No:

PERMOHONAN KASUS

Surakarta, 30 Maret 2021ovember 2019

Kepada Yth.
Bidang Pendidikan PPDS I Ilmu Penyakit Dalam
FK UNS/RSUD Dr. Moewardi

Dengan hormat,
Kami yang bertanda tangan di bawah ini, memohon persetujuan untuk diangkat menjadi
kasus sebagai salah satu syarat ilmiah PPDS I Ilmu Penyakit Dalam FK UNS/RSUD Dr.
Moewardi. Adapun rincian kasus tersebut sebagai berikut:

Nama pasien : Heni Sariningsih

Umur : 35 tahun
Bangsal : Ponek
Alamat : Jatisrono
Kasus ini dengan:
Wanita usia 35 tahun P3A0 IUFD dengan Acute Liver Failure dan Sugesstive DIC pada
HELLP Syndrome
Kasus paling lambat dipresentasikan dalam waktu 3 bulan, yaitu tanggal 30 Juni 2021
Demikian surat permohonan ini saya susun. Atas perhatiannya, terimakasih.

Yang mengajukan, Kepala Sub Divisi Utama,

(dr. Aritantri Darmayani, SpPD-KGEH ) (dr. Triyanta Yuli Pramana, SpPD-KGEH

)
No:
LEMBAR PENGESAHAN KASUS

Surakarta, 30 Maret 2021vember 2019

Dengan ini menyatakan,

Kasus dengan perincian sebagai berikut:
Nama pasien : Heni Sariningsih
Umur : 35 tahun
Bangsal : Ponek
Alamat : Jatisrono
Kasus dengan rincian:
Wanita usia 35 tahun P3A0 IUFD dengan Acute Liver Failure dan Sugesstive DIC pada
HELLP Syndrome
Dikasuskan karena: Penegakan diagnosis, pencarian etiologi dan tatalaksana

Dikerjakan per tanggal 30 Maret 2021 oleh:

Nama residen : Bryan Arief Aji Rudita
NIM : S961902003
dengan dokter pembimbing utama dari Sub Divisi Ggastro dengan staff pembimbing: dr.
Triyanta Yuli Pramana, SpPD KGEH FINASIM, Telah disahkan untuk diangkat menjadi
kasus dan paling lambat dipresentasikan dalam waktu 3 bulan, yaitu tanggal 30 Juni 2021
Terimakasih.

Mengetahui,
Bagian Pendidikan

(dr. Triyanta Yuli Pramana, SpPD KGEH FINASIM)