SEMINAR KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA BY. U DENGAN

“SEPSIS NEONATORUM”
DI RUANG NICU RSUD KABUPATEN INDRAMAYU
Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Praktik Program Profesi Ners
Mata Kuliah Keperawatan Anak

Disusun Oleh :
Kelompok 2
1. Aulia Faturrohman NIM R210415012
2. Ayu Nurmandini NIM R210415013
3. Dina Santika NIM R210415017
4. Endah Ayu Lestari NIM R210415022
5. Fazrin Prawiradinata NIM R210415026
6. Iip Taip NIM R210415031

YAYASAN INDRA HUSADA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes) INDRAMAYU
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
INDRAMAYU
2021
 KATA PENGANTAR

Bismillahhirohmanirrohim,
Dengan mengucap syukur kehadirat Allah SWT yang telah memberikan
Rahmat dan Hidayah-Nya kepada penulis, sehingga penulis dapat menyelesaikan
makalah yang berjudul “Seminar Kasus Asuhan Keperawatan pada By.U dengan
Sepsis Neonatorum di Ruang Neonatal Intensive Care Unit (NICU) RSUD
Kabupaten Indramayu”
Penulis menyadari bahwa penyusunan makalah ini memiliki kekurangan
dan jauh dari kesempurnaan. Untuk itu, diperlukan kritik dan saran yang bersifat
membangun sangat diharapkan dalam rangka perbaikan dan kesempurnaan.
Penulis menyadari bahwa dalam menyelesaikan makalah ini, tidak lepas
dari dorongan dan bantuan berbagai pihak. Untuk itu penulis mengucapkan terima
kasih kepada :
1. Drs. H. Turmin, B.Sc, selaku Ketua Pengurus Yayasan Indra Husada
Indramayu.
2. Muhammad Saefulloh, S.Kep., Ns., M.Kep selaku Ketua STIKes
Indramayu.
3. Wiwin Nur Aeni, S.Kep., Ns., M.Kep selaku Ketua Prodi Profesi Ners
STIKes Indramayu.
4. Seluruh dosen dan staff karyawan STIKes Indramayu.
5. Pembimbing klinik/Clinical Instrukture (CI) RSUD Indramayu
6. Rekan – rekan seperjuangan program studi profesi ners angkatan XV
Makalah ini disusun sebagai syarat untuk memenuhi “Tugas Praktik Belajar
Klinik (PBK) Mata Kuliah Keperawatan Anak”. Dengan harapan dapat
menambah wawasan dan pengetahuan para pembaca sehingga Insya Allah dapat
bermanfaat bagi kita semua.

Indramayu, 28 Oktober 2021

 DAFTAR ISI
Halaman
KATA PENGANTAR.................................................................................... i
DAFTAR ISI .................................................................................................. ii
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang ................................................................................ 1
B. Rumusan Masalah ........................................................................... 2
C. Tujuan Penulisan.............................................................................. 2
D. Manfaat Penulisan............................................................................ 2
BAB II TINJAUAN TEORI
A. Pengertian Sepsis Neonatorum ....................................................... 3
B. Etiologi Sepsis Neonatorum............................................................. 3
C. Patofisiologi Sepsis Neonatorum..................................................... 5
D. Manifestasi Klinis Sepsis Neonatorum............................................ 5
E. Komplikasi Sepsis Neonatorum....................................................... 6
F. Penatalaksanaan Medis Sepsis Neonatorum.................................... 6
G. Pengkajian Pasien Sepsis Neonatorum............................................ 8
H. Pemeriksaan Penunjang Sepsis Neonatorum................................... 9
I. Informasi Tambahan Sepsis Neonatorum........................................ 9
J. Analisa Data..................................................................................... 10
K. Diagnosa Keperawatan Menurut Prioritas....................................... 11
L. Intervensi Keperawatan.................................................................... 12
BAB III ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian .......................................................................................
B. Analisa Data ....................................................................................
C. Diagnosa Keperawatan Menurut Prioritas.......................................
D. Perencanaan/Intervensi Keperawatan..............................................
E. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan........................................
F. Catatan Perkembangan.....................................................................
BAB IV PEMBAHASAN
A. Diagnosa Keperawatan .................................................................
B. Analisa Pengkajian .......................................................................
C. Analisa Diagnosa Keperawatan ....................................................
D. Analisa Tindakan Keperawatan.....................................................
BAB V PENUTUP
A. Simpulan........................................................................................
B. Saran..............................................................................................
DAFTAR PUSTAKA
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Sepsis neonatorum adalah infeksi sistemik oleh sebab masuknya kuman
kedalam tubuh disertai manifestasi klinis yang terjadi pada neonatus. Sepsis
neonatorum merupakan salah satu penyebab tersering pada neonatus untuk
dirawat di rumah sakit dan kematian neonatus baik di negara berkembang maupun
negara maju. Sepsis dapat disebabkan oleh berbagai macam mikroorganisme
seperti bakteri Gram positif maupun negatif, virus, parasit dan jamur. Sepsis
neonatorum dapat dibedakan atas sepsis neonatorum awitan dini pada neonatus
berusia <72 jam, dan awitan lambat pada neonatus berusia >72 jam (Salendu,
2013)
Sepsis neonatorum adalah sindroma klinis dari penyakit sistemik akibat
infeksi selama satu bulan pertama kehidupan yang terjadi pada bayi dalam 28 hari
pertama setelah kelahiran yang disebabkan oleh bakteri, virus, jamur, dan
protozoa (Mochtar, 2011). World Health Organization (WHO) tahun 2015
memperkirakan bahwa 4,5 juta bayi baru lahir dan 1,2 juta anak menderita sepsis
secara global setiap tahun dan 45% kematian neonatus terjadi karena sepsis
neonatorum. Tiga dari sepuluh kematian akibat sepsis neonatal dianggap
disebabkan oleh patogen yang resisten.
Penurunan angka kematian bayi (AKB) merupakan salah satu target dari
MDGs. Kejadian tertinggi di wilayah Afrika yaitu sebesar 60 per 1000 kelahiran
hidup (KH), lima kali lebih tinggi dari kawasan Eropa yaitu 11 per 1000 KH.
Berdasarkan Survei Demografi dan Kesehatan Indonesia (SDKI) tahun 2012,
angka kematian bayi secara nasional sebesar 32 per 1000 KH dan di Provinsi Bali
sebesar 29 per 1000 KH. Angka ini masih lebih tinggi dari target Millenium
Development Goals (MDGs) tahun 2015 sebesar 23 per 1000 KH. Sebesar 42%
kematian neonatus di negara berkembang disebabkan oleh infeksi termasuk sepsis
neonatorum. Insiden sepsis neonatorum masih tinggi di negara berkembang yaitu
1,8-18 per 1000 KH. Insiden di rumah sakit rujukan di Indonesia 1,5%-3,7%
dengan angka kematian sebesar 37,1%-80% (Widayati et al., 2016). Angka
kematian neonatus berdasarkan hasil Survei Demografi Kesehatan Indonesia
(SDKI) tahun 2017 sebanyak 15 per 1000 kelahiran. Didapatkan bahwa sepsis
menempati urutan ke tiga dalam penyebab kematian neonatal dini setelah asfiksia
neonatorum (37%) dan Berat Bayi Baru Lahir dan prematuritas (34%) (Kemenkes
RI, 2017)

B. Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang yang telah diuraikan, maka rumusan masalah
dalam kasus ini adalah sebagai berikut : Bagaimana Asuhan Keperawatan
Neonatus Pada By. U dengan Diagnosa Sepsis Neonatorum di ruang NICU RSUD
Indramayu?

C. Tujuan
1. Tujuan Umum
Untuk mengetahui asuhan keperawatan pada pasien sepsis neonatorum
2. Tujuan Khusus
a. Mampu melakukan pengkajian keperawatan pada pasien dengan sepsis
neonatorum
b. Mampu merumuskan diagnosa keperawatan sesuai dengan prioritas
masalah pada pasien dengan sepsis neonatorum
c. Mampu merumusan perencanaan secara tepat pada pasien dengan sepsis
neonatorum
d. Mampu mendokumentasikan asuhan keperawatan pada pasien Plasenta
sepsis neonatorum

D. Manfaat Penulisan
1. Manfaat Bagi Penulis
 Diharapkan mampu menerapkan asuhan keperawatan pada pasien sepsis
neonatorum agar dapat dilakukan intervensi yang tepat sesuai dengan
keadaan/kondisi pasien.
2. Manfaat Bagi Ilmu Keperawatan
Diharapkan dengan adanya asuhan keperawatan pada pasien sepsis
neonatorum dapat menjadi referensi tambahan dalam mengembangkan keilmuan,
serta sebagai acuan untuk melakukan penelitian dalam penegakkan diagnosa dan
intervensi yang tepat.
3. Manfaat Bagi Institusi
Diharapkan dengan adanyaasuhan keperawatan pada pasien sepsis
neonatorum dapat menjadi informasi tambahan dalam ilmu keperawatan bagi
akademisi dalam mengembangkan keilmuan.
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi Sepsis Neonatorum

Sepsis neonatorum merupakan sindrom klinis yang timbul akibat invasi
mikroorganisme ke dalam aliran darah yang terjadi dalam satu bulan pertama
kehidupan. Sepsis neonatorum dibedakan menjadi sepsis neonatorum onset dini
(SNOD) dan sepsis neonatorum onset lanjut (SNOL), (Mansur, dkk 2013).
Sepsis neonatus adalah sindrom klinis yang dihasilkan dari efek
patofisiologi infeksi bakteri yang sangat parah yang terjadi pada bulan pertama
kehidupan (Mondal. et al, 2012).
Sepsis neonatal adalah sindrom klinik penyakit sistemik, disertai
bakteremia yang terjadi pada bayi dalam satu bulan pertama kehidupan. Sampai
saat ini, sepsis neonatorum merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas
pada bayi baru lahir. Pada bulan pertama kehidupan, infeksi yang terjadi
berhubungan dengan angka kematian yang tinggi, yaitu 13%-15% (Hartanto et
al.,2016).
Dari ketiga definisi diatas dapat disimpulkan bahwa sepsis neonatorum
adalah sindrom klinis berupa infeksi darah yang disebabkan oleh bakteri atau
mikroorganisme yang terjadi pada bayi dalam satu bulan pertama kehidupan.

