KASUS

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. MB
Usia : 67 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat :Y

B. ANAMNESIS
Keluhan Utama
Sesak nafas
Riwayat Penyakit Sekarang
Seorang pasien laki-laki usia 67 tahun datang ke IGD RS PKU Muhammadiyah Gamping
dengan keluhan sesak nafas berat. Keluhan sudah sejak tiga hari sebelum masuk rumah
sakit, namun saat ini pasien mengeluhkan sesak memberat. Sesak disertai dengan badan
tampak bengkak khususnya pada wajah dan kaki. Pasien tampak gelisah namun
ekstremitas masih terasa hangat.
Tidak ada Riwayat sakit jantung, dislipidemia maupun hipertensi sebelumnya, Riwayat
DM sejak 5 tahun dan dalam terapi pioglitazone dan metformin.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat hipertensi (-)
Riwayat stroke (-)
Riwayat diabetes melitus (+)
Riwayat gangguan ginjal (-)
Riwayat penyakit lainnya (-)
Riwayat Gastritis (+)

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Pejakit Jantung (+): ayah dan adik pasien.
Ayah pasien meninggal di usia 70 tahun karenas serangan jantung.
Adik pasien mengalami serangan jantung pada usia 56 tahun.
Riwayat hipertensi (-)
Riwayat stroke (-)
Riwayat diabetes melitus (-)
Riwayat gangguan ginjal (-)
Riwayat penyakit lainnya (-)

Riwayat Personal Sosial

saat ini pasien membuka toko kelontong di rumahnya dan kegiatan sehari-hari menjaga
toko tersebut. Sebelumnya pasien merupakan seorang sopir dan memiliki kebiasaan
merokok sehari sampai dengan 5 bungkus.
Tidak ada Riwayat minum alkohol, aktivitas fisik tidak ada olahraga rutin sehari-hari dan
pola makan tidak teratur sesuai dengan anjuran.
C. PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Keadaan umum : tampak sakit berat
Kesadaran : compos mentis
Tekanan darah : 145/70 mmHg
Frekuensi nadi : 110 x/menit
Frekuensi napas : 20 x/menit
Suhu : 36,3 oC

Status Lokalis
Kepala: SI (-/-), Ca (-/-)

Mulut:
 Ekstra Oral : Tidak ada kelaianan
 Intra Oral:
gingiva tampak kemerahan, kontur membulat, unstipling dan mudah berdarah
yang terjadi pada semua regio. Gigi 11 (keluhan pasien) mengalami luksasi
derajat 3, resesi gingiva sebesar 6 mm. Beberapa gigi sudah tanggal,
kebersihan mulut dengan kategori buruk dan semua gigi yang tersisa
mengalami kegoyahan. Saliva tampak kental dan halitosis (+) khas bau keton.
Thorax
Paru
Inspeksi : tampak simetris, tidak ada ketertinggalan gerak
Palpasi : stem fremitus menurun, nyeri tekan -
Perkusi : redup pada basal paru
Auskultasi : ronkhi basal basal +/+, wheezing -
Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis tidak teraba
Auskultasi : s1, s2 reguler, BJ -, gallop -
Abdomen:
Inspeksi : tampak
Auskultasi : bising usus +, bruitz aorta abdominalis –
 Perkusi : timpani -, shifting dullnes -, hepatomegaly -
Palpasi : nyeri tekan -, supel,

Ekstremitas:
crt <2s, ekstremitas hangat, piting edema +

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Penunjang Laboratorium

Hasil Nilai Rujukan

Leukosit 5.070 4.000-11.000
Basofil 0 0-1
Eosinofil 2 0-3
Neutrofil 59 50-70
Limfosit% 32 20-40
Monosit% 7 2-8
Eritrosit 4,54 4.5-5.8
Hemoglobin 13,2 12-18
Hematokrit 38 37-54
MCV 84 82-98
MCH 29 27-34
MCHC 35 32-36
Trombosit 229.000 150.000-400.000
Ureum 37 15-45
Kreatinin 0,9 0-1.3
GDP 124 mg/dL
GDS 185 mg/dL
G2JPP 200 mg/dL
Pemeriksaan Penunjang EKG
Sinus Takikardi, HR 102 bpm
Frontal Axis: normal
Horizontal Axis: Clock wise
Rotation

PR Interval: 0.12

QRS Complex: 0.08

QT Interval: 0.32

LV Strain v5-v6

Slow progression of R pada V1-v4

Kesimpulan: Sinus takikardia, HR 102bpm, slow progression of R pada V1-V4 dan LVH
Pemeriksaan Chest X-Ray

Posisi AnteroPosterior, asymmetry

Soft tissue: normal
Tulang: normal
Trakea: berada di tengah
Jantung:
 posisi: normal
ukuran: CTR 80%
apeks sulit dievaluasi
Aorta: normal
Diafragma: sulit dievaluasi
Sinus Costhoprenicus:
Dekstra: tumpul
Sinistra: sulit dievaluasi
Paru: Cepalisasi +
Kesimpulan: Kardiomegali, efusi pleura dekstra, sinistra dan edema pulmo

Pemeriksaan Penunjang: Pemeriksaan radiografis (OPG) menunjukkan resorbsi tulang

alveolar secara horisontal pada kedua rahang.

E. DIAGNOSIS
Diagnosis Banding:
- Acute Decompensated Heart Failure
- Acute Coronary Syndrome
- Emboli Paru

Diagnosis Kerja

- Dyspneu ec susp Acute Decompensated Heart Failure

F. PENATALAKSANAAN
Terapi awal IGD
- Pasang Oksigen dengan Nasal Canul 2 Lpm
- Akses Intravena
- Pasang DC
- Posisikan semi fowler
- Drip Furosemide 10mg/jam IV
- NTG 5-200mcg/menit
- Balance cairan
- EKG serial
 Terapi Bangsal

- Inf. Asering lini

- Injeksi Furosemide 3x2 ampul
- Injeksi Metocloparamid 3x1 amp
- Injeksi Novorapid 3x8 unit
- Injeksi pantoprazole 2x1 amp
- Captopril 50mg 3x1
- Spironolakton 12.5mg