SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI SISWA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :………………………………………………………………………………………………..
Pekerjaan :………………………………………………………………………………………………..
Alamat :………………………………………………………………………………………………..
Hubungan Keluarga dengan siswa :………………………………………………………………………………………………..
Nomor HP :………………………………………………………………………………………………..

Bahwa selaku orang tua/wali siswa

Nama :………………………………………………………………………………………………..
Nis :………………………………………………………………………………………………..
Kelas :………………………………………………………………………………………………..
Kompetensi Keahlian :………………………………………………………………………………………………..
Nomor HP :………………………………………………………………………………………………..

Menyatakan dengan siswa :

1. Mengizinkan anak yang tersebut di atas untuk mengikuti proses Pembelajaran Tatap Muka
Terbatas (PTMT) di masa pandemi, dan mengikuti pembelajaran sesuai jadwal yang telah
ditetapkan sekolah, serta melampirkan sertfikat vaksin
2. Bersedia membimbing dan mengawasi anak tersebut dalam mentaati dan mematuhi protocol
kesehatan dalam pembelajaran Tatap Muka Terbatas dimasa pandemic
3. Bersedia memenuhi dan mengikuti peraturan standar protocol kesehatan yang telah ditetapkan
sekolah
4. Bersedia memenuhi dan mengikuti seluruh tata tertib atau peraturan sekolah sesuai ketentuan
yang terdapat dalam Buku Kuning SMK Negeri 4 Makassar
5. Tidak berkeberatan menerima sanksi jika melanggar protocol Covid dan tata tertib sekolah

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dengan rasa tanggung jawab yang
penuh

Makassar, Oktober 2021

Orang Tua/Wali siswa

MATEREI
10.000

(………………………………………..)