B. Etiologi Sepsis Neonatorum

1. Mikroorganisme pathogen seperti streptococcus grup B, klebsiela
enterococcus, hemofilus influenza, stafilococcus pneumonia
2. Hambatan penarikan plasenta pada bayi yang premature
3. Kontak langsung selama kelahiran melalui jalan lahir
4. Kontaminasi dengan bayi lain, personal, objek dan lingkungan

C. Patofisiologi Sepsis Neonatorum

Hambatan penarikan plasenta pada bayi yang premature menyebabkan
bayi mudah terserang virus, bakteri, jamur dan infeksi parasit. Normalnya
substansi immune, utamanya Ig G didapatkan dari system maternal dan dibawa
kejaringan fetal selama gestasi pada minggu terakhir untuk memberikan imunitas
pasif bagi bayi baru lahir terhadap agen infeksi.
Mekanisme pertahanan neonatus selanjutnya menghambat complement
yang lebih rendah, disfungsi monosit dan sirkulasi monosit dan leukosit menurun
jumlah dan fungsinya tidak efesien. Sepsis pada periode neonatal dapat diperoleh
pada masa melalui plasenta yang berasal dari aliran darah maternal dan selama
ingesti atau aspirasi yang dipengaruhi oleh cairan amnion. Pada waktu lahir,
infeksi dapat terjadi dari kontak langsung dengan jaringan maternal selama
perjalanan kelahiran. Agent infeksi umumnya E. coli yang mungkin terdapat
dalam vagina yang berasal dari kontaminasi fekal. Candida albicans, virus
herpeks, streptococcus hemolitik adalah mikroorganisme lain yang dapat
menyebabkan infeksi pada neonatus yang mendiami vagina.
Bayi berisiko infeksi terhadap dirinya sendiri karena dekatnya umbilical ke
perineum. Invasi bakteri dapat terjadi melalui tempat ujung umbilical misalnya
kulit, membrane mukosa dan lain-lain. Infeksi post natal diperoleh dari
kontaminasi yang berasal dari bayi lain, personal atau objek dalam lingkungan.
Mesin suction, sebagian besar alat respirasi atau indwelling vena dan kateter
arteri. Mikroorganisme dapat ditransmisi secara personal dari organ ke orang lain
dengan kebersihan tangan yang buruk.
 D. WOC (Web of Caution) Sepsis Neonatorum
E.
Hambatan penarikan Kontak langsung Aliran darah dari Kontaminasi dengan bayi lain,
plasenta padaF.
bayi selama kelahiran pada maternal ke neonatus personal, objek dalam
prematur jalan lahir lingkungan

Transmisi antibody-
plasenta terganggu SEPSIS Septikemia & Viremia
NEONATORUM

Ig A dan Ig M tidak dapat Vasodilatasi pembuluh Pelepasan Proses inflamasi Melepaskan

ditransfer ke neonatus darah mediator interleukin I dan
kimia prostaglandin 2

Peningkatan
Penurunan immunitas permeabilitas Perubahan set point pada
pada neonatus pembuluh darah hipotalamus bagian
anterior

Peningkatan volume plasma

Risiko Tinggi Infeksi Evaporasi meningkat Peningkatan suhu
tubuh
Penurunan volume
sirkulasi
Hipertermia
Penurunan perfusi
jaringan
Perubahan status kesehatan
Dehidrasi/kehilangan cairan
Defisit Volume Cairan

Kesiapan meningkatkan Anak dihospitalisasi

koping keluarga

E. Manifestasi Klinis Sepsis Neonatorum

1. Hipotermia atau hipertermia, tampak tidak sehat, malas minum, letargi
(keadaan kesedaran menurun seperti tidur)
2. Distensi abdomen, anorexia, muntah, diare dan hepatomegaly
3. Apneu, dispneu, takipneu, retraksi dinding dada, napas cuping hidung,
merintih dan sianosis
 4. Pucat, kulit lembab, hipotensi, takikardi atau bradikardi
5. Ikterus, splenomegali, ptekie dan purpura

F. Klasifikasi Sepsis Neonatorum

Berdasarkan umur dan onset / waktu timbulnya gejala-gejala, sepsis
neonatorum dibagi menjadi dua:
1. Early onset sepsis neonatal / sepsis awitan awal dengan ciri-ciri:
a) Umur saat onset → mulai lahir sampai 7 hari
b) Penyebab → organisme dari saluran genital ibu
c) Organisme → grup B Streptococcus, Escherichia coli, Listeria non-
typik, Haemophilus influezae dan enterococcus.
d) Klinis → melibatkan multisistem organ (resiko tinggi terjadi
pneumoni)
e) Mortalitas → mortalitas tinggi (15-45%).
2. Late onset sepsis neonatal / sepsis awitan lanjut dengan ciri-ciri:
a) Umur saat onset → 7 hari sampai 30 hari
b) Penyebab → selain dari saluran genital ibu atau peralatan
c) Organisme → Staphylococcus coagulase-negatif, Staphylococcus
aureus, Pseudomonas, Grup B Streptococcus, Escherichia coli, dan Listeria
d) Klinis → biasanya melibatkan organ lokal/fokal (resiko tinggi terjadi
meningitis)
e) Mortalitas → mortalitas rendah ( 10-20%)

G. Komplikasi Sepsis Neonatorum

1. Meningitis
2. Henti jantung
3. Henti Napas

H. Penatalaksanaan Medis Sepsis Neonatorum

1. Supportif
 a) Monitoring cairan, elektrolit dan glukosa. Bila terjadi SIADH
(Sindrom of In Appronate Anti Diuretik Hormon) maka perlu dilakaukan
pembatasan cairan
b) Awasi adanya hiperbilirubinemia, lakukan transfusi tukar bila perlu
c) Pertimbangkan pemberian nutrisi parenteral bila pasien tidak dapat
menerima nutrisi enteral
2. Kausatif
a) Antibiotika diberikan sebelum kuman penyebab ditemukan. Biasanya
dengan pemberian ampicillin atau gentamisin selama 7 – 10 hari dan sering kali
diberikan melalui IVFD
b) Terapi oksigen untuk mengatasi distress pernapasan dan cyanosis
c) Transfusi yang baru dengan leukosit polimorfonuklear dari donor
adult

I. Pengkajian Pasien Sepsis Neonatorum

Data Dasar Pengkajian Pasien
1. Aktifitas/Istirahat : Malaise
2. Sirkulasi : Tekanan darah normal/sedikit dibawa jangkauan normal
(selama hasil curah jantung tetap meningkat), Denyut perifer kuat, cepat,
tachycardia ekstrim (syok). Suara jantung disritmia, Kulit hangat kering, pucat,
lembab, burik (vasokonstriksi) atau barcahaya (vasodilatasi)
3. Eliminasi : Diare
4. Makanan & Cairan : Anorexia, mual dan muntah, penurunan berat
badan, penurunan massa otot, penurunan haluaran, konsentasi urin; perkembangan
kearah oliguria dan anuria
5. Neurosensori : Gelisah, penurunan tingkat kesdaran
6. Ketidaknyamanan : Kejang abdominal, urtikaria
7. Pernapasan : Takipneu dengan penurunan kedalaman pernapasan,
suhu umumnya meningkat, (37,95o C atau lebih), menggigil

J. Pemeriksaan Penunjang Sepsis Neonatorum

 Bila sindrom klinis mengarah kesepsis perlu dilakukan evaluasi sepsis
secara menyeluruh. Hal ini termasuk biakan darah, lumbal, analisis dan kultur urin
serta foto dada. Diagnosis sepsis ditegakkan dengan dengan ditemukannya kuman
pada biakan darah. Pada pemeriksaan darah tepi dapat ditemukan neutropenia
(penurunan sel darah putih neutropil). Adanya peningkatan C-reaktif protein
memperkuat dugaan sepsis.

K. Informasi Tambahan Sepsis Neonatorum

Terapi yang diberikan
Manajemen awal pengobatan adalah untuk mempertahankan jalan nafas
dan memberikan resusitasi cairan yang adekuat. Pada pasien dengan gangguan
hemodinamika atau pernafasan, bantuan pernafasan seperti oksigen supplemental
(jika diperlukan dapat dilakukan intubasi endotrakeal dan ventilasi mekanis)
merupakan prioritas utama.

L. Analisa Data
Data senjang Masalah
Etiologi
(Ds dan Do) Keperawatan
DS : Etiologi sepsis (hambatan Perfusi Perifer
- Parastesia penarikan plasenta pada bayi, Tidak Efektif
- Nyeri ekstremitas kontak langsung selama kelahiran (D.0009)
pada jalan lahir, aliran darah dari
DO : maternal ke neonatus,
- Pengisian kapiler >3 kontaminasi)
detik 
Sepsis neonatorum
- Nadi perifer

menurun Proses inflamasi
- Akral teraba dingin 
- Warna kuit pucat Pelepasan meditasi kimia
- Turgor kulit 
menurun Vasodilatasi pembuluh darah
- Edema 
- Penyembuhan luka Peningkatan permeabilitas
pembuluh darah
lambat

- Bruit femoral Peningkatan vuktal plasma

 Data senjang Masalah
Etiologi
(Ds dan Do) Keperawatan
Penurunan penurunan sirkulasi

Penurunan perfusi jaringan

Dx. Perfusi perifer tidak efektif
DS : Etiologi sepsis (hambatan
- Dyspnea penarikan plasenta pada bayi,
- Pusing kontak langsung selama kelahiran
- Penglihatan kabur pada jalan lahir, aliran darah dari
maternal ke neonatus,
kontaminasi)
DO :
- PCO2 
Sepsis neonatorum
meningkat/menurun

- PO2 menurun Proses inflamasi
- Takikardia 
- pH arteri meningkat/ Pelepasan mediator kimia
Gangguan
menurun 
Pertukaran Gas
- Bunyi nafas Vasodilatasi pembuluh darah
(D.0003)
tambahan 
- Sianosis Peningkatan permeabilitas
pembuluh darah

Peningkatan sirkulasi plasma

Penurunan fungsi jaringa

Perubahan membrane alveolar-
kapiler

Dx. Gangguan pertukaran gas
DS : - Etiologi sepsis (Hambatan Hipertermia
penarikan plasenta pada bayi, (D.0130)
DO : kontak langsung selama kelahiran
- Suhu tubuh diatas pada jalan lahir, aliran darah dari
nilai normal maternal ke neonatus,
- Kulit merah kontaminasi)
- Kejang 
Sepsis neonatorum
- Takipnea

- Takikardia Septikemia dan viremia
- Kulit tampak hangat 
Melepaskan interlekuin 1 dan
 Data senjang Masalah
Etiologi
(Ds dan Do) Keperawatan
prostaglandin 2

Perubahan set point pada
hipotalamus bagian anterior

Peningkatan suhu tubuh

Dx. Hipertermia
DS : Etiologi sepsis (hambatan
- Merasa lemah penarikan plasenta pada bayi,
- Mengeluh haus kontak langsung selama kelahiran
DO : pada jalan lahir, aliran darah dari
- Frekuensi nadi maternal ke neonatus,
kontaminasi)
meningkat

