YAYASAN ROUDLOTU BAITIL IZZAH

MADRASAH TSANAWIYAH (MTs) YAROBI

KECAMATAN GROBOGAN KABUPATEN GROBOGAN
Alamat Jl.P.Puger Gg.Kauman No.10 Km. 06 Grobogan 58152 ' ( 0292 ) 422631

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU

TAHUN PELAJARAN 2021/2022

Data Identitas Peserta Didik

1 Nomor Pendaftaran* ...............................................................................................................................................................
2 Nama Peserta Didik ...............................................................................................................................................................
3 NISN
(Nomor Induk Siswa Nasional) ...............................................................................................................................................................
4 Tempat, Tanggal Lahir ...............................................................................................................................................................
5 Jenis Kelamin ...............................................................................................................................................................
6 Agama ...............................................................................................................................................................
7 Status dalam keluarga ...............................................................................................................................................................
8 Anak ke ........................... dari ............................. bersaudara
9 Alamat Tempat tinggal Jalan ...................................................................................................................................................
Dusun ................................................................... RT ...................... RW ......................................
Desa ...................................................................... Kecamatan ....................................................
Kabupaten ......................................... Kode Pos .........................................................................
1 Asal Sekolah ...............................................................................................................................................................
0
1 Penyakit yang pernah diderita ...............................................................................................................................................................
1
1 Hobi ...............................................................................................................................................................
2
1 Prestasi yang pernah diraih 1. ........................................................................................................................................................
3 2. ........................................................................................................................................................
3. ........................................................................................................................................................
Data Orang Tua/ Wali Peserta Didik
1 Nama Ayah ...............................................................................................................................................................
4
1 Nama Ibu ...............................................................................................................................................................
5
1 Pendidikan Terakhir Ayah ...............................................................................................................................................................
6
1 Pendidikan Terakhir Ibu ...............................................................................................................................................................
7
1 Pekerjaan Ayah ...............................................................................................................................................................
8
1 Pekerjaan Ibu ...............................................................................................................................................................
9
2 Alamat Orang Tua Jalan ...................................................................................................................................................
0 Dusun ................................................................... RT ...................... RW ......................................
Desa ...................................................................... Kecamatan ....................................................
Kabupaten ............................................. Kode Pos ......................................................................
2 Nomor Telepon / HP Ayah ...............................................................................................................................................................
1
2 Nomor Telepon / HP Ibu ...............................................................................................................................................................
2
2 Nama Wali (jika ada) ...............................................................................................................................................................
3
2 Pekerjaan Wali (jika ada)
4
2 Alamat Wali (jika ada) Jalan ...................................................................................................................................................
5 Dusun ................................................................... RT ...................... RW ......................................
Desa ...................................................................... Kecamatan ....................................................
Kabupaten .......................................................... Kode Pos ........................................................

Grobogan, .........................................2021
Penerima Wali murid Peserta Didik Baru

............................................. ............................................. .............................................

PERSYARATAN DAFTAR ULANG :

1 Foto copy Ijasah ............* Pas Foto Pas Foto Pas Foto
3x4 3x4 3x4

Pas Foto Pas Foto Pas Foto

3x4 3x4 3x4
 2 Foto copy SKHUN ............*
3 Foto copy NISN ............*
4 Foto copy KK / Kartu Keluarga ............*
5 Foto copy KTP kedua Orang Tua ............*
6 Foto copy Akte Kelahiran ............*
7 Foto copy KPS / KKS (jika ada) ............*
8 Foto copy Kartu PKH (jika ada) ............*
9 Foto copy KIP (jika ada) ............*
1 Foto copy KIS (jika ada) ............*
0
1 Foto 3x4 sebanyak 6 lembar ............*
1

