu makan, lemas
2021 O : TD : 140/90 mmhg, Nadi : 82x/menit,
Suhu 37oC, RR : 20x/menit, SpO2: 97%
A : Gangguan Nutrisi
P : intervensi dilanjutkan

S : Px mengatakan minum sehari ½ liter

5 – 10 18. 30
2. – 2021 O : TD : 140/90 mmhg, Nadi : 82x/menit,
Suhu 37oC, RR : 20x/menit, SpO2: 97%
A : Kekurangan volume cairan
P : intervensi dilanjutkan

S : Px mengatakan tidak nafsu makan

6 - 10 –
2021 11.30 O : TD : 123/73 mmhg, Nadi : 80x/menit,
3. Suhu 35,7oC, RR : 20x/menit, GCS 456, SpO2:
3. 98%
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
S : Px mengatakan minum sehari ½ liter
6 – 10 11.30
– 2021 O : TD : 123/73 mmhg, Nadi : 80x/menit,
4. Suhu : 35,7oC,RR : 20/menit,GCS 456,SPO2 :
98%
A : Kekurangan volume cairan
P : Intervensi dilanjutkan

7 – 10 09.00 S : Klien mengatakan sudah lebih baik

– 2021 O : TD : 138/78 mmhg, Nadi : 80x/menit,
5. Suhu 36,0oC, RR : 20x/menit, GCS 456, SpO2:
98%
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dihentikan
09.00
S : Klien mengatakan sudah lebih baik
 7 – 10 - O : TD : 138/78 mmhg, Nadi : 80x/menit,
2021 Suhu 36,0oC, RR : 20x/menit, GCS 456, SpO2:
6. 98%
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dihentikan

DAFTAR PUSTAKA
Alimul, A Aziz, 2006. Pengantar kebutuhan dasar manusia : aplikasi konsep dan
proses   keperawatan. Jakarta : Salemba Medika
Doengoes, Marilynn E. 2000. Rencana asuhan keperawatan. Jakarta : EGC
Kozier, Barbara. 2010. Buku ajar fundamental keperawatan : konsep, proses, dan praktik
edisi 7. Jakarta : EGC
Mubarak, Wahit Iqbal. 2007. Buku ajar kebutuhan dasar manusia : teori dan aplikasi dalam
praktik. Jakarta : EGC
Potter, Patricia A. 2005. Buku ajar fundamental keperawatan. Jakarta :EGC
Wartonah, Tarwoto. 2006.  KDM dan Proses Keperawatan. Jakarta : Salemba Medika

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR PROFESI

 Asuhan Keperawatan pada pasien…………………………
Dengan Diagnosa Keperawatan......................
di Ruang...........................................

IV. PENGKAJIAN
A. Tanggal Masuk :
B. Tanggal Pengkajian :
C. Jam Pengkajian :
D. No.RM :
E. Identitas pasien :
a. Nama :
b. Umur :
c. Jenis kelamin :
d. Agama :
e. Pendidikan :
f. Pekerjaan :
g. Alamat :
h. Status Pernikahan :
F. Penanggung Jawab Pasien
a. Nama :
b. Umur :
c. Jenis kelamin :
d. Agama :
e. Pendidikan :
f. Pekerjaan :
g. Alamat :
h. Hub. Dengan PX :
Riwayat Kesehatan
5. Keluhan utama
….……………………………………………………………………………………………………………………………………
6. Riwayat Kesehatan Sekarang
..............................................................................................................................................
 ..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
7. Riwayat Kesehatan Dahulu
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
8. Riwayat Kesehatan Keluarga
a. Penyakit yang pernah di derita oleh anggota keluarga
….……………………………………………………………………………………..........................................
b. Lingkungan rumah dan komunitas
….……………………………………………………………………………………..........................................
c. Perilaku yang mempengaruhi kesehatan
….……………………………………………………………………………………..........................................
d. Persepsi keluarga terhadap penyakit
….……………………………………………………………………………………..........................................