- Nadi teraba lemah
Sepsis neonatorum
- Tekanan darah 
menurun Melepaskan sirkulasi dan
- Tekanan nadi prostaglandin
menyempit  Hipovolemia
- Turgor kulit Perubahan set point pada (D.0033)
menurun hipotalamus bagian anterior
- Membrane mukosa 
Pengingkatan suhu tubuh
kering

- Hematokrit Evaporasi meningkat
meningkat 
- Pengisian vena Dehidrasi / kehilangan cairan
menurun 
- Konstruksi urin Dx. Defisit volume cairan /
meningkat Hipovolemi
- BB turun
DS : Etiologi sepsis (hambatan Kesiapan
- Anggota keluarga penarikan plasenta pada bayi, Peningkatan
menetapkan tujuan kontak langsung selama kelahiran Koping Keluarga
untuk meningkatkan pada jalan lahir, aliran darah dari (D.0090)
maternal ke neonatus,
gaya hidup sehat
kontaminasi)
- Anggota keluarga

menetapkan sasaran Sepsis neonatorum
untuk meningkatkan 
kesehatan Septikemia dan viremia
- Anggota keluarga 
 Data senjang Masalah
Etiologi
(Ds dan Do) Keperawatan
mengidentifikasi Melepaskan interlekuin 1 dan
pengalaman yang prostaglandin 2
mengoptimalkan 
kesejahteraan Perubahan set point pada
hipotalamus bagian anterior
- Anggota keluarga

berupaya Peningkatan suhu tubuh
menjelaskan dampak 
krisis terhadap Hipertermia
perkembangan 
- Anggota keluarga Perubahan status kesehatan
mengungkapkan 
minat dalam Anak hospitalisasi
membuat kontak 
Dx. Kesiapan peningkatan koping
dengan oranglain keluarga
yang mengalami
situasi yang sama

DO : -
Faktor resiko : Etiologi sepsis (Hambatan
- Penyakit kronis penarikan plasenta pada bayi,
- Efek prosedur kontak langsung selama kelahiran
invasif pada jalan lahir, aliran darah dari
maternal ke neonatus,
- Malnutrisi
kontaminasi)
- Peningkatan paparan

organisme patogen Sepsis neonatorum
lingkungan  Resiko Infeksi
- Ketidakadekuatan Transisi antibody plasenta (D.0142)
pertahanan tubuh terganggu
primer dan sekunder 
Ig A dan Ig M tidak dapat
ditransfer ke neonates

Penurunan imunitas pada neonates

Dx. Resiko infeksi

M. Diagnosa Keperawatan Menurut Prioitas

1. Gangguan pertukaran gas b.d. ketidakseimbangan ventilasi-perfusi,
perubahan membrane alveolar-kapiler d.d. dyspnea, pusing, penglihatan kabur,
PCO2 meningkat/menurun, PO2 menurun, takikardia, pH arteri meningkat/
menurun, bunyi nafas tambahan, sianosis
2. Perfusi perifer tidak efektif b.d. hiperglikemia, penurunan konsentrasi
hemoglobin d.d. parastesia, nyeri ekstremitas, pengisian kapiler >3 detik, nadi
perifer menurun, akral teraba dingin, warna kuit pucat, turgor kulit menurun,
edema, penyembuhan luka lambat, bruit femoral
3. Hipovolemia b.d. kegagalan mekanisme regulasi, evaporasi d.d.
merasa lemah, mengeluh haus, frekuensi nadi meningkat, nadi teraba lemah,
tekanan darah menurun, tekanan nadi menyempit, turgor kulit menurun,
membrane mukosa kering, hematokrit meningkat, pengisian vena menurun,
konstruksi urin meningkat, BB turun
4. Hipertermia b.d. proses penyakit, penggunaan inkubator d.d suhu
tubuh diatas nilai normal, kulit merah, kejang, takipnea, takikardia, kulit tampak
hangat
5. Kesiapan meningkatkan koping keluarga d.d. anggota keluarga
menetapkan sasaran untuk meningkatkan kesehatan, anggota keluarga berupaya
menjelaskan dampak krisis terhadap perkembangan
6. Resiko infeksi d.d. penyakit kronis, efek prosedur invasif, malnutrisi,
peningkatan paparan organisme patogen lingkungan, ketidakadekuatan pertahanan
tubuh primer dan sekunder

7. Intervensi / Perencanaan Keperawatan

No. Dx Perencanaan Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan Rasional
Kep
1 Setelah dilakukan tindakan Terapi Oksigen
Gangguan keperawatan selama 3x24 jam O : Monitor aliran R / Untuk
pertukaran gangguan pertukaran gas oksigen secara periodik memantau
gas teratasi dengan kriteria hasil : dan pastikan fentilasi pemberian
(D.0003) Indikator IR ER yang diberikan cukup oksigen.
- Tingkat 3 5 N : Bersihkan sekret R / Agar tidak
kesadaran periksa mulut, hidung ada secret pada
No. Dx Perencanaan Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan Rasional
Kep
- Dispnea 3 5 dan trakea jalan napas.
- Bunyi nafas 3 5 E : Ajarkan pasien dan R / Agar ketika
tambahan keluarga cara dirumah pasien/
- Sianosis 3 5 menggunakan oksigen keluarga dapat
- PCO2 3 5 dirumah menggunakan
- PO2 3 5 O2
- pH arteri 3 5 K : Kolaborasi penentuan R / Agar
dosis oksigen oksigen yang
diberikan sesuai
kebutuhan
2 Setelah dilakukan tindakan Perawatan Sirkulasi
Perfusi keperawatan selama 3x24 jam O : Periksa sirkulasi R / Untuk
perifer perfusi perifer tidak efektif (mis. nadi, edema, suhu) mengetahui
tidak teratasi dengan kriteria hasil : kondisi sirkulasi
efektif Indikator IR ER pasien.
(D.0009) - Denyut nadi 3 5 N : Hindari pemasangan R / Untuk
perifer infus atau pengambilan menghindari
- Warna kulit 3 5 darah di area masalah lain
pucat keterbatasan perfusi pada pasien.
- Akral 3 5 E : Informasikan tanda R / Untuk
- Turgor kulit 3 5 dan gejala darurat yang memantau
- Kelemahan 3 5 harus dilaporkan keadaan pasien.
otot K:-

3 Setelah dilakukan tindakan Manajemen

Hipo- keperawatan selama 3x24 jam Hipovolemia
volemia hipovolemia teratasi dengan O : Monitor intake dan R / Untuk
(D.0023) kriteria hasil : output cairan memantau
Indikator IR ER intake output
 No. Dx Perencanaan Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan Rasional
Kep
- Output urin 3 5 cairan.
- Membrane 3 5 N : Hitung kebutuhan R / Untuk
mukosa cairan mengetahui
- Intake cairan 3 5 keb.cairan
- Oliguria 3 5 E : Anjurkan R / Agar pasien
- BB 3 5 menghindari perubahan tidak merubah
posisi mendadak posisi
mendadak
K : Kolaborasi R / Untuk
pemberian cairan IV memantau
isotonik pemberian
intake cairan.
4 Setelah dilakukan tindakan Manajemen
Hiper- keperawatan selama 3x24 jam Hipertermia R / Untuk
termia hipertermia teratasi dengan O : Monitor suhu tubuh memantau
(D.0120) kriteria hasil : hipertermi
Indikator IR ER R/ Agar suhu
- Kulit merah 3 5 N : Sediakan lingkungan tubuh pasien
- Kejang 3 5 yang dingin kembali normal
- Suhu tubuh 3 5 R / Agar pasien
- Suhu kulit 3 5 E : Anjurkan tirah baring bedrest
- Pucat 3 5 R / Agar
K : Kolaborasi kebutuhan
pemberian cairan dan cairan terpenuhi
elektrolit intravena. dan suhu tubuh
menurun.
5 Setelah dilakukan tindakan Dukungan Koping
Kesiapan keperawatan selama 3x24 jam Keluarga
peningka- koping keluarga meningkat O : Identifikasi respon R/ Untuk
tan koping dengan kriteria hasil : emosional terhadap mengetahui
No. Dx Perencanaan Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan Rasional
Kep
keluarga Indikator IR ER kondisi saat ini respon keluarga
(D.0090) - Kekhawatiran 3 5 N : Berikan kesempatan R/ Agar
tentang berkunjung bagi anggota keluarga
anggota keluarga mengetahui
keluarga kondisi pasien
- Komitmen 3 5 E : Informasikan R/ Agar
pada kemajuan pasien secara keluarha
perawatan/ berkala mengetahui
pengobatan kondisi pasien
- Komunikasi 3 5 K : Rujuk untuk terapi R/ Agar koping
antara anggota keluarga, jika perlu keluarga
keluarga meningkat
6 Setelah dilakukan tindakan Pencegahan Infeksi
Resiko keperawatan selama 3x24 jam O : Monitor tanda dan R/ Untuk
infeksi tidak terjadi infeksi dengan gejala infeksi local dan mengetahui
(D.0142) kriteria hasil : sistemik tanda gejala
Indikator IR ER infeksi
- Demam 3 5 N : Pertahankan teknik R/ Untuk
- Kemerahan 3 5 aseptic pada pasien mencegah
- Nyeri 3 5 beresiko tinggi infeksi lanjutan
- Bengkak 3 5 E : Jelaskan tanda dan R/ Agar
- Kadar sel 3 5 gejala infeksi keluarga
darah putih mengetahui
infeksi
K : Kolaborasi R/ Untuk
pemberian imuniasasi, pencegahan
jika perlu infeksi

DAFTAR PUSTAKA
Mondal, S.K., Nag, D.R., Bandyopadhyay, R., Chakraborty, D., Sinha., 2012.
Neonatal sepsis; Role of a battery of immunohematological tests in early
diagnosis. Int. J. Appl. Basic Med. Res. 2, doi:10.4103/2229516X.96808.
Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI) 2016. Definisi dan Indikator
Diagnostik Edisi 1. PPNI. Jakarta selatan.
Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI) 2019. Definisi dan Kriteria
Keperawatan Edisi 1 Cetakan II. PPNI. Jakarta Selatan.
Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SLKI) 2018. Definisi dan Tindakan
Keperawatan Edisi 1 Cetakan II. PPNI. Jakarta Selatan.
 BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
FORMAT PENGKAJIAN NEONATUS
IDENTITAS PASIEN
IDENTITAS ORANG TUA

Ayah Ibu
Nomor RM : 153396
Nama : By. U
Tempat, Tanggal Lahir : Indramayu, 8 Oktober 2021
Jenis Kelamin : L/P
Alamat : Karanganyar, Pasekan
Tanggal Masuk RS : 8 Oktober 2021
Tanggal Pengkajian : 18 Oktober 2021 Jam : 17.30

Diagnosis Medis : Premature, BBLR, HMD RDS,

Asfiksia, Sepsis Neonatorum,
Neonatal Seizure

Nama : Tn. A Ny. U

Usia : 45 tahun 48 tahun
Agama : Islam Islam
Pendidikan : SD SD
Pekerjaan : Petani IRT
Kewarganegaraan : Indonesia Indonesia
Suku : Jawa Jawa
Alamat : Karanganyar, Pasekan Karanganyar, Pasekan
No Telp : 087876148377 -
Keluhan Utama

Hipertermia

Riwayat Penyakit Sekarang

Bayi lahir tanggal 08 Oktober 2021 pukul 08.00, bayi lahir di rumah (kejebolan), saat lahir bayi tidak
menangis, usia kehamilan 30 minggu dengan berat lahir 1800 gram. Pada tanggal 18 Oktober 2021 dilakukan
pengkajian pasien mengalami hipertermia (suhu 38℃), RR 48 x/menit, SPO 2 99% dan HR 147x/menit.
Pasien memiliki riwayat kejang, saat ini pasien sering terkejut, pasien tampak lemah, pucat, sianosis pada
bibir, sklera ikterik dan banyak lebam kebiruan pada tangan dan kaki.