*diisi oleh panitia PPDB MTs. Yarobi

 Persyaratan Daftar Ulang Persyaratan Daftar Ulang Persyaratan Daftar Ulang
Mengumpulkan : Mengumpulkan : Mengumpulkan :
1. Foto copy Ijasah 1. Foto copy Ijasah 1. Foto copy Ijasah
2. Foto copy SKHUN 2. Foto copy SKHUN 2. Foto copy SKHUN
3. Foto copy NISN 3. Foto copy NISN 3. Foto copy NISN
4. Foto copy KK 4. Foto copy KK 4. Foto copy KK
5. Foto copy KTP kedua Orang 5. Foto copy KTP kedua Orang Tua 5. Foto copy KTP kedua Orang Tua
Tua 6. Foto copy Akte Kelahiran 6. Foto copy Akte Kelahiran
6. Foto copy Akte Kelahiran 7. Foto copy KPS (jika ada) 7. Foto copy KPS (jika ada)
7. Foto copy KPS / KKS (jika ada) 8. Foto copy Kartu PKH (jika ada) 8. Foto copy Kartu PKH (jika ada)
8. Foto copy Kartu PKH (jika ada) 9. Foto copy KIP (jika ada) 9. Foto copy KIP (jika ada)
9. Foto copy KIP (jika ada) 10. Foto 3x4 sebanyak 6 lembar 10. Foto 3x4 sebanyak 6 lembar
10. Foto copy KIS (jika ada)
11. Foto 3x4 sebanyak 6 lembar
Waktu Daftar Ulang Waktu Daftar Ulang Waktu Daftar Ulang
Tanggal : Tanggal : Tanggal :
Jam : Jam : Jam :
07.30 – 13.00 WIB (Selain Jum’at) 07.30 – 13.00 WIB (Selain Jum’at) 07.30 – 13.00 WIB (Selain Jum’at)
07.30 – 11.00 WIB (Jum’at) 07.30 – 11.00 WIB (Jum’at) 07.30 – 11.00 WIB (Jum’at)
Tempat : MTs. Yarobi Tempat : MTs. Yarobi Tempat : MTs. Yarobi

Persyaratan Daftar Ulang Persyaratan Daftar Ulang Persyaratan Daftar Ulang

Mengumpulkan : Mengumpulkan : Mengumpulkan :
1. Foto copy Ijasah 1. Foto copy Ijasah 1. Foto copy Ijasah
2. Foto copy SKHUN 2. Foto copy SKHUN 2. Foto copy SKHUN
3. Foto copy NISN 3. Foto copy NISN 3. Foto copy NISN
4. Foto copy KK 4. Foto copy KK 4. Foto copy KK
5. Foto copy KTP kedua Orang 5. Foto copy KTP kedua Orang Tua 5. Foto copy KTP kedua Orang Tua
Tua 6. Foto copy Akte Kelahiran 6. Foto copy Akte Kelahiran
6. Foto copy Akte Kelahiran 7. Foto copy KPS (jika ada) 7. Foto copy KPS (jika ada)
7. Foto copy KPS (jika ada) 8. Foto copy Kartu PKH (jika ada) 8. Foto copy Kartu PKH (jika ada)
8. Foto copy Kartu PKH (jika ada) 9. Foto copy KIP (jika ada) 9. Foto copy KIP (jika ada)
9. Foto copy KIP (jika ada) 10. Foto 3x4 sebanyak 6 lembar 10. Foto 3x4 sebanyak 6 lembar
10. Foto 3x4 sebanyak 6 lembar
Waktu Daftar Ulang Waktu Daftar Ulang Waktu Daftar Ulang
Tanggal : Tanggal : Tanggal :
Jam : Jam : Jam :
07.30 – 13.00 WIB (Selain Jum’at) 07.30 – 13.00 WIB (Selain Jum’at) 07.30 – 13.00 WIB (Selain Jum’at)
07.30 – 11.00 WIB (Jum’at) 07.30 – 11.00 WIB (Jum’at) 07.30 – 11.00 WIB (Jum’at)
Tempat : MTs. Yarobi Tempat : MTs. Yarobi Tempat : MTs. Yarobi

