PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA

KECAMATAN UJUNG BATU

DESA GUNUNG MANAON UB
Kode Pos 22753

SURAT KETERANGAN
NOMOR:

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama : SANDRIK SITOMPUL

Tempat, tanggal lahir : Asahan, 21 Mei 1973
Status : Kawin
Nik : 1220082105730001
Dalam hal ini adalah sebagai Kepala Keluarga ( Ayah Kandung )

II. Nama : MAWAN NABABAN

Tempat, tanggal lahir : Siborong-borong, 21 Januari 1973
Status : Kawin
Nik : 1220086101730003
Dalam hal ini adalah sebagai Istri ( Ibu Kandung )

Adalah benar penduduk Desa Gunung Manaon UB Kecamatan Ujung Batu Kab. Padang Lawas
Utara dan sekaligus orangtua kandung dari :

Nama : NIKY PRATIWI SITOMPUL

Tempat, tanggal lahir : Perumahan Baru PKS, 01 November 1998
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen Protestan
Status Perkawinan : Belum Kawin
Alamat : Perumahan Baru PKS PT. BAS
NIK : 1220084111990003

Serta kami kedua orangtua nama tersebut SETUJU atas perkawinan yang akan dilangsungkan pada
tanggal 21 Mei 2019 di Dusun Rambe Mbelang Desa Lau Pakam , Kecamatan Mardingding
Kabupaten Karo dengan acara agama dan adat.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Gunung Manaon UB, 09 Mei 2019

Ayah Kandung Ibu Kandung

SANDRIK SITOMPUL MAWAN NABABAN

Diketahui :
Kepala Desa Gunung Manaon UB

INDAR BANGSAWAN