KEADAAN BAYI SAAT LAHIR

Lahir tanggal : 8 Oktober 2021 Jam 08.00
Jenis Kelamin : £ Laki-laki
 Perempuan
 Kelahiran tunggal
£ Kelahiran kembar atau multipel
Kondisi saat lahir Hidup
£ Mati £ Sebelum persalinan
£ Dalam persalinan
 Sebab kematian .......................................................

Penilaian bayi dengan APGAR SCORE

Tanda 0 1 2 Jumlah Nilai

Frekuensi Jantung £ Tidak ada £ kurang dari 100 £ lebih dari 100 1 menit pertama :…...
Usaha napas £ Tidak ada £ Lambat £ Menangis kuat
Tonus otot £ Lumpuh £ Ekstremitas fleksi sedikit £ Gerakan aktif 5 menit pertama :…...

Refleks £ Tidak bereaksi £ Gerakan sedikit £ Reaksi melawan 10 menit pertama :…...
Warna £ Biru atau pucat £ Tubuh kemerahan, tangan £ Kemerahan
dan kaki biru 15 menit pertama :…...

IMD ( Inisiasi Menyusu Dini )

£ Ya  Tidak

1. Status Nutrisi dan Cairan

Status Nutrisi
BB: 1800 gr , PB: 41 cm , LK: 27 cm , LLA: 8 cm , LP: - cm , LD: 28 cm
Jumlah kebutuhan nutrisi
198 kkal

Jenis diet:

Kebutuhan kalori sesuai BB sekarang = 110 - 140 Kkal/KgBB/hari x 1,8 Kg = 198/24 kkal/hari = 8,25
kkal/jam

Total ml susu ( ml ) x kkal/ml 5 x 110

Kalori enteral = =¿ =¿
BB ( kg ) 1,8
36 ml x 0,67 kkal/ml
= kkal/KgBB/hari
1,2 kg

Usia Gestasi = 30 minggu

Usia Kronologis = 10 hari

Jenis nutrisi
 ASI  Susu formula  Kombinasi ASI dan susu formula HMF  Nasi
 TIM  Bubur
Cara pemberian nutrisi
 Menyusui langsung  OGT/NGT  Gelas/cup feeder  Botol
Masalah pemberian makan
…………………………………………………………………………………………
Status Cairan

Kebutuhan cairan harian

Jumlah: 160 cc/kgBB/hari x 1,8 Kg = 216 ml/hari= 9 ml/jam
Minum: Jenis: susu formula
Jumlah:

IVFD: N5 D10 12 tpm mikro

Jenis

2. Status Eliminasi
Buang Air Besar
melalui anus  melalui stoma; Frekuensi……………………..kali
Karakteristik feses
Warna : Hijau Konsistensi: Lembek  Darah  Lendir  Dempul Lain-Lain
Buang Air Kecil
 Spontan  Kateter  Cytostomi ; Warna urine…………………….
IWL
ml/kgBB/hari
Diuresis

Total Output

Balance cairan
± intake : 229,8 – 125 (output) = ±101,8
Keluhan BAK
Tidak ada

3. Aktivitas dan Istirahat

1. Istirahat dan Tidur
Tidur siang : 8 jam/hari Pertanyaan kebiasaan tidur anak Ya Tidak
Tidur malam : 14 Setiap hari anak mulai tidur pada waktu yang sama 
jam/hari, Anak dapat tertidur dalam waktu 20 menit 
2. Pergerakan: pergerakan Anak akan terbangun bila ditinggalkan orangtua 
bayi aktif Anak mengigau saat tidur 
Berhenti nafas saat tidur 
1. Kepala Anak Bentuk
merasa segar
kepalasaat
: bangun tidur
 Normocephali  Mikrocephali   Makrocephali
Keadaan rambut:
Bentuk wajah :
Lainnya
Mata Bentuk :  Simetris  Asimetris Sklera ikterik:  Tidak 
Ya
Konjungtiva:  Anemis  Merah muda
Kelopak mata  Cekung  Normal  edema
Refleks cahaya:  Tidak  Ada
Lainnya:………………………………………………………………………………
Telinga  Simetris  Asimetris  Sekret
Lainnya:………………………………………………………………………………
Hidung Bentuk: Simetris  Asimetris Kelainan lain:
…………………………….….
Mukus:  Ya  Tidak
 Pernafasan cuping hidung:  Ya  Tidak
Lainnya:……………………………………………………………………………….
Mulut Tidak ada kelainan  Bibir Sumbing  Stomatitis
Mukosa Bibir: Kering  Lembab
Lainnya:………………………………………………………………………………
Leher Pembesaran Kelenjar Tiroid:  Ya  Tidak
Pembesaran Jugularis Vena Pressure:  Ya  Tidak
Tonsil:  Normal  Kemerahan  Pembesaran
Lainnya: …………………………………………………………………………….

2. Dada dan Paru-paru 1. Inspeksi

Bentuk :  Normal  Pigeon Chest  Barel Chest  Turner Chest
Pergerakan dinding dada:  Simetris  Asimetris
Retraksi:  Ya  Tidak
Respirasi:  Spontan tanpa alat bantu  Dengan alat bantu CPAP PEEP : 7 FiO2: 50 %
2. Palpasi: Focal Fremitus: Simetris  Asimetris
3. Perkusi  Sonor  Hipersonor  Dullness
4. Auskultasi  Vesikuler  Ronkhi  Wheezing
3. Jantung 1. Inspeksi: Iktus cordis : ..................................................
2. Palpasi: Thrill: .............................................................
3. Auskultasi:  BJ 1 & BJ 2 Normal  Murmur  Gallop
4. Perkusi:

4. Abdomen 1. Inpeksi
Tali Pusat:  Basah Kering Berbau Warna Keluaran Cairan
Distensi Abdomen :  Ya  Tidak
Bentuk: simetris
Hepatomegali  Ya  Tidak Spelenomegali  Ya Tidak,  Lainnya
2. Auskultasi : Bising usus = 13 x/menit
3. Palpasi
Supel  Ya  Tidak
Hepatomegali :  Ya  Tidak; Spleenomegali :  Ya  Tidak
Teraba Masa :  Ya  Tidak Turgor Kulit :  Lambat  Cepat
4. Perkusi:  Tympani  Hypertimpani
5. Ekstremitas dan Pergerakan:  Bebas  Terbatas ;
Muskuloskeletal Kelainan tulang  Ya  Tidak, Jika kelainan, sebutkan.......
Spina bifida Normal Abnormal, sebutkan
Tonus otot: 5
Kekuatan otot: 5

Kelainan lainnya:  Ya  Tidak, Sebutkan:................

6. Kulit dan kuku
Warna Kulit  Pink  Pucat  Kuning  Mottled  kulit tipis nampak pembuluh darah
Sianosis  Tidak  Ya, Lokasi………………………
Ptekie  Tidak  Ya, Lokasi………………………
Kemerahan  Tidak  Ya, Lokasi………………………
Tanda lahir  Tidak  Ya, Lokasi………………………
Turgor kulit  Elastis  Tidak elastis
Edema  Tidak  Ada, Lokasi………………………
CRT 4 detik
Skor risiko trauma kulit Tidak ada

Luka

Beri tanda (arsir) pada lokasi luka Karakteristik luka: Tidak ada luka
 Tidak ada

Penilaian Ikterus
Neonatorum dengan Kramer

Derajat Ikterik:
5/5

7. Anus dan Genitalia Anomalirectal: Ya, Tidak

Kebersihan:  Bersih  Kurang Bersih
Laki-Laki / Perempuan (coret yang bukan pilihan)
 Normal  Abnormalitas lain, Sebutkan..................................
Anus ……………………………..
Defekasi
 Melalui anus
Frekuensi 1x sehari
Konsistensi lembek
£ Stoma …………………..............

Karakteristik Feses £ Hijau

£ Terdapat darah
 Cair
£ Dempul
£ Lain-lain ..................
Urin  Spontan
£ Kateter urin
£ Cystostomy
Kelainan  Tidak ada
£ Ada,sebutkan ………………….
Diuresis 6 ml/jam

Kebersihan Diri
Mandi Frekuensi : ..........x/hari, Mandiri : _____ Dibantu : _____ (tidak mandi)
Sikat Gigi Frekuensi : ..........x/hari, Mandiri : _____ Dibantu : _____ (tidak sikat gigi)
Keramas Frekuensi : ..........x/hari, Mandiri : _____ Dibantu : _____ (tidak keramas)

1. Konsep diri : Tidak terkaji

2. Dampak Hospitalisasi
Anak:  Cemas  Takut  Sedih
Orangtua: :  Cemas  Takut  Sedih  Merasa bersalah
3. Perkembangan Personal:

1. Pengasuh
 Ayah  Ibu  Nenek  Orang Lain  Pengasuh lain
2. Hubungan dengan pengasuh
 Dukungan
 Harmonis  Tidak harmonis
 Sibling  Keluarga Lain  Teman sebaya
3. Keterlibatan Orangtua Saat Anak Dirawat

 Merawat  Menggendong  Berkunjung

 Berbicara  Mendongeng/bercerita
4. Perkembangan sosial:
Peran dalam keluarga:
Keterlibatan anak dalam kegiatan masyarakat
………………………………………………………………………….
..................................................................................................................
..................................................................................................................