Persyaratan Daftar Ulang Persyaratan Daftar Ulang Persyaratan Daftar Ulang

Mengumpulkan : Mengumpulkan : Mengumpulkan :
1. Foto copy Ijasah 1. Foto copy Ijasah 1. Foto copy Ijasah
2. Foto copy SKHUN 2. Foto copy SKHUN 2. Foto copy SKHUN
3. Foto copy NISN 3. Foto copy NISN 3. Foto copy NISN
4. Foto copy KK 4. Foto copy KK 4. Foto copy KK
5. Foto copy KTP kedua Orang 5. Foto copy KTP kedua Orang Tua 5. Foto copy KTP kedua Orang Tua
Tua 6. Foto copy Akte Kelahiran 6. Foto copy Akte Kelahiran
6. Foto copy Akte Kelahiran 7. Foto copy KPS (jika ada) 7. Foto copy KPS (jika ada)
7. Foto copy KPS (jika ada) 8. Foto copy Kartu PKH (jika ada) 8. Foto copy Kartu PKH (jika ada)
8. Foto copy Kartu PKH (jika ada) 9. Foto copy KIP (jika ada) 9. Foto copy KIP (jika ada)
9. Foto copy KIP (jika ada) 10. Foto 3x4 sebanyak 6 lembar 10. Foto 3x4 sebanyak 6 lembar
10. Foto 3x4 sebanyak 6 lembar
Waktu Daftar Ulang Waktu Daftar Ulang Waktu Daftar Ulang
Tanggal : Tanggal : Tanggal :
Jam : Jam : Jam :
07.30 – 13.00 WIB (Selain Jum’at) 07.30 – 13.00 WIB (Selain Jum’at) 07.30 – 13.00 WIB (Selain Jum’at)
07.30 – 11.00 WIB (Jum’at) 07.30 – 11.00 WIB (Jum’at) 07.30 – 11.00 WIB (Jum’at)
Tempat : MTs. Yarobi Tempat : MTs. Yarobi Tempat : MTs. Yarobi

Persyaratan Daftar Ulang Persyaratan Daftar Ulang Persyaratan Daftar Ulang

Mengumpulkan : Mengumpulkan : Mengumpulkan :
1. Foto copy Ijasah 1. Foto copy Ijasah 1. Foto copy Ijasah
2. Foto copy SKHUN 2. Foto copy SKHUN 2. Foto copy SKHUN
3. Foto copy NISN 3. Foto copy NISN 3. Foto copy NISN
4. Foto copy KK 4. Foto copy KK 4. Foto copy KK
5. Foto copy KTP kedua Orang 5. Foto copy KTP kedua Orang Tua 5. Foto copy KTP kedua Orang Tua
Tua 6. Foto copy Akte Kelahiran 6. Foto copy Akte Kelahiran
6. Foto copy Akte Kelahiran 7. Foto copy KPS (jika ada) 7. Foto copy KPS (jika ada)
7. Foto copy KPS (jika ada) 8. Foto copy Kartu PKH (jika ada) 8. Foto copy Kartu PKH (jika ada)
8. Foto copy Kartu PKH (jika ada) 9. Foto copy KIP (jika ada) 9. Foto copy KIP (jika ada)
9. Foto copy KIP (jika ada) 10. Foto 3x4 sebanyak 6 lembar 10. Foto 3x4 sebanyak 6 lembar
10. Foto 3x4 sebanyak 6 lembar
Waktu Daftar Ulang Waktu Daftar Ulang Waktu Daftar Ulang
Tanggal : Tanggal : Tanggal :
Jam : Jam : Jam :
07.30 – 13.00 WIB (Selain Jum’at) 07.30 – 13.00 WIB (Selain Jum’at) 07.30 – 13.00 WIB (Selain Jum’at)
07.30 – 11.00 WIB (Jum’at) 07.30 – 11.00 WIB (Jum’at) 07.30 – 11.00 WIB (Jum’at)
Tempat : MTs. Yarobi Tempat : MTs. Yarobi Tempat : MTs. Yarobi