E. Genogram 3 generasi

A. Pola Fungsi Kesehatan

B. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
a. Merokok :Jumlah :……Jenis:………Ketergantungan:…….…………………….............................
b. Alkohol : Jumlah :……Jenis:………Ketergantungan:…………………..……….............................
c. Obat-obatan:Jumlah :……Jenis:……….Ketergantungan:……………..…………….....................
d. Alergi : …………………………………………………………………………........................................
e. Harapan dirawat di RS :
 ….
………………………………………………………………………………………...........................................
f. Pengetahuan tentang penyakit :………………………………………………………….........................
g. Pengetahuan tentang keamanan dan keselamatan :……………………………………...............
h. Data lain :………………………………………………………………………………......................................
C. Nutrisi dan Metabolik
a. Jenis diet :……………………………………………………………………………….....................................
b. Diet/Pantangan :………………………………………………………………………...................................
c. Jumlah porsi :…………………………………………………………………………......................................
d. Nafsu makan :…………………………………………………………………………..
e. Kesulitan menelan :……………………………………………………………………..
f. Jumlah cairan/minum :……………………………………………………………….…
g. Jenis cairan :…………………………………………………………………………….
h. Data lain : ……………………………………………………………………….…..….
11. Aktivitas dan Latihan
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Berpindah
Mobilisasi di tempat tidur & ambulasi ROM
0: Mandiri 1: Menggunakan alat bantu2: Dibantu orang
3: Dibantu orang lain dan alat 4: Tergantung total
Alat bantu :........................................................................................................................
Data lain :..........................................................................................................................
12. Tidur dan Istirahat :……………………………………………………………………….
f. Kebiasaan tidur :……………………………………………………………………
g. Lama tidur:……………………………………………………………………..
h. Masalah tidur :…………………………………………………..………………….
Data lain :.....................................................................................................................................
13. Eliminasi
Kebiasaan defekasi :.............................................................................................................
Pola defekas:........................................................................................................................
Warna feses :........................................................................................................................
Kolostomi:............................................................................................................................
Kebiasaan miksi:...................................................................................................................
Pola miksi :............................................................................................................................
Warna urine :........................................................................................................................
Jumlah urine :.......................................................................................................................
Data lain :.............................................................................................................................
14. Pola Persepsi Diri (Konsep Diri)
h. Harga diri:………………………………………………………………….……............................................
i. Peran :…………………………………………………………………….….................................................
j. Identitas diri :………………………………………………………………….……......................................
k. Ideal diri………………………………………………………………….……..............................................
l. Penampilan :………………………………………………………………….……........................................
m. Koping:………………………………………………………………….
…….................................................
n. Data lain………………………………………………………………….……..............................................
o. PerandanHubunganSosial: ……………………………………………………..……..............................
15. Sistem Peran
f. Peran saatini :……………………………………………………………….….......................................
g. Penampilan peran : ……………………………………………………………….…..............................
h. Sistem pendukung :……………………………………………………………….…...............................
i. Interaksi dengan orang lain :…………………………………………………………..........................
j. Data lain :……………………………………………………………….…...............................................
16. Seksual dan Reproduksi
a. Frekuensi hubungan seksual :…………………………….……………………………
b. Hambatan hubungan seksual :…………………………………………………………
c. Periode menstruasi :…………………………………………………………….……
d. Masalah menstruasi : …………………………………………………………..……
e. Data lain: ……………..…………………………………………………
17. Kognitif Perseptual
f. Keadaan mental :…………………………………………………….…………..
g. Berbicara :…………………………………………………….…………..
h. Kemampuan memahami :……………………………………..……………….……
i. Ansietas :…………………………………………………….…………..
a. Pendengaran :……. …………………………………………………………
b. Penglihatan :…………………………………………………………….….
c. Nyeri :…………………………………………………………….…
d. Data lain :…………………………………………………………….….
18. Nilai dan Keyakinan :…………………………………………………………….….
a. Agama yang dianut :…………………………………………………………….…
b. Nilai/keyakinan terhadap penyakit :…………………………………………………..
c. Data lain :………..………………………………………………………
K. Pengkajian
i. Vital Sign
Tekanan Darah :........................... Nadi :.............................
Suhu :........................... RR :..............................
Kesadaran :........................................................................
GCS :........................................................................
j. Keadaan Umum
Status gizi : Gemuk Normal Kurus
Berat Badan :........................... Tinggi Badan :..........................
Sikap : Tenang Gelisah Menahan nyeri
k. Pemeriksaan Fisik
11) Kepala
a. Warna rambu :…………………………………………………………………
b. Kuantitas rambut :…………………………………………………………………
c. Tekstur rambut :…………………………………………………………………
d. Kulit kepala :…………………………………………………………………
e. Bentuk kepala :…………………………………………………………………
f. Data lain : ………………………………………………………………..
12) Mata
 g. Konjungtiva :…………………………………………………………………
h. Sclera :…………………………………………………………………
i. Reflek pupil :…………………………………………………………………
j. Bola mata :…………………………………………………………………
k. Data lain : ………………………………………………………………………
13) Telinga
a. Bentuk telinga :………………………………………………………………
b. Kesimetrisan : ………………………………………………………………
c. Pengeluaran cairan :…………………………………………………………………
d. Data lain :…………………………………………………………………