Lingkungan Internal
Riwayat Kehamilan Ibu
1. Prenatal
Usia Ibu saaat hamil :  < 20 tahun 20-35 tahun >35 tahun
(tidak terkaji)
Persepsi kehamilan :  Kehamilan direncanakan  Kehamilan tidak direncanakan
Antenatal Care :  Tidak  Ya, apabila Ya, jumlah kunjungan.........................
Kenaikan BB selama Kehamilan: .....................................Kg
Konsumsi obat selama kehamilan:......................................
Riwayat injury selama kehamilan:  Tidak Jatuh Kecelakaan Lainnya.........
Komplikasi selama kehamilan:  Tidak  Ya
Riwayat hospitalisasi :  Tidak  Ya
Pemeriksaan penunjang kehamilan:  Tidak Ya: ( Rubella Hepatitis CMV GO
Herpes HIV Lainnya)
Hari pertama haid terakhir ........................................... Taksiran Partus ....................................
Penyakit-penyakit selama hamil £ Anemia £ Penyakit jantung
£ Hipertensi £ Tuberkulosis
£ Diabetes £ Sifilis
£ Lain-lain .............................

2. Intranatal
Riwayat kehamilan:  Spontan  SC  Dengan alat bantu...................................
Usia kelahiran: 30 minggu Penolong Persalinan: bidan
Komplikasi: tidak terkaji
3. Postnatal
Pertumbuhan bayi saat lahir: BBL 1800 .gram, PB: 41.cm, LK: 27 .cm, LP: 28 .cm, LD:8 .cm
APGAR Score.......................
Balard Score.........................
Kebutuhan alat bantu:  Inkubator Oksigen Suction Vetilator
LainnyKelainan Kongenital: 
 RIWAYAT KELAHIRAN YANG LALU
Tanggal/
Jenis Komplikasi Lain –
N Tahun Penyakit Jenis
Kela BBL Keadaan Bayi Kehamilan/ Lain
o. Kelahira Waktu Hamil Persalinan
min Persalinan
n

Ekst Forceps
Ekst Vacum
Anak Hidup

Perdarahan
Lahir mati

Hipertensi

Sungsang
Eklampsi
Lain-lain

Lain-lain

Lain-lain
Diabetes

Spontan
Abortus

Jantung
28 Hari

Infeksi
1 Hari

Sifilis
Riwayat Obsetri sebelumnya (Tidak terkaji)

KPD
CPD

SC
 
Riwayat Penyakit Terdahulu
1. Penyakit yang pernah dialami  Tidak  Ya……………………………
Penatalaksanaan yang dilakukan …………………………………………….....
2. Riwayat Hospitalisasi  Tidak  Ya,
…………………………………………………………………
3. Riwayat Operasi  Tidak  Ya,
…………………………………………………………………
4. Riwayat1Penggunaan obat    ……  Tidak  Ya, Jika ya:
      Jenis
    obat……………………………………..
                                     
gr
 ……. Respon terhadap pengobatan…………………
2           Tidak
        Ya……………………………
                               
5. Riwayat Injury/kecelakaan .gr
 …….
6. Riwayat3Alergi                  Ya,  Jika
  Tidak   ya:
                           
.g  Makanan  Obat  Udara  Debu  Lainnya………………
 …….
4                                                  
Down Score: .gr
 …….
Nilai
5     0 .g
         1              2   
          skor
       
Frekuensi  < 60 x/menit  60 – 80 x/menit-  80 x/menit 1
nafas
Retraksi  Tidak ada  Retraksi ringan -  Retraksi berat 1
Sianosis  Tidak ada  Hilang dengan  Menetap dengan 1
O2- O2
Air entry  Ada -  Menurun  Tidak terdengar 1
(udara masuk)
Merintih  Tidak ada  Terdengar dengan  Terdengar tanpa 1
stetoskop- alat bantu
Total skor 6
Skor < 4 : gangguan pernapasan ringan
Skor 4-5 : gangguan pernapasan sedang
Skor ≥ 6 : gangguan pernapasan berat (peme
iksaan AGD harus dilakukan)
Riwayat Imunisasi
 BCG  Lainnya :……………………………….
 DPT1  DPT2  DPT3
 Hepatitis1  Hep2  Hep3  Hep4
 Polio1  Polio2  Polio3  Polio4
 Campak

Mekonium:  Ya  Tidak

ALERGI DAN REAKSI

Alergi: Ya Tidak Tidak Tahu
Bila Ya:
Alergi Obat, sebutkan…………………………………………….
Reaksi…………………………………….
Alergi makanan, sebutkan………………………………………..
Reaksi…………………………………….
Alergi lainnya,
sebutkan………………………………………….Reaksi………………………………………
Klip Tanda Alergi dipasang (warna merah)
 Diberitahukan ke dokter atau farmasis (apoteker) atau dietisien (coret salah satu): Ya,
pukul……………
Tidak
Lingkungan Eksternal
Perseptual
0
Cahaya/penerangan :  baik  cukup  kurang Suhu Ruangan : C
Kondisi Lingkungan: bersih ………………………………………………………………………………..
Suhu incubator: 29,5 0C
Resiko Jatuh:  ya  tidak
Resiko Infeksi tular:  ya  tidak

Operasional
1. Kebersihan lingkungan
Baik
2. Jarak antar incubator/ tempat tidur

3. Penggunaan warmer bersama

………………………………………………………………………………
Konseptual

1. Riwayat penyakit keluarga

……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
2. Kebiasaan/keyakinan keluarga yang mempengaruhi kesehatan
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
3. Pengetahuan keluarga terhadap penyakit
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Respon Fight or Flight

1. GCS dan Tanda-tanda vital

GCS E: ..3.......M: ..5..... V: ..4..... TD : mmHg Suhu: 38,0 °C
Kesadaran  Compos Mentis  Somnolen  N : 48 x/menit Suhu Inkubator: 29,5 °C
Soporo Koma P : 147 x/menit SpO2: 99%
 Sopor  Apatis  Koma

2. Pemeriksaan Laboratorium
Darah rutin
- Leukosit : 7.700/µ (Normal)
- Eritrosit : 5.6 10^6/µ (Normal)
- Haemoglobin : 18.1 g/dl (Normal)
- Hematokrit : 54.2% (Normal)
- Trombosit : 66.000 (Menurun)
- MCU : 97 Fl (Normal)
- MCH : 12,2 pg (Normal)
- MCHC : 33.4 g/dl (Normal)
- RDW : 12,5% ( Menurun)
Fungsi hati
- Albumin : 3.28 g/d (Normal)
- Bilirubin total : 7.35 (Normal)
- Dilirubin direct : 3.69 ,g/dl (Meningkat)
- Bilirubin indirect : 3.66 mg/dl (Meningkat)

3. Pengkajian risiko infeksi

Penggunaan peralatan medis:  Tidak  Ya  NGT/OGT,  IVFD, dipasang di...kaki.....
 Ventilator,  Neonatal CPAP  Oksigen, Jenis:.........................., jumlah:.................l/menit
Respon Inflamasi
1. Kemerahan
2. Bengkak
3. Panas
4. Bau
5. Pengeluaran
6. Penurunan fungsi
 Tidak,  Ada, lokasi ……………………………….
 Tidak,  Ada, lokasi …tangan dan kaki…………………………….
 Tidak,  Ada, lokasi ……………………………….
 Tidak,  Ada, lokasi ……………………………….
 Tidak,  Ada, lokasi ……………………………….
 Tidak,  Ada, lokasi ……………………………….
Respon Stres

1. Nyeri
Skala nyeri :
Penilaian nyeri
……………………
Instrumen Neonatal Infant Pain Scale (NIPS)
Ekspresi wajah
Lokasi :
0 : Otot relaks Wajah tenang, ekspresi netral () ………………………...
1 : Meringis Otot wajah tegang, alis berkerut (ekspresi wajah negative) Frekuensi :
Tangisan …………………….
0 : Tidak menangis Tenang, tidak menangis Durasi :
1 : Merengek Mengerang lemah, intermiten () ………………………...
2 : Menangis keras Menangis kencang, melengking terus menerus Interpretasi skor skala nyeri NIPS
(catatan : menangis tanpa suara diberi skor bila bayi diintubasi) :
Pola napas - Skor 0 Tidak perlu intervensi
0 : Relaks Bernapas biasa - Skor 1-3 Intervensi non-
1 : Perubahan napas Tarikan ireguler, lebih cepat dibanding biasa, menahan napas, farmakologis
tersedak () - Skor 4-5 Terapi analgetik non-
Tungkai
0 : Relaks Tidak ada kekuatan otot, gerakan tungkai biasa ()
1 :Fleksi/ekstensi Tegang kaku
LenganV
0 : Relaks Tidak ada kekuatan otot, gerakan tungkai biasa
1 : Fleksi/ekstensi Tegang kaku
Tingkat kesadaran
0 : Tidur/bangun Tenang tidur lelap atau bangun ()
1 : Gelisah Sadarataugelisah
Keterangan:
1-2: Tidak nyeri sampai nyeri
ringan
2-3: Nyeri ringan sampai sedang
>4: nyeri berat

Refleks

 Bisep  Trisep Patella  Achilles  Kernig sign  Brudzinki

 Doll’s eyes Gag Sallowing Sucking Rooting Moro Palmar  Perez 
Galand Plantar Walking Tonic neck
Terapi Medikasi
- Impenem : 2x100 mg (IV)
- Amikasin : 2x20 mg (IV)
- Omeprazole : 2x2,5 mg (IV)
 - Vit K : 1,1 mg (IV)
- Paracetamol : 4x20 mg (IV)
- Dobutamin : 75 mg + 50 cc NaCl – 1 cc/ jam (Syring Pump)
- Eritromisin : 4x 25 mg
- Interlac : 2x1
- Asam Urso : 3x25
- TC : 3x25
Diagnosa Keperawatan

- Gangguan pertukaran gas

- Hipertermia
- Perfusi perifer tidak efektif
- Ikhterik

Tanggal,................................................
Pukul ........................
Perawat Yang Mengkaji

