YAYASAN AL-UMAMUL ISLAMIYAH

BAITUT TAHMILUL QURAN AL-HIKMAH

Sekretariat : Jl. MT Haryono No.133 RT 11, Gg. Binjai, Kel. Damai Baru, Kec. Balikpapan
Selatan
Telp. 081312129519

DATA PRIBADI

Samier Fareez Listiawan

Nama Lengkap :
Ayies
...................................................................................................................
Nama Panggilan :
9
...................................................................................................................
Umur : ...........................................................................................................
Laki-Laki
........
Jenis Kelamin :
Balikpapan 6/2/2012
...................................................................................................................
Tempat & Tanggal Lahir :
Perum mutiara asri blok E no 11
..................................., ..............................................................................
Alamat Lengkap Tempat Tinggal :
Lamaru
...................................................................................................................

Balikpapan Timur
Kelurahan: .............................................................................................

Balikpapan
Kecamatan: ..........................................................................................
Kabupaten/
2
Kota: ...............................................................................
Anak ke- : .................................... dari .............................................
Andri Icha
bersaudara.
Nama Orang Tua/Wali : Ayah ................................................. Ibu
Swasta Swasta
..............................................
Pekerjaan : Ayah ................................................. Ibu
85246177779 81251181616
..............................................
No. Handphone/ Telpon : Ayah ................................................. Ibu
..............................................

HASIL TASHIH*

UMMI Jilid ke : UMMI PRA UMMI Jilid III

UMMI jilid VI

*diisi oleh coordinator / penTashih

 UMMI Jilid I UMMI Jilid IV Ghorib
UMMI Jilid II UMMI Jilid V Quran
Keterangan Bacaan :
...................................................................................................................

Dengan ini saya menyatakan mendaftarkan anak saya (Bapak/Ibu/Wali) menjadi CALON Santri Baitut
Tahmilul Qur’an Al-Hikmah (BTQ Al-Hikmah) dan siap mengikuti administrasi maupun arahan dari Para
Guru BTQ Anak.

Sabtu Tanggal 9 JANUARI 2022 | Jam 16:00 - 18:00

Orang Tua / Wali Santri / Murid

(..........................................................)

Administrasi : Persyaratan :
KTP & KK Administrasi
PAS FOTO Tes Bacaan
BIAYA Interview
PENDAFTARAN

*diisi oleh coordinator / penTashih