RUJUKAN RUJUKAN

RS. TUJUAN : RS. TUJUAN :

POLI TUJUAN : POLI TUJUAN :

KODE PENYAKIT : KODE PENYAKIT :

TB : TB :

BB : BB :

TD : TD :

SUHU : SUHU :

RESPIRATORY RATE : RESPIRATORY RATE :

HEART RATE : HEART RATE :

LINGKAR PERUT : LINGKAR PERUT :

KELUHAN : KELUHAN :

RIWAYAT ALERGI : RIWAYAT ALERGI :

DIAGNOSA : DIAGNOSA :

KESADARAN KESADARAN :

RUJUKAN RUJUKAN

RS. TUJUAN : RS. TUJUAN :

POLI TUJUAN : POLI TUJUAN :
KODE PENYAKIT : KODE PENYAKIT :
TB : TB :

BB : BB :

TD : TD :

SUHU : SUHU :

RESPIRATORY RATE : RESPIRATORY RATE :

HEART RATE : HEART RATE :

LINGKAR PERUT : LINGKAR PERUT :

KELUHAN : KELUHAN :

RIWAYAT ALERGI : RIWAYAT ALERGI :

DIAGNOSA : DIAGNOSA :

KESADARAN KESADARAN :
KESADARAN : KESADARAN :
RUJUKAN RUJUKAN

RS. TUJUAN : RS. TUJUAN :

POLI TUJUAN : POLI TUJUAN :

KODE PENYAKIT : KODE PENYAKIT :

TB : TB :
BB : BB :

TD : TD :
SUHU : SUHU :

RESPIRATORY RATE : RESPIRATORY RATE :

HEART RATE : HEART RATE :

LINGKAR PERUT : LINGKAR PERUT :
KELUHAN : KELUHAN :

RIWAYAT ALERGI : RIWAYAT ALERGI :

DIAGNOSA : DIAGNOSA :

KESADARAN KESADARAN :

SKBS
Guna Keperluan : :
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Guna Keperluan : :
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Guna Keperluan : Guna Keperluan :

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Guna Keperluan : Guna Keperluan :

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Guna Keperluan : Guna Keperluan :

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Guna Keperluan : Guna Keperluan :

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Guna Keperluan : Guna Keperluan :

TB : TB :

BB : BB :

TD : TD :

GOL. DRH : GOL. DRH :