(................kelompok 2...........)
Nama Perawat + Tanda Tangan

B. Analisa Data
Tgl, Jam Data Penyebab / Masalah TTD & Nama
Etiologi
Senjang Keperawatan jelas
(DS dan
DO)
18/10/ DS : - Etiologi sepsis Bersihan Jalan Kelompok 2
(hambatan Nafas
2021 DO :
penarikan (D.0001)
- Pasien tampak plasenta pada
bayi, kontak
sesak nafas
langsung selama
- RR 48x/menit, kelahiran pada
jalan lahir, aliran
SPO2 99%,
darah dari
HR maternal ke
neonatus,
147x/menit
kontaminasi
- Terdapat 
Sepsis
retraksi
neonatorum
dinding dada 
Tgl, Jam Data Penyebab / Masalah TTD & Nama
Etiologi
Senjang Keperawatan jelas
(DS dan
DO)
- Terdengar Proses inflamasi

suara ronkhi
Proses peradangan
- Bibir sianosis, 
kulit pucat, Akumulasi sekret

pasien gelisah Bersihan jalan
- Pola nafas nafas
abnormal
(apneu
periodik)
- Terpasang
CPAP PEEP 7
FiO2 50%
18/10/ DS : - Etiologi sepsis Hipertermia Kelompok 2
2021 (Hambatan (D.0130)
DO :
penarikan
- Kulit pasien plasenta pada
bayi, kontak
teraba hangat
langsung selama
- Suhu tubuh kelahiran pada
jalan lahir, aliran
38,0℃
darah dari
- Suhu maternal ke
neonatus,
inkubator
kontaminasi
29,5℃ 
Sepsis
- Pasien
neonatorum
memiliki 
riwayat kejang Seplikemia dan
viremia
(neonatal 
seizure)) Melepaskan
interlekuin 1 dan
prostaglandin 2

Tgl, Jam Data Penyebab / Masalah TTD & Nama
Etiologi
Senjang Keperawatan jelas
(DS dan
DO)
Perubahan set
point pada
hipotalamus
bagian anterior

Peningkatan suhu
tubuh

Hipertermia
18/10/ DS : - Etiologi sepsis Perfusi perifer Kelompok 2
2021 (Hambatan tidak efektif
DO :
penarikan (D.0009)
- CRT 4 detik plasenta pada
bayi, kontak
- Akral teraba
langsung selama
dingin kelahiran pada
jalan lahir, aliran
- Warna kulit
darah dari
pucat, bibir maternal ke
neonatus,
sianosis
kontaminasi
- Turgor kulit 
Sepsis
menurun
neonatorum
(tidak 
elastis) Proses inflamasi

- Banyak Pelepasan
kebiruan di mediator kimia

daerah Vasodilatasi
tangan dan pembuluh darah

kaki (bekas Peningkatan
infus) permeabilitas
pembuluh darah

Peningkatan
volume plasma
dan sirkulasi
 Tgl, Jam Data Penyebab / Masalah TTD & Nama
Etiologi
Senjang Keperawatan jelas
(DS dan
DO)

Penurunan perfusi
jaringan

Perfusi perifer
tidak efektif
18/10/ 2021 DS : - Etiologi sepsis Ikterik neonatus Kelompok 2
(Hambatan (D.0024)
DO :
penarikan
- Sklera tampak plasenta pada
bayi, kontak
ikterik
langsung selama
- Kulit tubuh kelahiran pada
jalan lahir, aliran
bagian tangan
darah dari
dan kaki maternal ke
neonatus,
tampak
kontaminasi
ikterik/kuning 
Sepsis
- Penilaian
neonatorum
ikterus 
neonatorum Transmisi
antibody plasenta
dengan kramer terganggu
2/5 
Ig A dan Ig M
- Nilai hasil lab tidak dapat
bilirubin direct ditransfer ke
neonatus
3, 69 
(meningkat) Penurunan
imunitas pada
dan bilirubin neonatus
indirect 3,66 
Ikterik neonatus

C. Diagnosa Keperawatan Menurut Prioritas

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d. hipereksresi jalan nafas, spasme
jalan nafas d.d. pasien tampak sesak nafas, RR 48x/menit, SPO 2 99%, HR
147x/menit, terdapat retraksi dinding dada, terdengar suara ronkhi, bibir sianosis,
kulit pucat, pasien gelisah, pola nafas berubah (apnea periodik), terpasang CPAP
PEEP 7 FiO2 50%
2. Perfusi perifer tidak efektif b.d. penurunan aliran arteri dan/atau vena
d.d. CRT > 3 detik, akral dingin, warna kulit pucat, bibir sianosis, turgor kulit
menurun (tidak elastis), banyak kebiruan di daerah tangan dan kaki (bekas infus)
3. Hipertermia b.d. proses penyakit d.d. kulit pasien teraba hangat, suhu
tubuh 38,0℃, suhu inkubator 29,5℃, pasien memiliki riwayat kejang (neonatal
seizure)
4. Ikterik neonatus b.d. pola makan tidak ditetapkan dengan baik,
kesulitan transisi ke kehidupan ekstra uterin d.d. sklera tampak ikterik, kulit tubuh
bagian tangan dan kaki tampak ikterik, nilai hasil lab bilirubin direct 3, 69
(meningkat) dan bilirubin indirect 3,
D. Intervensi Keperawatan
 Perencanaan Keperawatan TTD &
Tgl, Jam No. Dx Kep
Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan Rasional Nama Jelas
18/10/21 1 Setelah dilakukan tindakan Manajemen Jalan Nafas
19.00 Bersihan keperawatan selama 3x24 O : Monitor pola nafas R/ Untuk memantau
WIB Jalan Nafas jam bersihan jalan nafas (frekuensi, kedalaman, usaha kondisi pernafasan
(D.0003) tidak efektif teratasi dengan nafas) pasien
kriteria hasil : N : Lakukan penghisapan R/ Untuk
Indikator IR ER lendir kurang dari 15 detik membersihkan lendir
Produksi 3 5 pada jalan nafas
sputum
E : Ajarkan mengubah posisi R/ Agar pasien Kelompok 2
Ronkhi 3 5
Dipsnea 3 5 secara mandiri berada pada posisi
Sianosis 3 5 nyaman untuk
Gelisah 3 5 bernafas
K : Kolaborasi pemberian
Pola nafas 3 5
bronkodilator, jika perlu R/ Untuk membuka
jalan nafas

18/10/21 2 Setelah dilakukan tindakan Perawatan Sirkulasi Kelompok 2

19.05 Perfusi keperawatan selama 3x24 O : Periksa sirkulasi (mis. R/ Untuk mengetahui
WIB Perifer jam perfusi perifer kembali nadi perifer, CRT, warna, kondisi sirkulasi
Tidak efektif dengan kriteria hasil : suhu) pasien
Efektif Indikator IR ER N : Hindari pemasangan R/ Untuk
(D.0009) Warna kulit 3 5 infus atau pengambilan menghindari
pucat darah diarea keterlambatan pembengkakan atau
Pengisian 3 5 perfusi masalah lain pada
kapiler pasien
Akral 3 5
Turgor kulit 3 5 R/ Untuk memantau
Denyut nadi 4 5 E : Informasikan tindakan
kedaan pasien
perifer geja darurat yang harus
dilaporkan
K:-
18/10/21 3 Manajemen Hipertermia
Setelah dilakukan tindakan
19.10 Hipertermia O : Monitor suhu tubuh R/ Memantau
keperawatan selama 3x24
WIB (D.0130) hipertermia
jam hipertermia teratasi
N : Atur suhu inkubator R/ Agar suhu tubuh
dengan kriteria hasil :
sesuai kebutuhan pasien kembali
Indikator IR ER
Suhu tubuh 3 5 normal
Akrosianosis 4 5
E : Sediakan lingkungan R/ Agar suhu tubuh Kelompok 2
Kutis 4 5
yang dingin dengan bayi normal
memorata
Kadar glukosa 4 5 menggunakan pakaian yang
darah tipis R/ Agar kebutuhan
Kejang 3 5
Kulit merah 3 5 K : Kolaborasi pemberian caiarn terpenuhi dan
cairan elektrolit intravena suhu tubuh menurun
dan obat antipiretik
18/10/21 4 Fototerapi Neonatus Kelompok 2
Setelah dilakukan tindakan
19.15 Ikterik O : Monitor ikterik pada R/ Untuk memantau
keperawatan selama 3x24
WIB neonatus sklera dan kulit bayi ikterik pada bayi
jam ikterik neonatus teratasi
(D.0024) N : Biarkan tubuh bayi R/ Untuk
dengan kriteria hasil :
terpapar sinar fototerapi menghilangkan
Indikator IR ER
Berat badan 3 5 secara berkelanjutan ikterik pada bayi
Mukosa
E : Anjurkan ibu menyusui R/ Untuk memenuhi
kuning
Kulit kuning sesring mungkin/sesuai kebutuhan cairan
Sklera kuning kebutuhan bayi
Prematuritas
K : Kolaborasi pemeriksaan
darah vena bilirubin direct R/ Untuk mengetahui
dan indirect nilai lab bilirubin
 E. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

TTD & Evaluasi TTD &

No. Dx Implementasi Tgl,
Tgl, Jam Nama Keperawa Nama
Kep Keperawatan Jam
Jelas tan Jelas
1 18/10/21 1) Memonitor Kelomp 18/10/ S:- Kelomp
Bersihan 19.20 WIB pola nafas ok 2 21 O : Pasien ok 2
Jalan (frekuensi, tampak
Nafas kedalaman, sesak,
Tidak usaha nafas) terdapat
Efektif R : Pasien retraksi
(D.0001) tampak sesak, dinding
terdapat dada, pola
retraksi nafas
dinding dada, abnormal
pola nafas kadang
abnormal apneu
kadang apneu (apneu
(apneu periodik),
periodik), bibir
 TTD & Evaluasi TTD &
No. Dx Implementasi Tgl,
Tgl, Jam Nama Keperawa Nama
Kep Keperawatan Jam
Jelas tan Jelas
bibir sianosis, sianosis,
terdengar suara
ronkhi, RR ronkhi
34x/menit, berkurang
SPO2 99% setelah
2) Melakukan disuction,
penghisapan RR
lendir kurang 43x/menit,
dari 15 detik SPO2 99%
R : Pasien A:
dilakukan Masalah
suction belum
3) Mengajarkan teratasi
mengubah P:
posisi secara Pertahanka
mandiri n
R : Pasien masih intervensi
 TTD & Evaluasi TTD &
No. Dx Implementasi Tgl,
Tgl, Jam Nama Keperawa Nama
Kep Keperawatan Jam
Jelas tan Jelas
dibantu saat
mengubah
posisi
4) Mengkolabora
sikan
pemberian
bronkodilator,
jika perlu
R : Pasien sudah
diberi obat