14) Hidung dan Sinus
d. Bentuk hidung :…………………………………………………………………
e. Warna :…………………………………………………………….
f. Data lain :…………………………………………………………….
15) Mulut dan tenggorokan
a. Bibir :………………………………………………………………………………
b. Mukosa :………………………………………………………………………………Gigi :
………………………………………………………………………………
c. Lidah :……………………………………………………………………………….
d. Palatum :………………………………………………………………………………Faring :
………………………………………………………………………………Data lain :
……………………………………………………………………………
16) Leher
a. Bentuk :…………………………………………………………………………
b. Warna :…………………………………………………………………………
c. Posisi trakea :…………………………………………………………………………
d. Pembesaran tiroid ……………………………………………………………………
e. JVP :……………………………………………………………………….…
f. Data lain :…………………………………………………………………………
17) Thorax
 Paru-Paru
a. Bentuk dada:................................................................................................................
 b. Frekuensi nafas :...........................................................................................................
c. Kedalaman nafas :........................................................................................................
d. Jenis pernafasan :.........................................................................................................
e. Pola nafas :...................................................................................................................
f. Retraksi dada :...............................................................................................................
g. Irama nafas :.................................................................................................................
h. Ekspansi paru :...................................................................................
i. Vocal fremitus :...................................................................................
j. Nyeri :..................................................................................................
k. Batas paru :........................................................................................
l. Suara nafas :........................................................................................
m. Suara tambahan :..............................................................................
n. Data lain :...........................................................................................
 Jantung
a. Ictus cordis :.......................................................................................
b. Nyeri :.................................................................................................
c. Batas jantung :....................................................................................
d. Bunyi jantung :...................................................................................
e. Suara tambahan :...............................................................................
f. Data lain :............................................................................................
18) Abdomen
a. Bentuk perut:.....................................................................................
b. Warna kulit :.......................................................................................
c. Lingkar perut......................................................................................
d. Bising usus :........................................................................................
e. Massa :...............................................................................................
f. Acites :.................................................................................................
g. Nyeri :.................................................................................................
h. Data lain :...........................................................................................
19) Genetalia :
a. Kondisi meatus :.................................................................................
b. Kelainan skrotum :.............................................................................
 c. Odem vulva :.......................................................................................
d. Kelainan :............................................................................................
e. Data lain : ..........................................................................................
20) Ekstremitas
a. Kekuatan otot:....................................................................................
b. Turgor :...............................................................................................
c. Odem :................................................................................................
d. Nyeri :.................................................................................................
e. Warna kulit :.......................................................................................
f. Akral :……………………………………………………………………………..................
g. Sianosis :......................................................................................................................
h. Parese :...............................................................................................
i. Alat bantu :..........................................................................................
j. Data lain :............................................................................................
l. Pemeriksaan Penunjang
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
m. Terapi Medik
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
V. ANALISA DATA
NO. DATA ETIOLOGI MASALAH

VI. DIAGNOSA KEPERAWATAN (SESUAI PRIORITAS)

1. ................................................................................................................
2. ................................................................................................................
3. ................................................................................................................
4. ................................................................................................................
5. ................................................................................................................
 IV. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Indeks
No Indikator
1 2 3 4 5
NO DIAGNOSA NOC NIC
KEPERAWATAN (SMART)
Label NOC : Label NIC :

Indikator : Aktifitas
Keperawatan :

V. IMPLEMENTASI
NO. HARI/ JAM TINDAKAN KEPERAWATAN PARAF
DX TGL
VI. EVALUASI
NO NO. HARI/ JAM EVALUASI PARAF
DX TGL