PETUNJUK PENGISIAN
1. Berilah tanda (√) di bawah kolom checklist sesuai bukti fisik yang teridentifikasi
2. Isi data di bawah kolom bukti yang teridentifikasi yang diberi tanda titik-titik (…..) sesuai
kondisi nyata di sekolah
1
No Indikator Kinerja Bukti yang teridentifikasi √
dan komunikatif, melalui pendekatan 4. Presentasi hasil penugasan,
ilmiah sebagai pengembangan dari 5. Keterlibatan dalam kepanitiaan,
yang dipelajari pada satuan 6. Keterlibatan dalam berbagai lomba karya
pendidikan dan sumber lain secara ilmiah
mandiri, yang diperoleh dari
pengalaman pembelajaran dan
kegiatan, meliputi: (1) penugasan
individu, (2) penugasan kelompok,
(3) pelaporan tugas/kegiatan, (4)
presentasi hasil penugasan, (5)
keterlibatan dalam kepanitiaan, (6)
keterlibatan dalam berbagai lomba
karya ilmiah.
6 3.8. Melaksanakan program kunjungan 1. Program Kunjungan Industri bagi pesertra didik
industri bagi peserta didik.
2. Program Pemagangan pendidik
Melaksanakan pemagangan bagi 3. Surat permohonan kunjungan industri
pendidik 4. Surat permohonan pemagangan
5. Daftar DU/DI yang dikunjungi
6. Daftar DU/DI tempat magang
7. Surat kesediaan dari DU/DI
7 4.7. Kepala sekolah memenuhi 1. Memiliki kualifikasi akademik paling rendah
persyaratan untuk menduduk jabatan sarjana S1 kependidikan atau non-kependidikan
sebagai kepala sekolah perguruan tinggi yang terakreditasi minimal B
2. Berusia setinggi-tingginya 56 (lima puluh
enam) tahun pada waktu pengangkatan
pertama sebagai kepala sekolah
3. Sehat jasmani dan rohani berdasarkan surat
keterangan dari dokter pemerintah.
4. Tidak pernah dikenakan hukuman disiplin
sedang dan/atau berat sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
5. Memiliki sertifikat pendidik
6. memiliki sertifikat kepala sekolah
7. Pengalaman mengajar sekurang-kurangnya 5
(lima) tahun menurut jenis dan jenjang sekolah
masing-masing.
8. Memiliki golongan ruang serendah-rendahnya
III/c bagi PNS. atau bagi Kepala Sekolah
swasta memiliki SIM
9. Memperoleh nilai baik untuk penilaian kinerja
sebagai guru dalam 2 (dua) tahun terakhir.
8 6.11. Kepala sekolah/madrasah 1. Dokumen Tertulis Program Kemitraan
melibatkan peran serta masyarakat 2. MoU Dengan Masyarakat Atau Lembaga Lain
dan membangun kemitraan dengan 3. Pelaksanaan Program Kegiatan
lembaga lain yang relevan dalam 4. Laporan Kegiatan Kerjasama Kemitraan
melakukan berbagai kegiatan
pengelolaan pendidikan, antara lain
lembaga: (1) pendidikan, (2)
kesehatan, (3) kepolisian, (4)
keagamaan dan kemasyarakatan,
(5) dunia usaha, (6) pengembangan
minat dan bakat.
9 6.12. Kepala sekolah memiliki Sistem 1. Pengelola SIM
Informasi Manajemen (SIM) yang 2. Fasilitas SIM
meliputi: (1) pengelolaan SIM, (2) 3. Surat tugas pengelola SIM
penyediaan fasilitas SIM, (3) 4. Pelaporan data dan informasi
penugasan pengelola SIM, (4)
pelaporan data dan informasi.
10 6.19. Melaksanakan kegiatan optimalisasi 1. Surat permohonan kerjasama DU/DI
kemitraan dengan DU/DI 2. Surat undangan kegiatan
2
No Indikator Kinerja Bukti yang teridentifikasi √
3. MoU dengan Du/DI
4. Daftar DU/DI target sasaran kerjasama
11 6.20. Mrnjalankan layanan UP/BC/TeFa 1. Struktur organisasi layanan
2. Mekanisme layanan
3. Program layanan
4. Daftar barang dan jasa yang dilayani
5. Data transaksi layanan
12 7.4. Membelanjakan biaya untuk 1. Biaya keseluruhan untuk pengembangan
pengembangan pendidik dan tenaga pendidik dan tenaga kependidikan yang
kependidikan berdasarkan RKAS tercantum dalam RKAS Rp……………..
selama 3 tahun terakhir. 2. Membelanjakan biaya untuk pengembangan
pendidik dan tenaga kependidikan tahun ini Rp.
Sumber data : ……………
RKAS, BKU, Formulir BOS-K7, BOS- 3. Biaya untuk pengembangan pendidik dan
K7a tenaga kependidikan berdasarkan RKAS 2
tahun lalu Rp…………
4. Membelanjakan biaya untuk pengembangan
pendidik dan tenaga kependidikan 2 tahun lalu
Rp. ………………..
5. Biaya untuk pengembangan pendidik dan
tenaga kependidikan berdasarkan RKAS 3
tahun lalu Rp………….
6. Membelanjakan biaya untuk pengembangan
pendidik dan tenaga kependidikan 3 tahun lalu
Rp. ………………..
Tasikmalaya, ……………………….
Penilai,
………………………………………..
NIP.