2 18/10/2021 1) Memeriksa Kelomp 18/10/ S:- Kelomp

Perfusi 19.30 sirkulasi (mis. ok 2 21 O : CRT 4 ok 2
Perifer nadi perifer, detik, akral
Tidak CRT, warna, teraba
Efektif suhu) dingin,
(D.0009) R : Nadi pasien warna kulit
 TTD & Evaluasi TTD &
No. Dx Implementasi Tgl,
Tgl, Jam Nama Keperawa Nama
Kep Keperawatan Jam
Jelas tan Jelas
teraba kuat, pucat,
CRT 4 detik, bibir
warna pucat, sianosis,
suhu tubuh turgor kulit
meningkat menurun
(hipertermia) (tidak
2) Menghindari elastis),
pemasangan banyak
infus atau kebiruan
pengambilan pada
darah diarea tangan dan
keterlambatan kaki kanan
perfusi A:
R : Pasien Masalah
dipasang infus teratasi
pada kaki P:
kanan, banyak Pertahanka
 TTD & Evaluasi TTD &
No. Dx Implementasi Tgl,
Tgl, Jam Nama Keperawa Nama
Kep Keperawatan Jam
Jelas tan Jelas
bekas kebiruan n
pada tangan intervensi
kanan dan kaki
kanan
3) Menginformas
ikan tindakan
geja darurat
yang harus
dilaporkan
R : Pasien harus
selalu dipantau
kondisinya
3 18/10/21 1) Memonitor Kelomp 18/10/ S:- Kelomp
Hiperter 19.40 suhu tubuh ok 2 21 O : Kulit ok 2
mia R : Kulit pasien teraba
(D.0130) teraba hangat, hangat,
suhu 37,8℃ suhu
 TTD & Evaluasi TTD &
No. Dx Implementasi Tgl,
Tgl, Jam Nama Keperawa Nama
Kep Keperawatan Jam
Jelas tan Jelas
2) Megatur suhu 37,7℃,
inkubator suhu
sesuai incubator
kebutuhan diturunkan
R : Suhu 0,5℃
inkubator A:
diturunkan Masalah
0,5℃, jadi belum
suhu teratasi
inkubator29,0 P:
℃ Hentikan
3) Menyediakan intervensi
lingkungan
yang dingin
dengan
menggunakan
pakaian yang
 TTD & Evaluasi TTD &
No. Dx Implementasi Tgl,
Tgl, Jam Nama Keperawa Nama
Kep Keperawatan Jam
Jelas tan Jelas
tipis
R : Pasien tidak
memakai baju,
hanya pakai
pampers saja
4) Mengkolabora
sikan
pemberian
cairan
elektrolit
intravena dan
obat antipiretik
R : Pasien sudah
diberi cairan
IV dan
paracetamol
4 18/10/21 1) Memonitor Kelomp 18/10/ S:- Kelomp
 TTD & Evaluasi TTD &
No. Dx Implementasi Tgl,
Tgl, Jam Nama Keperawa Nama
Kep Keperawatan Jam
Jelas tan Jelas
Ikterik 19.50 WIB ikterik pada ok 2 21 O : Sklera ok 2
Neonatu sklera dan tampak
s kulit bayi kuning.
(D.0024) R : Sklera bayi Wajah
ikterik, wajah; tangan
tangan; kaki kaki
tampak ikterik tampak
2) Membiarkan kuning
tubuh bayi A:
terpapar sinar Masalah
fototerapi belum
secara teratasi
berkelanjutan P:
R : Pasien sudah Pertahanka
diberi blue n
light saat di intervensi
ruang
 TTD & Evaluasi TTD &
No. Dx Implementasi Tgl,
Tgl, Jam Nama Keperawa Nama
Kep Keperawatan Jam
Jelas tan Jelas
perinatologi
3) Menganjurkan
ibu menyusui
sesring
mungkin/sesua
i kebutuhan
R : Pasien
menyusui
menggunakan
susu formula
dan melalui
OGT
4) Mengkolabora
sikan
pemeriksaan
darah vena
bilirubin direct
 TTD & Evaluasi TTD &
No. Dx Implementasi Tgl,
Tgl, Jam Nama Keperawa Nama
Kep Keperawatan Jam
Jelas tan Jelas
dan indirect
R : Pada
pemeriksaan
laboratorium
tanggal
15/10/2021
didapatkan
hasil : bilirubin
direct 3,69
mg/dL
(meningkat),
bilirubin
indirect 3,66
mg/dL
 TTD/ Nama
No. Dx Kep Tgl/ Jam Catatan Perkembangan
Jelas
1 19/10/2021 S:-
Bersihan Jalan 09.00 WIB O : Pasien tampak lemas, pola nafas abnormal kadang apneu (apneu
Nafas Tidak – 14.00 periodik), bibir tampak sianosis, terdengar suara ronkhi, TTV : RR
Efektif WIB 41x/menit, SPO2 96%, nadi 170 xmenit, suhu 37,8℃
(D.0001) A : Masalah belum teratasi
P : Pertahankan intervensi
I:
- Memonitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha nafas)
R : Pasien tampak sesak, terdapat retraksi dinding dada, pola Kelompok 2
nafas abnormal kadang apneu (apneu periodik), bibir sianosis,
terdengar ronkhi, RR 41x/menit, SPO2 96%
E:
- S:-
- O : Pasien tampak masih sesak, usaha nafas menurun
- A : Masalah belum teratasi
- P : Pertahankan intervensi
R:-
15.00 WIB S:-
O : Pasien tampak lemas, pola nafas abnormal kadang apneu (apneu
periodik), bibir tampak sianosis, terdengar suara ronkhi, TTV : RR
41x/menit, SPO2 96%, nadi 170 xmenit, suhu 37,8℃
A : Masalah belum teratasi
P : Pertahankan intervensi
I:
- Memonitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha nafas)
R : Pasien tampak sesak, terdapat retraksi dinding dada, pola
nafas abnormal kadang apneu (apneu periodik), bibir sianosis,
terdengar ronkhi, RR 41x/menit, SPO2 96%
E:
- S:-
- O : Pasien tampak masih sesak, usaha nafas menurun
- A : Masalah belum teratasi
- P : Pertahankan intervensi
R:-
21.00 WIB S:-
– 07.00 O : Pasien tampak lemas, pola nafas abnormal kadang apneu (apneu
WIB periodik), bibir tampak sianosis, terdengar suara ronkhi, TTV : RR
41x/menit, SPO2 96%, nadi 170 xmenit, suhu 37,8℃
A : Masalah belum teratasi
P : Pertahankan intervensi
I:
- Memonitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha nafas)
R : Pasien tampak sesak, terdapat retraksi dinding dada, pola
nafas abnormal kadang apneu (apneu periodik), bibir sianosis,
terdengar ronkhi, RR 41x/menit, SPO2 96%
- Mengkolaborasikan pemeriksaan GDS
R: GDS = 117 mg/dl
- Mengkolaborasikan pemberian suction
R: Sekretnya keluar

E:
- S:-
- O : Pasien tampak masih sesak, usaha nafas menurun
- A : Masalah belum teratasi
- P : Pertahankan intervensi
R:-
 2 19/10/2021 S:-
Perfusi Perifer 15.15 WIB O : CRT > 3 detik, akral teraba dingin, kulit pucat, bibir sianosis
Tidak Efektif A : Masalah belum teratasi
(D.0009) P : Pertahankan intervensi
I:
- Memeriksa sirkulasi (nadi perifer, CRT, akral, warna, suhu)
R : Akral dingin, kulit pucat, bibir sianosis, CRT > 3 detik
Kelompok 2
E:
- S:-
- O : CRT > 3 detik, akral teraba dingin, kulit pucat, bibir
sianosis, suhu tubuh pasien masih hangat 37,8℃
- A : Masalah belum teratasi
- P : Pertahankan intervensi
R:-
3 19/10/2021 S:- Kelompok 2
Hipertermia 15.30 WIB O : Kulit teraba hangat, suhu tubuh 37,8℃
(D.0130) A : Masalah belum teratasi
P : Pertahankan intervensi
I:
- Memonitor suhu tubuh
 R : Suhu tubuh masih meningkat, 37.8℃
- Mengkolaborasikan pemberian cairan intravena dan obat
antipiretik
R : Pasien terpasang infus dan diberi obat paracetamol
E:
- S:-
- O : Suhu tubuh 37,8℃, pasien teraba hangat
- A : Masalah belum teratasi
- P : Pertahankan intervensi
K:-
 4 21/10/2021 S:-
Ikterik 03.45 WIB O : Sklera tampak kuning/ikterik, wajah; tangan; kaki tampak ikterik
Neonatus A : Masalah belum teratasi
(D.0024) P : Pertahankan intervensi
I:
- Memonitor ikterik pada sklera dan kulit bayi
R : Sklera tampak kuning/ikterik, wajah; tangan; kaki tampak
ikterik Kelompok 2
E:
- S:-
- O : Sklera tampak ikterik, kulit ikterik pada area wajah, tangan,
kaki
- A : Masalah belum teratasi
- P : Hentikan intervensi
R:-
F. Catatan Perkembangan
Hari ke 1 tanggal 19 Oktober 2021
 BAB IV

PEMBAHASAN
Berdasarkan hasil kasus asuhan keperawatan yang dilakukan pada By. U
dengan diagnosa Sepsis di Ruang Neonatal Intensive Care Unit (NICU) RSUD
Indramayu, maka dalam bab ini penulis akan membahas kesenjangan teori dan juga
akan membahas kesulitan yang ditemukan dalam memberikan asuhan terhadap By. E,
dalam penyusunan asuhan keperawatan kami merencanakan keperawatan yang
meliputi pengkajian perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi dengan uraian sebagai
berikut:
A. Diagnosa Keperawatan
Tanda-tanda yang dikenali pada awal proses diagnostik dapat dipahami hanya
jika ada penjelasan yang masuk akal untuk tanda –tanda tersebut dengan konteks
suatu situasi, ini adalah proses berfikir aktif ketika perawat mengeksplorasi
pengetahuan dalam memorinya untuk mendapatkan kemungkinan penjelasan data
(Nanda Nic & Noc, 2007).
Diagnosa Keperawatan merupakan penilaian klinis terhadap pengalaman atau
respon individu, keluarga, atau komunitas pada masalah kesehatan, pada resiko
masalah kesehatan atau pada proses kehidupan. Diagnosa keperawatan merupakan
bagian vital dalam menentukan asuhan keperawatan yang sesuai untuk membantu
klien mencapai kesehatan yang optimal (SDKI, 2016).
B. Analisis Pengkajian (Assessment Analyse)
Sepsis neonatorum merupakan sindrom klinis yang timbul akibat invasi
mikroorganisme ke dalam aliran darah yang terjadi dalam satu bulan pertama
kehidupan. Sepsis neonatorum dibedakan menjadi sepsis neonatorum onset dini
(SNOD) dan sepsis neonatorum onset lanjut (SNOL), (Mansur, dkk 2013).
Hasil pengkajian pada By. E Diperoleh data pasien Bayi lahir tanggal 08
Oktober 2021 pukul 08.00, bayi lahir di rumah (kejebolan), saat lahir bayi tidak
menangis, usia kehamilan 30 minggu dengan berat lahir 1800 gram. Pada tanggal 18
Oktober 2021 dilakukan pengkajian pasien mengalami hipertermia (suhu 38℃), RR
48 x/menit, SPO2 99% dan HR 147x/menit. Pasien memiliki riwayat kejang, saat ini
pasien sering terkejut, pasien tampak lemah, pucat, sianosis pada bibir, sklera ikterik
dan banyak lebam kebiruan pada tangan dan kaki.

