FORMULIR PUSPRESNAS

FOTO PESERTA :

CABANG LOMBA :Astronomi

NAMA LENGKAP : M. SHOBIRIN

NISN : 0041502818

NIK : 3514110212040002

TEMPAT LAHIR : Pasuruan

TANGGAL LAHIR : 02-Desember-2004

AGAMA : Islam

JENIS KELAMIN : Laki-laki

KELAS DAN JURUSAN : X-Mipa 2

NOMOR TELEPON :085732891694

EMAIL : mshobirin357@gmail.com

ALAMAT TEMPAT TINGGAL : Jadirejo, banjarkejen, pandaan

PROVINSI : Jawa timur

KAB/KOTA : Pasuruan

KECAMATAN : Pandaan

KELURAHAN : Banjarkejen

DATA PRESTASI :
NAMA AYAH : M. SU’AM

PEKERJAAN : Karyawan swasta

PENDIDIKAN TERAKHIR : Mts

NOMOR TELEPON : 0856-0772-7378

ALAMAT TINGGAL (SESUAI KTP) : Dusun jadirejo, RT 01, RW 07, Desa banjarkejen, Kec pandaan

NAMA IBU : TITIK KHODIJAH

PEKERJAAN : Ibu rumah tangga

PENDIDIKAN TERAKHIR : Mts

NOMOR TELEPON :-

ALAMAT TINGGAL (SESUAI KTP) : Dusun jadirejo, RT 01, RW 07, Desa banjarkejen, Kec pandaan

KARTU INDONESIA PINTAR : TIDAK / PUNYA (NOMOR : - )

NAMA PEMBINA :Akhmad Suzariyat Basori

CABANG LOMBA : Astronomi

NIK : 3514112202800002

NIP :-

INSTITUSI : SMA MAARIF NU PANDAAN

EMAIL PRIBADI : abasori220280@gmail.com

NOMOR TELEPON : 081252153521

DATA PENDUKUNG PESERTA

TINGGI BADAN : 165

BERAT BADAN : 54 kg

APAKAH PESERTA BUTA WARNA : Normal

HARAP DI ISI DENGAN VALID