C. Analisis Diagnosa Keperawaran (Nursing Diagnose Analyse)

Diagnosis keperawatan merupakan bagian yang mendasar dalam menentukan
asuhan keperawatan yang sesuai untuk membantu klien mencapai kesehatan yang
maksimal. Mengingat pentingnya diagnosis keperawatan, sehingga dibutuhkan
standar diagnosis keperawatan yang bisa digunakan atau diterapkan secara nasional
dengan mengacu pada standar diagnosis yang telah ditetapkan sebelumya dan sudah
diakui secara international (PPNI, 2017)
Diagnosa keperawatan yang muncul berdasarkan teori adalah Bersihan Jalan
Nafas Tidak Efektif, Perfusi Perifer Tidak Efektif, Hipertermia, dan Ikterik Neonatus.
Sementara itu berdasarkan hasil pengkajian yang didapat, penulis menegakkan
4 (Empat) diagnosa keperawatan sebagai berikut :

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d. hipereksresi jalan nafas, spasme
jalan nafas d.d. pasien tampak sesak nafas, RR 48x/menit, SPO 2 99%, HR
147x/menit, terdapat retraksi dinding dada, terdengar suara ronkhi, bibir
sianosis, kulit pucat, pasien gelisah, pola nafas berubah (apnea periodik),
terpasang CPAP PEEP 7 FiO2 50%
Bersihan jalan nafas tidak efektif adalah, ketidakmampuan membersihkan
sekret atau obstruksi jal;an nafasuntuk mempertahankan jalan nafas tetap paten
(SDKI PPNI, 2016). Adapun batasan karakteristik diagnosa bersihan jalan nafas tidak
efektif tanda mayor objektif adalah batuk tidak efektif, tidak mampu batuk, sputum
berlebih, mengi, wheezing, dan/ronkhi kering, mekonium di jalan nafas
(padaneonatus). Sedangkan batasan karakteristik diagnosa bersihan jalan nafas tidak
efektif tanda minor sibjektif dan objektif adalah dispnea, sulit bicara,orthopne,
gelisah, sianosis, bunyi nafasmenururn, frekuensi nafas berubah, pola nafas berubah
(SDKI PPNI, 2016).
Penulis menegakan diagnosa bersihan jalan nafas tidak efektif karena saat
pengkajian penulis mendapatkan hasil pasien tampak sesak nafas, RR 48x/menit,
SPO2 99%, HR 147x/menit, terdapat retraksi dinding dada, terdengar suara ronkhi
bibir sianosis, kulit pucat, pasien gelisah, pola nafas abnormal (apneu periodik)

2. Perfusi perifer tidak efektif b.d. penurunan aliran arteri dan/atau vena
d.d. CRT > 3 detik, akral dingin, warna kulit pucat, bibir sianosis, turgor kulit
menurun (tidak elastis), banyak kebiruan di daerah tangan dan kaki (bekas
infus)
Perfusi perifer tidak efektif adalah, penurunan sirkul;asi darah pada level
kapiler yang dapat menganggu metabolisme tubuh (SDKI PPNI, 2016). Adapun
batasan karakteristik diagnosa perfusi perifer tidak efektif tanda mayor subjektif dan
objektif adalah, pengisisan kapiler <3 detik, nadi perifer turun atau tidak teraba, aktral
teraba dingin, warna kulit pucat, turgor kulit menurun. Sedangkan tanda minor
subjektif dan objektif adalah, parastesia, nyeri ekstremitas (klaudikasi intermiten),
edema penyumbatan luka lambat, indeks ankel brachial < 0,09, bruit femoral (SDKI
PPNI, 2016).
Penulis menegakan diagnosa perfusi perifer tidak efektif karena saat pengkajian
penulis mendapatkan hasil CRT 4 detik, akral teraba dingin, warna kulit pucat, bibir
sianosis, turgor kulit menurun (tidak elastis), Banyak kebiruan di daerah tangan dan
kaki (bekas infus)

3. Hipertermia b.d. proses penyakit d.d. kulit pasien teraba hangat, suhu
tubuh 38,0℃, suhu inkubator 29,5℃, pasien memiliki riwayat kejang (neonatal
seizure)
Hipertermia adalah, suhu tubuh meningkat diatas rentang normal tubuh
(SDKI PPNI, 2016). Adapun batasan karakteristik diagnosa hipertermia tanda mayor
subjektif dan objektif adalah, suhu tubuh diatas normal. Sedangkan tanda minor
subjektif dan objektif adalah, kulit merah, kejang, takikardia, tyakipnea, kulit terasa
hangat (SDKI PPNI, 2016).
Penulis menegakan diagnosa hipertermia karena saat pengkajian penulis
mendapatkan hasil kulit pasien teraba hangat, suhu tubuh 38,0℃, suhu inkubator
29,5℃, pasien memiliki riwayat kejang (neonatal seizure)

4. Ikterik neonatus b.d. pola makan tidak ditetapkan dengan baik,

kesulitan transisi ke kehidupan ekstra uterin d.d. sklera tampak ikterik, kulit
tubuh bagian tangan dan kaki tampak ikterik, nilai hasil lab bilirubin direct 3,
69 (meningkat) dan bilirubin indirect 3.
Ikterik neonatus adalah kulit dan membran mukosa menguning setelah 24
jam kelahiran akibat bilirubin tidak terkonjugasi masuk ke dalam sirkulasi (SDKI
PPNI, 2016). Adapun batasan karakteristik diagnosa ikterik neotaus tanda mayor
objektif adalah, profil dara abnormal, (homolisis bilirubin serum total <2 mg/dL,
bilirubin serum total pada rentang resiko tinggi menurut usia pada mormogram
spesifik waktu), membran mukosa kuning, kulit kuning, sclera kuning (SDKI PPNI,
2016).
Penulis menegakan diagnosa ikterik neonatus karena saat pengkajian penulis
mendapatkan hasil sklera tampak ikterik, kulit tubuh bagian tangan dan kaki tampak
ikterik/kuning, penilaian ikterus neonatorum dengan kramer 2/5, nilai hasil lab
bilirubin direct 3, 69 (meningkat) dan bilirubin indirect 3,66

D. Analisis Tindakan Keperawatan

Kondisi pada diagnosa Bersihan Jalan Nafas Intervensi Keperawatan
direncanakan dengan tujuan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24
jam, bersihan jalan nafas efektif dengan kriteria hasil yaitu, produksi sputum, ronchi,
dyspnea, sianosis, gelisah dan pola nafas. Tindakan keperawatan yang direncanakan
adalah menejemen pola nafas dengan tindakan sebagai berikut, observasi : monitor
pola nafas, meliputi frekuensi nafas, kedalaman nafas, dan usaha nafas. Mandiri :
lakukan penghisapan lender selama tidak lebih dari 15 detik. Edukasi : ajarkan
mengubah posisi secara mandiri. Kolaborasi : kolaborasikan pemberian
bronchodilator jika diperlukan.
Kondisi pada diagnosa Gangguan Perfusi Perifer Intervensi Ieperawatan
direncanakan dengan tujuan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24
jam, perfusi perifer kembali efektif dengan kriteria hasil yaitu, warna kulit pucat,
penghisapan kapiler, akral, turgor kulit, denyut nadi. Tindakan keperawatan yang
direncanakan adalah perawatan sirkulasi dengan tindakan sebagai berikut, Observasi :
periksa sirkulasi (misalnya nadi perifer, CRT, warna kulit, dan suhu). Mandiri :
hindari pemasangan infus atau pengambilan darah di area keterlambatan perfusi.
Edukasi : informasikan tindakan gejala darurat yang harus dilaporkan.
Kondisi pada diagnose Hipertermia Intervensi Ieperawatan direncanakan
dengan tujuan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, hipertermia
teratasi dengan kriteria hasil, suhu tubuh, akrosianosis, kutis memorata, kadar glukosa
darah, kejang, dan kulit merah. Tindakan keperawatan yang direncanakan adalah
perawatan menejemen hipertermia dengan tindakan sebagai berikut, Observasi :
monitor suhu tubuh. Mandiri : atur suhu incubator sesuai kebutuhan. Edukasi :
sediakan lingkungan yang dingin. Kolaborasi : kolaborasikan pemberian cairan
elektrolit intravena dan obat antipiretik.
Kondisi pada diagnosa Ikterik Neonatus Intervensi Ieperawatan direncanakan
dengan tujuan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, ikterik
neonatus teratasi dengan kriteria hasil, berat badan, mukosa kuning, , kulit kuning,
sklera kuning. Tindakan keperawatan yang direncanakan adalah perawatan fototerapi
neonatus dengan tindakan sebagai berikut, Observasi : monitor ikterik dan sklera dan
kulit bayi. Mandiri : Biarkan tubuh bayi terpapar sinar fototerapi secara
berkelanjutan. Edukasi : Anjurkan ibu menyusui sesering mungkin/sesuai kebutuhan.
Kolaborasi : Kolaborasi pemeriksaan darah vena bilirubin direct dan indirect.
 BAB V

PENUTUP

1. Kesimpulan

Bayi dengan masalah sepsis neonatorum banyak ditemukan pada BBLR.

BBLR lebih berisiko untuk mengalami sepsis dibandingkan yang tidak BBLR karena
belum cukupnya imunitas yang dimiliki BBLR. Dari hasil pengkajian diagnosa
keperawatan yang muncul pada pasien sepsis neonatorum adalah bersihan jalan nafas
tidak efektif, perfusi perifer tidak efektif, hipertermia, ikterik neonatus.

2. Saran

Diharapkan untuk mahasiswa keperawatan, perawat dan tim kesehatan lainya

harus memperhatikan tentang tanda bahaya sepsis neonatorum. Petugas pelayanan
kesehatan diharapkan dapat meningkatkan promosi kesehatan terutama kepada ibu
hamil, karena perawatan bayi baru lahir yang sempurna tidak akan memberikan hasil
yang optimal apabila tidak disertai perawatan antenatal yang baik, apabila hal ini
sudah dilaksanakan dengan baik maka diharapkan tidak terjadi persalinan dengan
BBLR. Kebersihan dan kesterilan tempat dan alat-alat kedokteran di lingkungan
perawatan pasien hendaknya terus dijaga, karena infeksi terutama pada bayi baru
lahir banyak bersumber dari infeksi nosokomial